广泛性子宫切除术

广泛性子宫切除术（radical hysterectomy）

图1　广泛子宫切除范围

图2　打开前上方盆腹膜

图3　切断圆韧带

图4　剪开阔韧带前叶

图5　打开后下方盆腹膜

图6　高位结扎、切断骨盆漏斗韧带

图7　打开直肠窝腹膜

图8　分离直肠阴道隔

图9　暴露宫骶韧带

图10　切断宫骶韧带

图11　剪开膀胱反折腹膜

图12　分离膀胱阴道隔

图13　剪开输尿管隧道

图14　游离输尿管

图15　切断主韧带

图16　切断阴道旁组织

图17　闭合式切断阴道

图18　缝合阴道残端

[适应证]

1.子宫颈癌ia期以上。

2.子宫内膜癌。

3.恶性滋养细胞肿瘤，化疗效果不好，子宫病灶持续存在。

4.子宫肉瘤。

[麻醉方法]

1.持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。

2.气管内插管全身麻醉。

[术前准备]

同宫颈残端切除术。

[手术时机]

对术前行放疗者，手术应选择在放疗结束后2周左右进行。

[手术范围]（图1）

1.高位结扎骨盆漏斗韧带。

2.沿盆侧壁切除阔韧带及圆韧带。

3.切除宫骶韧带和主韧带在2cm以上。

4.切除阴道长度至少2cm或在癌瘤下缘下2cm以上。

[手术步骤和技术要点]

1.切口　下腹正中直切口。

2.探查　对子宫内膜癌，开腹后先取腹水或腹腔冲洗液，送细胞学检查。然后自上而下探查腹腔和盆腔情况。

3.处理骨盆漏斗韧带　于骨盆入口处骨盆漏斗韧带表面，打开盆腹膜，向前沿腰大肌剪开（图2），达圆韧带外1/4外，切断缝扎圆韧带（图3）。再沿阔韧带前叶继续向中线剪开，达膀胱侧窝止（图4）。另于骨盆入口处距输尿管外1cm沿输尿管走向，向内下方剪开盆腹膜至骶韧带外侧（图5）。锐性分离输尿管外侧直肠侧窝，至输尿管与子宫动脉交叉处即隧道入口。注意在分离输尿管时，使其内侧面紧贴盆腹膜不予分离，以保证输尿管血供。游离骨盆漏斗韧带，高位双重结扎或缝扎，切断后将其游离至卵巢根部（图6）。

4.处理宫骶韧带　将子宫提向耻骨联合，并把直肠向上、向后推压，暴露并打开子宫直肠窝腹膜（图7）。分离直肠阴道隔至相当于宫颈外口下4～5cm水平（图8）。在输尿管进入隧道前，将其游离5～6cm，并拉向外侧，暴露宫骶韧带（图9），视病期切除适当长度的宫骶韧带，一般不少于2cm（图10）。

5.切开输尿管隧道　打开膀胱腹膜反折（图11），锐性分离膀胱阴道隔至相当于宫颈外口下4～5cm水平（图12），将膀胱拉向耻骨联合，暴露并切断宫颈膀胱侧韧带。将子宫拉向头侧，用压肠板将膀胱轻轻压向耻骨联合，暴露输尿管隧道入口，用血管钳从隧道口向内、前方穿出。钳夹、切断膀胱宫颈韧带前叶（图13）。此时，输尿管内侧已暴露部分，依法分次剪开膀胱宫颈韧带前叶，直达输尿管进入膀胱处。锐性分离膀胱宫颈韧带后叶，使输尿管隧道段完全游离（图14）。

6.切除主韧带　将输尿管向盆侧壁拨开，分次切除、缝扎主韧带（图15），至阴道穹窿水平。切除主韧带长度视病期或浸润程度而定，通常应在2.5cm以上。

7.切除阴道旁组织及阴道　沿阴道壁两侧切除阴道旁组织（图16）。游离阴道直至宫颈外口下4～5cm，闭合式切断阴道（图17）。

8.缝合阴道残端　用可吸收线连续锁扣缝合阴道残端。中央留孔置1～2条引流胶管，从阴道口引出（图18）。

9.关腹　冲洗术野，做好预防肠粘连的措施，逐层关腹。

[本术式的特点]

1.先切断宫骶韧带，后处理输尿管隧道段。此法优点，一是可上提子宫，有利于暴露盆底术野，特别是对宫颈、子宫下段的肿瘤，盆腔有肿瘤浸润或炎症粘连时，尤有帮助；二是切开输尿管隧道时，如损伤子宫旁或阴道旁静脉丛出血，由于宫颈旁仅剩下主韧带，在拨开输尿管后较易暴露出血点和准备地止血。

