骨科学/髋关节结核
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一、病理
初起病灶以骨型为多见，滑膜型较少。骨型病灶多起于髋臼或股骨头，逐渐扩大，穿入关节，形成全关节结核。滑膜型病灶，也可扩散破坏关节软骨、股骨头、颈和髋臼，成为全关节结核（图3-218）。病灶常有干酪样物和寒性脓肿形成，并可向腹股沟区或大粗隆处穿破，引起窦道和合并感染。由于股骨头、髋臼进行性破坏和屈曲、内收痉挛，可使关节发生病理性脱位。病变静止后，有纤维组织增生，使关节形成纤维性强直或骨性强直，常呈内收和屈曲畸形。病变自愈的病程很长，且不可避免地发生广泛破坏和畸形，必须积极地提供转化矛盾的条件，排除不利因素，转化病理过程，使病人早日恢复健康和肢体功能。
图3-218 髋关节结核，股骨头及髋臼破坏
二、临床表现及诊断
（一）疼痛 早期症状为髋部和膝部疼痛（沿闭孔神经向膝部放散），儿童患者主诉常为膝部疼痛，要防止误诊为膝关节病变。检查时病变的髋关节有活动受限和疼痛，疼痛随病变的发展而加重，活动时加重。
（二）肌痉挛 由于疼痛引起的肌肉痉挛，有防止肢体活动的保护作用。儿童常有夜啼，长期痉挛和废用的结果使肌肉萎缩，股四头肌萎缩尤为明显。
（三）畸形 由于肌痉挛的结果，髋关节有屈曲、内收挛缩畸形，托马氏征（Thomas）阳性（图3-219，图3-220），并可引起髋关节半脱位或全脱位，肢体相对地变短。在儿童如有骨骺破坏影响生长长度，肢体短缩更明显。由于疼痛，骨质破坏，畸形和肢体变短，病人有不同程度的跛行，甚至不能走路。
1.伸腿时明显
2.屈健腿使腰贴平时明显（托马氏征阳性）
图3-219 髋关节屈曲挛缩
1.任骨盆倾斜时不明显
2.将其放正稳定时明显
图3-220 髋关节骨内收挛缩
（四）压痛 髋关节前部和外侧有明显压痛。虽感膝关节疼痛，但膝关节检查无异常。
（五）窦道形成 晚期常有窦道形成，大多在大粗隆或股内侧，关节有合并感染。
（六）X线检查 局部早期有股骨头及髋臼骨质疏松，以后因软骨破坏关节间隙变窄，骨质可有不规则破坏（图3-218），有死骨或空洞，甚至股骨头、颈完全破坏，但少有新骨形成，可有病理脱位。
诊断要点：要结合病史、全身和局部症状、血沉、照片等情况进行分析。注意与化脓性关节炎和类风湿性关节炎鉴别。类风湿性关节炎常为多关节受累，晚期可有关节僵硬，但无骨质破坏病灶。
三、治疗
（一）对髋关节结核的治疗，首先要着重全身治疗，改善全身情况，增强机体的抵抗力。
（二）在结核病灶活动期和手术前、后，应用抗结核药物。
（三）牵引 可纠正肌肉痉挛引起的关节畸形，用持续皮肤牵引，早期纠正部分或全部屈曲挛缩，用牵引法保持关节面分离，以防粘连。
（四）手术治疗
1.在全关节结核由于关节病变广泛，非手术疗法很难治愈，且不可避免地要发生关节强硬和畸形，在全身情况改善后，应争取早期手术治疗，不仅可清除病灶，缩短病程，且可纠正畸形，融合固定关节于功能位（图3-221），有利于早期恢复健康和负重行走，术后用髋人字石膏固定约3个月。
图3-221 髋关节结核病灶清除与关节融合术
2.在滑膜型或早期全关节结核，尤其在儿童患者，如关节面大部完好，在切除滑膜病灶或骨病灶时，注意术中勿使关节脱臼，以免影响股骨头循环，不作融合术，术后继续牵引及抗结核药物治疗，在不承重情况下早期活动，可保全关节部分或大部活动功能。
3.在单纯型骨结核，应手术清除结核病灶，以免病灶穿入关节形成关节结核。
以上手术，术毕均在关节内放链霉素1克，如有窦道，同时放青霉素40万单位。
参考
 骶髂关节结核 | 膝关节结核  |
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