预防医学/绪论

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预防医学

预防医学（preventive medicine）是一门独立的学科。它以环境-人群-健康为模式。预防医学针对人群中疾病发生发展规律，运用基础医学、临床医学和环境卫生科学理论、知识和技能研究社会和自然环境中影响健康和造成疾病的主要因素；应用卫生统计学方法和流行病学的原理和方法，探求病因和分析这些致病因素的作用规律，给予定量评价；并通过公共卫生措施实施预防，以达到保护健康和促进健康的目标。群体的预防必须建立在个体预防的基础上，也只有做好预防才能保证个体健康。

预防医学的发展

人类为求生存而在适应环境以及与自然界各种危害因素作无止息的斗争中，通过医治疾病和创伤，掌握了防病养生之道，逐步形成了以个体为对象进行预防的医学。《黄帝内经》中早已指出：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”。“夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬如临渴穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！”治未病，就是防患于未然，主张从生活起居、饮食劳动、精神情感等方面进行调养，以保持“正气充足，外邪无从干犯”。这是预防医学的思想基础，比希腊的希波克拉底（公元前四世纪）的疾病预防思想还早。世界各民族的传统医学中，都有治疗和预防两部分。16世纪中叶起，随着解剖学（1543年）、生理学（1628年）、显微镜等知识和技能的掌握；及以后微生物学的免疫学的发展，对生物病因（Pasteur,1857年）以及个体受到病损的真象逐步认识，又从疾病在躯体的表面现象，逐步认识到细胞在疾病中的表现，形成了细胞病理学（Virchow,1858年）。在生物医学迅猛发展的基础上，临床医学得到了飞跃发展。此时，工业发展，都市人口增长，于是除了传染病威胁居民健康外，增加了物理和化学因素所致的职业危害。但当时仍多限于以个体为对象进行治疗和预防，以个体为对对象进行疾病预防的科学称为卫生学（hygiene），此词相当于我国“养生”、“摄生”等词。

自19世纪末到20世纪初，人类在战胜天花、霍乱、鼠疫等烈性传染病的经验中，逐渐认识到仅从人体预防疾病，其效益不高，必须从群体为对象进行预防，其方法有免疫接种、隔离消毒、检疫监测、消灭病媒动物、处理垃圾粪便、重视食物和用水安全等。于是卫生学的概念扩在为公共卫生（public health）。个人摄生防病扩大到社会性预防措施。这是医学史上著名的第一次卫生革命。从此，确立了预防医学的主导地位，即群体预防，其特点是把人群预防作为解决卫生问题的主要措施。

群体预防的发展，是工业和医学科学发展的产物，一百多年来，由于世界经济迅速发展，国际交往日益频繁，交通发达，人口流动等因素，以致任何国家单独采取的疾病（特别是传染病）防治措施，都不可能有效地予以控制疾病的发生，传播和保证人群安全。于是产生了国际间卫生合作的意愿。自1851年巴黎第一次国际环境卫生会议开始，至1921年第一次世界大战后成立国际盟卫生组织时，人们均试图“在预防和控制疾病的国际事务中尽量采取措施”。但直到第二次世界大战后，1948年成立了世界卫生组织（World Health Organization,简称WHO），国际间合作和交流才得以实现和发展。WHO的目标是“使所有的人都尽可能地达到最高的健康水平”。这就更新了医学的目的，即医学不仅是治疗和预防疾病，还有保护健康和促进健康的功能。这个目标，已超过了以某特定人群为对象的范畴，进入到以全人类为对象进行预防的医学时代，即人类预防。

1977年WHO提出“人人健康”的目标。我国正确切地译为“2000年人人享有卫生保健（Healthfor All by the Year 2000）”。1978年又提出必须通过初级卫生保健（primary health care,简称PHC）实现这个目标。1988年在WHO成立40周年之际，总结了40年来预防工作的成就，进上步肯定了“人人享有卫生保健”的目标。