2.子宫动脉的处理。传统的方法是先游离髂内动脉，在子宫动脉起始部予以结扎切断。当游离至子宫动脉向宫旁跨越输尿管内侧时，需切断阴道血管和从子宫动脉分出的输尿管营养支，手术费时，且极易损伤血管，引起出血或误伤输尿管。而本方法是在隧道入口处，即子宫动脉与输尿管交叉处，切断子宫动脉与切开输尿管隧道同步，费时少、损伤小。

[术后处理]

1.按腹部手术后常规处理。

2.促进膀胱功能的恢复。本手术常较多地损伤了来自骶丛的副交感神经纤维，术后膀胱排尿功能受到影响。术后停留尿管时间应延长至5～7天。尿管停留期的后3天，应定期开放导尿管，以训练膀胱收缩功能。

[常见并发症及处理]

1.输尿管损伤　通常在三个部位易损伤输尿管　①高位结扎骨盆漏斗韧带时，易将输尿管误为卵巢血管，一并结扎切断。输尿管横跨髂总动脉后行走于卵巢血管的内侧，避免误伤输尿管的方法是在结扎该韧带时一定要打开盆腹膜，游离并认明输尿管后，处理卵巢血管。②处理宫骶韧带时，有可能损伤行走于其外侧的输尿管。预防的方法在于处理该韧带时，应充分游离子宫直肠窝及直肠侧窝，并把子宫、直肠、输尿管末段分别拉向前方、后方和外侧，充分暴露该韧带的全段，在直视下处理。③分离输尿管隧道段，是输尿管损伤最常见的部位。分离时应注意解剖层次清楚，将子宫、膀胱、输尿管分别向对侧、前方和外侧牵拉，使隧道入口清楚暴露，在输尿管内前方沿其行径分离隧道，可安全打开隧道。

输尿管损伤可分为完全横断、破孔、瘘管形成。

输尿管横断或破孔超过管腔1/3者，应行输尿管端端吻合术。吻合前应剪除输尿管断端受损的组织，并将断端剪成斜面，以扩大吻合口面积，防止吻合口狭窄，同时应在断端上下方游离足够的长度（约2～4cm），以减少吻合口的张力。并在输尿管腔内放置导管支架，上述肾盂，下端进入膀胱，用3-0或4-0肠线，间断缝合约6针。必要时再用3-0肠线，加固缝合输尿管鞘膜6～8针，缝合时对合方向必须准确，切忌管腔扭转。术毕于吻合口周围放置胶管或香烟引流，自阴道或腹壁引出。引流条可于术后1周左右或引流液少时拔除，输尿管导管支架可于术后2周拔除。

对于输尿管破口小于管径1/3者，可行缝合修补术。用3-0肠线纵行缝合输尿管肌层和筋膜数针即可，为防止术后输尿管狭窄或瘘，也应放置输尿管导管及引流条。

近膀胱段输尿管损伤时，可行输尿管膀胱吻合术或输尿管膀胱瓣植入术。

输尿管瘘多在术后3～14天出现，可先行抗炎、加强营养等处理。小的瘘孔经上述处理后有望自愈。如仍不能愈合，在肿瘤已完全控制的前提下，3个月以后可行输尿管吻合术。

2.膀胱尿潴留　尿潴留是指术后10天不能自己排尿，或能自己排尿但残余尿＞100ml者。此为广泛全宫切除术最常见的并发症之一。其主要原因有①尿路感染。②手术损伤盆腔交感和副交感神经纤维。③子宫切除后，使膀胱位置过度后倒，导致排尿不畅。

预防尿潴留的措施：①严格执行无菌操作，预防并积极治疗尿路感染。②宫骶韧带、主韧带及阴道切除的多少与术后膀胱功能的恢复密切相关，本着“最大限度地切除肿瘤，最大限度地保持器官功能”的原则，对早期癌可适当缩小手术切除范围，以达到根治目的而又能减少术后并发症。③术中将膀胱固定于前腹壁，纠正膀胱后倒。

膀胱尿潴留的治疗：首先是预防和治疗尿路感染，全身用抗生素，并用1/4000呋喃西林液冲洗膀胱；其次是应用各种措施促进膀胱功能的恢复，如停留导尿管定时开放以训练膀胱收缩功能，或采用穴位针刺、理疗、激光等治疗。