胆总管切开探查术
胆总管切开探查术
胆总管切开探查术的目的主要是：探查胆道的病变；取出胆道内的结石、蛔虫、血块等；引流胆总管，以解决胆道的梗阻和感染。
临床上经常施行的是十二指肠上方的胆总管切开术。根据病情，常并行胆囊切除术和胆肠吻合术。
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| ⑴显露、切开肝十二指肠韧带 |
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| ⑵显露胆总管，在前壁缝两针牵引线 |
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| ⑶试验穿刺 |
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| ⑷切开胆总管，吸尽流出的胆汁 |
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| ⑸用取石钳取出胆石（附图为取出蛔虫） |
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| ⑹胆总管下段结石，在左手帮助下伸入刮匙取石 |
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| ⑺冲洗左、右肝管泥沙样结石 |
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| ⑻灌洗胆总管下段 |
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| ⑼扩张胆总管下端 |
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| ⑽安放t形管 |
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| ⑾缝合胆总管切口 |
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| ⑿缝合肝十二指肠韧带 |
| 图1 胆总管切开探查术 |
[适应证]
1.急性化脓性梗阻性胆管炎。
4.梗阻性黄疸并胆管炎者。
5.胆道造影示胆总管有较大结石者。
6.严重肝外伤缝合或切除，以及肝外胆管修复或吻合术后，应行胆总管切开引流术。
7.在胆囊切除术中，遇有下列情况时应切开胆总管探查：
⑴胆囊内有多发性小结石存在，胆囊管粗而短，估计结石有可能排入胆总管者。
⑵胆总管明显增粗、肥厚、有炎症者。
⑶胆总管触及有结石、蛔虫或血块者。
⑷有反复发作黄疸病史者。
⑸胰腺头部肿大或坚硬者。
⑹穿刺胆总管发现胆汁内含胆砂、血液或脓液者。
⑺术中胆道造影显示肝、胆总管内有结石、蛔虫者。
[术前准备]
1.急症手术 所有病人都必须进行6～24小时不等的术前准备，以改善全身情况，使能耐受手术治疗。
⑴禁食；肠麻痹腹胀重者安置胃肠减压。
⑵静脉输液，纠正水、电解质和酸、碱平衡失调，必要时输血或血浆。
⑶适当应用广谱抗生素。
⑷黄疸者注射维生素b1、c、k，有出血倾向者静脉注射六氨基自己酸、对羧基苄胺等。
⑸有中毒性休克时，应积极抢救休克。
2.择期手术 当病人有长期黄疸，脱水，肝、肾功能受损，一般情况不良时，术前应积极纠正，改善营养状况，应用高糖、高维生素等保肝治疗。
3.术者应仔细了解病史、体检、化验及各项辅助检查资料，对病情有足够的分析和估计。
4.结石病人术前当日晨应复查b超，以观察结石移动变化，以防结石排出胆道，徒施手术。
[麻醉]
一般选用硬膜外麻醉；必要时可用全麻。
[手术步骤]
1.体位 仰卧位，上腹部对准手术台的腰部桥架。术中因胆道位深显露不佳时，可将桥架摇起。膝下放软垫，使腹肌松弛。
2.切口 通常采用右上腹经腹直肌切口，或右上正中旁切口。
3.探查 同胆囊切除术。
4.显露胆总管 第1个深拉钩放在胆囊左侧肝上，钩下垫一块小纱布，将肝叶向上拉开。用盐水纱布垫隔开胃、十二指肠与横结石。第2个深拉钩将胃向左拉，防止胃窦入手术野。第3个深拉钩将横结肠和十二指肠球部向下拉开，使肝十二指肠韧带保持伸直紧张。再把一条盐水纱布填入网膜孔内，以防胆汁或血液流入小网膜腔。拉钩要有足够的深度，拉力要持久、均匀，使在整个手术过程中不让上述器官进到手术野来。
