鼻咽纤维血管瘤的手术治疗

鼻咽纤维血管瘤的手术治疗

图1 冷冻器

图2 鼻咽纤维血管瘤剥离器

图3 硬腭部位舌形切口

图4 凿除部分硬腭骨质，切开鼻底粘膜，暴露肿瘤

图5 冷冻肿瘤

图6 将肿瘤剥离取出

图7 缝合切口

[适应证]

手术为治疗鼻咽纤维血管瘤的首选方法。

[手术器械]

冷冻器（图1）、鼻咽纤维血管瘤剥离器（图2）、扁桃体止血钳、窥鼻器、鼻镊、长柄圆头刀、铁锤、吸引管与吸引器、导尿管、咬骨钳、乳突咬骨钳、张口器、中隔与粘骨膜及扁桃体剥离器、长有齿镊、长无齿镊、圆凿、平凿、直组织剪、扁桃体剪。

[术前准备]

1.不宜作活组织检查，因可引起大量出血，得不偿失。若诊断可疑，一定要做活组织检查，则应从鼻腔的途径取组织，这样若发生大出血时，可用鼻腔堵塞的方法来止血。

2.一般患者因有严重的出血，都有不同程度的贫血，因此除须增加营养，给予多种维生素和补血剂外，贫血较重的病人，应进行多次少量输血。

3.术前应详细地检查鼻腔和鼻咽，探查肿瘤原发部位及其周围粘连情况，以便对扎除肿瘤的难易和手术时出血的多少作出比较准确的估计。

4.颅底x线摄片，了解颅底有无被肿瘤压迫侵蚀，以防手术时发生意外。

[麻醉]

鼻咽纤维血管瘤摘除时可能有大量出血，阻塞呼吸道，剥离肿瘤时对鼻咽部刺激较强，故宜于全麻下作气管插管，并用纱条填塞好喉咽腔，以免血液流入呼吸道。

[手术方法]

（一）经硬腭途径 该途径具有以下优点：能将整个鼻咽和大部鼻腔底部暴露，直接看到肿瘤，查明附着之处，便于剥离，又易于压迫止血；硬腭处切口容易愈合，不影响软腭的功能；没有面部疤痕。

1.体位 仰卧，肩垫高，使头向后仰，在其两侧置纱袋。并做好后鼻孔纱球。

2.切口 自第三磨牙后缘，距牙齿1cm处，沿硬腭两侧作舌形切口。腭大孔应位于切口之内侧，以防误伤腭大动脉，影响创口愈合（图3）。

3.用剥离器将硬腭粘骨膜瓣翻起，直至硬腭腭骨水平板后缘。暴露腭大孔，将其后缘凿断，使腭大动脉游离。根据肿瘤的大小及地位，用凿子及咬骨钳酌量去除硬腭骨质，并切开鼻底粘膜，暴露肿瘤（图4）。

4.冷冻 将冷冻器直接置于肿瘤上约15min。注意不要冻伤正常组织。此时可见肿瘤随着冷冻而缩小、变硬，当整个肿瘤被冷冻变硬时，取出冷冻器（图5）。

5.切除肿瘤 用抓钳抓住肿瘤，以剥离器循肿瘤基底部作钝性剥离，将肿瘤逐步上提，用剥离器将基底部剥断，取出肿瘤（图6）。不宜使用剪刀剪除肿瘤基底，以免残留。

6.前后鼻孔填塞止血 肿瘤切除后，检查有无残留，用已准备好的纱条、纱球行前后鼻孔填塞压迫止血。

7.缝合切口 将硬腭粘骨膜瓣复原，以丝线全层缝合（图7）。

8.肿瘤侵入翼腭窝 鼻咽纤维血管瘤可由鼻咽侧壁绕过上颌窦的后壁，并将此处的裂隙扩大而进入翼腭窝。压迫同侧上颌骨，使上颌骨被推向内，引起畸形，影响同侧牙齿的咬合，并向颊部发展，将颊部推出隆起。此型肿瘤往往呈哑铃状，两侧分别位于鼻咽腔和翼腭窝，手术时应加作唇龈切口进入翼腭窝，将鼻咽部和翼腭窝肿瘤的连接处切断，分别从硬腭及齿龈途径取出。

（二）经鼻侧途径 按鼻侧切开术相同方法将上颌窦部分前壁和内壁凿去，扩大鼻腔后进入鼻咽部，用以上方法剥除鼻咽部肿瘤。此途径应用于鼻咽肿瘤侵及鼻窦时，术后鼻腔萎缩，并在睑部留有疤痕。

[注意事项]

1.在剥离肿瘤基底部时，往往出血量最多，因此，必须做好充分的准备，尽快地取出肿瘤，准确地计算出血量，迅速输血纠正，防止因大量失血而休克，危及生命。巨大的肿瘤可作颈外动脉栓塞术，以减少出血。

2.手术时若损伤颅底脑膜或颈内动脉，可并发脑膜炎或严重出血，尤其在颅底骨质已有破坏的病例中更应注意。因此术前必须对肿瘤之基底进行充分调查，包括颅底x线摄片。剥离时不可粗暴，以防损伤。必要时作ct检查。

3.硬腭粘膜瓣剥离时慎防穿孔损伤，并注意勿损伤腭大动脉，以免影响伤口愈合，造成穿孔。

[术后处理]

1.注意出血 手术时填塞不紧，术后可以引起渗血或出血不止；有时过早地去除前后鼻孔填塞物也可能引起出血。因此手术时填塞应适宜，纱条宜于术后1～2周内渐渐抽去，抽前并应加滴石蜡油。

2.防止中耳炎 由于后鼻孔填塞时间较长，可并发中耳炎，因此术后必须用抗生素防止感染。

3.注意口腔卫生 术后因鼻内有填塞物而改用口腔呼吸，故口腔易于燥感染，每日须用1∶5000呋喃西林溶液清洗。

4.鼓励病人多进食 有的病人行前后鼻孔填塞后，由于鼻腔不能呼吸，吞咽不习惯，影响进食。要鼓励病人多进饮食，加速愈合。

5.注意防止后鼻孔纱球过早脱出，以免引起大量出血。