健康的概念

随着医学的发展，对健康的认识逐步深入。最早的认识，无病就是健康，这一概念早在本世纪30年代就被否定，代之以健康意味着“结实的体格和完善的功能，并充分地发挥其作用”。WHO宪章中，对健康的定义为“健康不仅是疾病和体弱的匿亦，而是身心健全社会幸福的总体状态。”要达到这一总体状态，其基本要求是一个人的体魄、精神和智能都应与其年龄、性别和所处的社会环境以及地域情况相称，这些功能都在正常范围内，并且彼此之间处于平衡或自稳状态（haemeostasis）。

健康是动态的概念，可以说影响一个人健康的因素是随时随地存在的。健康的人，从最完善的体魄逐步受到损害，以至得轻病到重病，是一个连续谱，其间并没有明确的界限。一个人在躯体上的疾病容易引起人们的重视，而精神（心理）上的疾病，特别是尚处于疾病发生前的生理失衡状态，往往被人忽视。

健康的内涵包括：（1）一般的安宁状态，可以过正常生活和参加生产劳动；（2）自我感觉良好。发自内心的良好感觉是健康的基准，比之本人所处环境对健康影响更为重要。一个残疾者外表上虽然异于正常人，但能够按自己的身体特点克服种种困难，做些对人民有利的工作，而与一个体格上健康，却终日郁郁寡欢者相比，在某种意义上讲，前者是健康人，而后者是病人；（3）个体对环境中各种因素有调节和适应能力；（4）从事各项工作的效率高。

隐藏在身体的疾病（disease）称隐患，只有表现出症状和体征，才被认识而称之为病患（illness）。中文“疾病”一词是两者的统称。

影响健康的主要因素

影响健康的主要因素有：（1）环境因素：除了生物因素外，还有物理、化学、社会、经济、教育、文化等因素；（2）行为生活方式：包括营养、风俗习惯、嗜好（吸烟、饮酒）、交通工具（如车祸）、体育锻炼、精神紧张、性生活；（3）医疗卫生服务：社会上医疗卫生设施的分配、医疗卫生制度及其利用；（4）生物遗传因素：造成先天性缺陷或伤残。这四个因素相互依存（图），其中环境对健康起主要影响，其次是行为生活方式、医疗卫生服务；生物遗传因素占较小地位，但一经发生疾病，常致不可逆的终身伤残。这四个因素受到国家的经济水平和卫生事业发展的影响，同时还取决于社会群体的文化教育素质、精神文明程度、生态平衡的保持、自然资源的利用以及人口数量频率等。它们相互影响和相互制约，影响到群体的健康水平。

因此，预防影响健康的四个因素的不良作用已远非单纯应用生物医学方法所能解决。例如，对糖尿病患者不能只依靠生物化学的治疗方法，疾病发现的早晚，改变不良生活方式的措施、病人与医生合作的程度、以及有无知识执行自我保健等方面都会对病情起着十分重要的作用。

由于对影响健康的因素的认识发生了改变，医学模式也从过去的生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式。这个模式使医学界解决医学实际问题的能力又推进了一大步。这就是60年代的第二次卫生革命。

由此可见，要保持和促进每个人的健康，以提高某一人群的健康水平，医务人员不但要治疗身体上的疾病，还要医治心理上的疾病和注意病人所处的社会环境，并取得个人、家庭和社会的全面合作，而最重要的一环是教育个人能执行自我保健和遵守公共卫生。

公共卫生措施

预防医学是公共卫生措施的理论和实践基础。没有预防医学的理论指导，公共卫生就成为无源之水；而没有公共卫生实践，预防医学将成为空中楼阁。但公共卫生范围更广泛，它需要医学以外各学科的知识和技能，如工程学、社会学、心理学、教育学、经济学、法学等；它还涉及卫生方法及其执行和有关的行政管理以贯彻防制措施。国际上常将公共卫生和预防医学联在一起，我们用“大卫生”一词来概括这些工作。

国家的公共卫生措施，应考虑人的一生五个生命阶段；胎儿及婴儿、幼儿及儿童、青少年（15~24岁）、成人（25~59岁）及老年人（60岁及以上，国外用65岁及以上）。不同年龄阶段各有重点，一般分为四大类措施：

1.预防性卫生服务（1）计划生育；（2）妇幼卫生；（3）免疫接种；（4）老年卫生，如高血压、心、脑血管病及其他慢性病预防；（5）改进医疗卫生服务，如提倡全科医学服务、预防医源性疾病等。