5.切开胆总管 将肝十二指肠韧带右侧腹膜切开，用止血钳夹小纱布球，仔细分离腹膜，使肝十二指肠韧带段胆总管显露清楚[图1 ⑴]。在胆总管前壁常有细小血管横过，应用细丝线缝扎，以防出血。
在拟定的胆总管切口处（一般取十二指肠上缘和胆囊管进入胆总管处之间），用细丝线在胆总管前壁两侧各缝一针牵引线，在两牵引线间作试验穿刺[图1 ⑵ ⑶]。如抽出胆汁，即证实为胆总管（胆汁送细菌培养，及药物敏感度测定）；否则，应再次确定胆总管位置。梗阻性黄疸日久后胆汁色深与血液颇似；当胆道出血时，胆汁内也混有血液，外观难以鉴别。可用少量抽出的内容物注射在白纱布上，若为胆汁，即呈黄色，且有粘液。当胆总管内可以清楚扪及结石时，可省去这一步骤，直接在结石上切开胆总管。
穿刺获胆汁后，必要时可接着作胆道内压力测量；有条件和需要者，可做胆道造影。然后，将牵引线两侧提起，在牵引线中间穿刺针眼处沿胆总管纵轴用尖刃刀作1.5～2cm长切口。先垂直于胆总管壁刺入，但勿太深，以免刺破胆总管后壁或伤及门静脉，再向上、下方扩大切口。同时，助手用吸引器吸除流出的胆汁[图1 ⑷]。
6.探查胆总管 胆总管切开后，注意胆总管直径，管壁的厚度及硬度。如见有胆石，用取石钳或钝刃刮匙小心取出[图1 ⑸]，尽量避免夹碎。如发现胆总管切口不够大，应适当扩大后再行取石；如为泥纱样结石，可用胆石匙掏取；有蛔虫时可钳夹取出。位于胆总管下端的结石，尽量将其推挤向上至胆总管切口处取出。如不能上推，可在左手引导下，伸入取石钳或胆石匙取出[图1 ⑹]。胆总管内的结石取尽后，再探查肝总管及左、右肝管，注意其有否狭窄，努力取尽左、右肝管内的结石或蛔虫。若左、右肝管内结石多发，难以取出时，可将胆总管切口向上延长，直达左、右肝管开口，这样可以取出较高位置的肝内胆管结石。更复杂的肝内胆管结石的手术处理，参见肝内胆管手术。如肝管内有多量泥沙样结石，掏取困难时，可用导尿管放入左、右肝管内，用生理盐水反复加压冲洗，吸尽流出的胆砂盐水[图1 ⑺]。待回流液基本澄清后，再将导尿管通过壶腹，试行进入十二指肠，并用生理盐水冲洗；若无回流，表明胆总管下端通畅；如有回流，表明胆总管下端仍有梗阻存在[图1 ⑻]。如胆总管甚粗，可将手指探入胆总管下段及左、右肝管内，仔细探摸有否残留结石、狭窄或肿瘤病变。
7.扩张胆总管下端 疑胆总管下端有狭窄或阻塞时，需用胆道扩张器扩张。扩张器应略有弧度，使适应胆管下段的弯曲度。一般先用小号扩张器，从胆总管内向下放至相当于括约肌部位后，向前轻巧适当加压，同时用另一手放在十二指肠前壁扪诊，确定扩张器末端是否进入十二指肠[图1 ⑼]。当通过括约肌进入十二指肠时，有突然失去阻力的感觉，扩张器可在肠内自由旋转活动。然后，依序更换大号扩张器进行扩张，直到扩至10号探（1cm直径）可以通过为止。但遇括约肌部瘢痕性狭窄，扩张时也不能粗暴硬扩，造成损伤或穿孔等并发症。胆总管下端出口过细，应考虑手术纠正，行括约肌切开成形术。有时，结石嵌顿于壶腹部，用取石钳或胆石匙无法取出时，可用胆道扩张器推顶至十二指肠内。
8.胆道镜窥视 将装置好的纤维胆道镜，自胆总管切口插入，先导向左、右肝管窥视，观察肝管壁粘膜有无充血、肿胀、狭窄或脓栓附着，管腔内有无结石、脓絮；尽量将其夹出。如失败，也可经胆道镜将结石用套石篮套出。然后将窥镜转向胆总管下段，窥视至壶腹部，观察括约肌开合情况及开口大小，有无狭窄及结石存留，并作相应处理。
9.引流胆总管 胆总管切开探查后，应自剖口置入引流管，不然，极易发生胆漏等并发症。用质软、弹性强、粗细适宜的t形胶管引流。t形管短臂向肝门段不宜超过1cm，向下不宜超过3cm，以免管端顶在左、右肝管分叉处及下段胆总管壁，引起疼痛、压迫性溃疡、出血或引流不畅等。将短臂两端修剪成斜面，在与长臂相对的短臂管臂上剪一小孔，或将管壁剪除一条，形成沟形，以便日后拔出。有时，可将其底部侧壁剪除一半，开放管腔。修剪妥善的t形管，将短臂折迭，用一长弯止血钳或大摄子夹住，送入胆总管切口内[图1 ⑽]。再向上下稍加松动，证实t形管短臂在胆总管内确已舒展开来，没有折迭或扭曲后，用细丝线全层间断缝合胆总管切口，在距切口边缘1mm进针，每针间距2～3mm[图1 ⑾]。然后，用生理盐水自t形管稍稍加压灌注胆总管，检查缝合口有无渗漏。渗漏处应补针，直至不漏为止。用细丝线间断缝合肝十二指肠韧带切口[图1 ⑿]。
