耻骨上膀胱造瘘术

⑴显露膀胱

⑵向上分离腹膜反折

⑶切开膀胱前壁

⑷手指深入膀胱内探查

⑸置入导尿管，缝合膀胱前壁

⑹膀胱前间隙引流，缝合切口

图1　耻骨上膀胱造瘘术

[适应证]

1.膀胱内手术（如取膀胱结石、异物），切除带蒂的膀胱肿瘤、膀胱憩室，以及膀胱损伤修补等。

2.尿潴留引流。

3.经膀胱切除前列腺或行尿道会师术。

[术前准备]

1.术前控制泌尿系感染。改善全身情况如出血、休克、水电解质平衡失调等。

2.前腹部、腹股沟及外阴部剃毛，用肥皂水及温水清洗，用新洁尔灭消毒。

3.术前将导尿管置入膀胱，冲洗后，用冲洗盐水充盈，导尿管留置，末端夹钳。

[麻醉]

成人选用硬膜外麻醉或腰麻。全身情况不良或高血压者可用局麻。儿童采用硫喷妥钠基础麻醉加高位骶管麻醉或局麻。

[手术步骤]

1.体位　仰卧位略头低脚高位，使腹内肠管移向头侧。

2.切口　作耻骨上正中切口，长6～10cm，将腹直肌与锥状肌向两旁分开，直达膀胱前间隙。

3.显露膀胱前壁　用纱布裹手指向上钝性分离腹膜前脂肪与腹膜反折，显露出有纵行血管的膀胱前壁[图1 ⑴ ⑵]。

4.切开膀胱前壁　在膀胱前壁稍高位置的中线两旁，用两把组织钳夹住，提起膀胱壁，在两钳之间用注射器穿刺，抽吸出充盈膀胱的盐水后切开膀胱[图1 ⑶]。作膀胱造瘘术时切开1～2cm，可容手指探查即可；其他手术可酌情扩大。溢出的灌洗液用吸引器吸尽。

5.探查膀胱　用手指伸入膀胱内探查[图1 ⑷]，明确病变情况，如有可能，应同时将病变去除。

6.缝合膀胱前壁　将气囊导尿管，伞状或蕈状导尿管置入膀胱切口内。分两层缝合膀胱壁。内层用2-0铬制肠线全层间断缝合（在无肠线的情况下，也可采用丝线间断缝合肌层，但不可穿过粘膜层，以免导致术后结石形成）；外层再以4-0号丝线间断缝合[图1 ⑸]。导管经腹壁切口的上角引出。

7.引流、缝合　用生理盐水冲洗伤口，在膀胱前间隙置一香烟引流，由腹壁切口的下角引出。逐层缝合腹直肌前鞘、皮下组织和皮肤。缝腹直肌时，可在膀胱顶部固定一针，以免膀胱挛缩。导尿管需用皮肤缝线环绕结扎固定，以免脱出[图1 ⑹]。

[术中注意事项]

1.膀胱壁上的动脉出血，必须当即结扎出血，以免回缩再出血。

2.分离腹膜反折时，应避免分破，以防漏尿，污染腹腔。在膀胱空虚、挛缩、破裂时应防止将腹膜当作膀胱而误切入腹腔。一旦分破腹膜，应立即缝合。

3.伞状或蕈状导尿管需自膀胱及腹壁切口高位引出，以防长期引流后膀胱挛缩。

[术后处理]

1.烟卷式引流一般在术后24～48小时拔除。

2.耻骨上膀胱造瘘管于术后10日内应注意防止脱出，以免尿渗至周围组织。如需长期留置，应每周更换1次。留置期间根据需要，用温生理盐水冲洗膀胱，以防堵塞和感染。

3.术后鼓励病人多饮水。

4.每日更换床边消毒引流袋1次。