10.引流腹腔、缝合腹壁 把香烟引流置于网膜孔，沿肝下与t形管一同自右侧腹壁另作小切口引出，切口不宜太小，以免在拔香烟引流时把t形管带出。将t形管固定缝合于皮肤，香烟引流用安全针固定。将大网膜包绕于肝下、胆囊、胆总管和t形引流管周围，以免t形管压迫十二指肠，形成十二指肠瘘；避免十二指肠与肝、胆囊粘连，将来可能再手术时，易致分破肝脏或十二指肠，造成困难。
最后，逐层缝合腹壁各层。
[术中注意事项]
1.二次手术，显露胆总管区可能遇到右上腹广泛粘连，如粘连不易分离时，手术最好避开原切口，先进入没有粘连的腹腔部分，然后严格沿着肝下缘脏面进行分离，将粘连团分向下方，分出网膜孔；再在网膜孔前方，十二指肠上缘处，用细穿刺针试验穿刺，如未抽得胆汁，决不要轻易切开。任何操作都必须在直视下进行，以免损伤其他脏器。
寻找胆总管困难常见的原因有：①胆道再次手术，粘连重，解剖标志不清；②肝十二指肠韧带炎性增生；③解剖变异；④硬化性胆管炎。
寻找胆总管的方法：①首先采用十二指肠上段胆总管寻找法，如胆囊未切除，可沿胆囊管或经胆囊管放入探子到胆总管，借以扪及胆总管。对胆囊已经切除，无法找到胆总管时，可作横行分离和深部穿刺寻找法。②肝门处肝管寻找法，十二指肠上段寻找失败后，可在肝门处剖露（或穿刺）胆总管或左、右肝管。如解剖过程中流出胆汁，可从损伤处探入，找到肝、胆总管。③不得已时，也可采用十二指肠后段寻找法；若胰后段寻找法；或经十二指肠切开寻找肠壁段法；或肝内肝管插管寻找法。
2.胆总管内已有引流管存在，二次手术时，进入腹腔后可循引流管找到胆总管。在未找到胆总管前，不可轻易拔掉引流管。
3.胆总管切开引流同时需要切除胆囊者，应先做胆总管切开引流，然后切除胆囊，这是因为：有时术中病情急转直下，做完胆总管切开引流后，胆道已通畅，胆囊可暂不切除，待病情好转再做胆囊切除，也可得到满意效果，有时术中发现胆总管解剖变异或其他病理改变，不能引流，需要做胆囊和肠道的结合。
4.胆总管切开探查的切口，取靠近十二指肠上缘1cm处，因此处解剖变异较少。
5.因血管变异，或局部炎症粘连严重，显露胆总管时，可引起大出血或渗出不止。
胆总管表面炎性浸润，偶有曲张静脉，甚至呈静脉瘤状，应紧靠胆总管表面，将其缝扎或分离后结扎、切断，以免显露胆总管时损伤出血。
少数病人的门静脉在胆总管前方走行，故切开胆总管前，必须先做穿刺，以免误将门静脉切开，引起大出血。
由胆管狭窄或肝内结石引起的胆汁性肝硬化病人，常已行多次手术，以至局部粘连致密，侧支循环丰富，肝门部的曲张静脉和脂肪沉着也多，手术极易引起广泛渗血。对这类病人一般应分期手术，先行脾切除及分流术，以后再行胆管手术。如胆管梗阻、感染严重者，可先行胆管引流减压，待感染控制后行脾切除及分流术，以后再行胆管手术。
6.术中用胆石钳或匙取出结石后，应用手指探查或胆道镜检查，以免结石遗留或狭窄。
7.用胆道扩张器时，动作必须轻柔，以免损伤括约肌，引起出血，日后形成瘢痕狭窄，甚至穿破胆总管，形成假道。
8.肝内胆管有蛔虫时，特别是多条蛔虫时，可用手轻柔按摩肿大的肝膈面，驱使蛔虫下行，以便取出。
9.有多发性肝内结石者，应仔细探查肝表面；如有局限结节、硬变萎缩、脓肿等应作进一步处理。
10.必须在直视下向外引出t形管，避免扭曲、成角，也不可牵拉太紧，将胆总管牵拉成角，影响胆汁引流。
[术后处理]
1.同胆囊切除术。
2.香烟引流一般于术后2～3日拔除；如引流物多，可适当延缓。拔除时，应轻柔旋转，逐渐外拔，以免不慎连同造瘘等一起拔脱，造成胆漏和胆汁性腹膜炎。
3.将t形管连接于消毒引流瓶或引流袋。术后每日观察引流胆汁的颜色、容量、臭味、脓絮等，必要时可作胆汁镜检和培养。术后5日起，可用生理盐水灌洗引流管。术后10日，可经t形管作胆道逆行造影检查。如无特殊，夹管1～2日，无特殊反应时即可拔管。
拔t形管的指征是：①无腹痛发作，体温、脉搏、白细胞均正常；②黄疸消退；③大便颜色正常；④引流量逐渐减少，胆汁澄清、无脓球、虫卵等；⑤试夹t形管1～2日，无腹痛、腹胀，或发热等反应；⑥胆道造影正常，胆道下端通畅。