2.预防疾病（保护健康）（1）传染病和地方病的控制及监测；（2）环境中有害因素（空气、水、食物的污染及噪声）的控制；（3）职业安全与卫生；（4）意外伤害预防及急诊服务。

3.健康促进通过健康教育，改变个人不良卫生行为，人人实行自我保健，达到：（1）控制吸烟；（2）控制酗酒；（3）杜绝吸毒和药物滥用；（4）合理营养；（5）体育锻炼和体力适应；（6）合理的生活规律；（7）减少精神紧张。

4.卫生服务研究（1）卫生统计资料的收集和分析；（2）卫生机构管理研究；（3）医学教育改革和人员培训。

三级预防

公共卫生措施通过不同级别的预防在全体居民中实施，统称为三级预防’three levels of prevention).。

第一级预防（primary prevention）又称病因预防。首先是宏观的根本性的措施称为根本性预防（primordial prevention）。这是为了避免疾病危险性的增加，而从全球性预防的战略和各国政府策略角度考虑，建立和健全社会、经济、文化等方面的措施。如饮食中饱和脂肪酸高是冠心病的一个基本的潜在性危险因素，为此，从国家角度来改变农业和食品工业的营养方针、制订预防高血压纲要、发展体育运动等；为降低肺癌发病率，需要政府制订规章和进行财政干预，如以法律形式制订禁烟规定、限制卷烟中焦油量、提高卷烟税收率；我国为防止环境污染，“全面规划、合理而局、综合利用、化害为利、依靠群众、大家动手、保护环境、造福人民”的方针，制订和颁发了一系列环境质量规程和环境中的有害因素卫生标准及管理办法。

其次是针对环境的措施，即根据保护环境方针，采取具体的保护大气、土壤、作物、水源、食品等的措施，以减少因环境污染而造成的危害。如在工业生产中，采用危害性较小的原材料，改革工艺和改造设备，尽可能搞好机械化、自动化、密闭化，加强排气通风；所排放的废气、废水和废渣进行净化处理和综合利用。

第三是针对机体的措施。机体的状态对疾病的发生发展有很大影响，必须：（1）开展健康教育，使人人讲究卫生，锻炼身体，增强体质，提高机体抗病能力；（2）有系统、有组织地进行预防接种，提高人群免疫水平；（3）做好婚前卫生工作，禁止近亲结婚，以预防遗传性疾病；（4）做好妊娠期和儿童的卫生保健工作，特别重视致癌因素在预防肿瘤发病上的重要意义，例如，妇女在妊娠早期接受X线照射易产生畸胎和生下的子女可能易患白血病等；（5）慎重使用任何医疗措施和药品，预防医源性致病因素的危害。

第二级预防（secondary prevention）也称临床前期预防，即在疾病的临床前期做好早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防工作。慢性病多是致病因素经过长期作用引起的，而且疾病的发展过程较长。子宫颈癌从原位癌发展到浸润可以长达十几年，一般也要5~8年。诊期时病期愈早，预后愈好。因此早期发现和及早治疗各种癌前期病变也是第二级预防的重要一环。早期发现的具体办法有普查、筛检、定期健康检查，高危人群重点项目检查以及设立专科门诊等。达到“三早”的最根本办法是宣传，提高医务人员诊断水平和发展微量和敏感的诊断方法和技术。对某些疾病如有可能逆转、停止或延缓其发展，则早期检测和预防性体格检查更为重要。对于传染病，早期发现和诊断有助于病人得到隔离、治疗，防止和减少周围人受感染的可能性。传染病诊断确定（或疑似诊断）后，迅速向当地卫生防疫机构（站）作传染病报告（疫情报告），这也是第二级预防的重要内容。

对于不良的生活环境（特别是空气、土壤、水和食物的化学性、物理性和生物性污染）和职业环境中存在的有害因素，则更须通过环境监测，掌握这些环境因素对人体健康影响的规律，提出改善环境的卫生要求及其理论依据。

第三级预防（tertiary prevention）即临床预防。对已患某些病者，及时治疗，防止恶化。对慢性病患者通过医学监护，减少疾病的不良作用，预防并发症和伤残；对已丧失劳动力或残废者通过康复医疗，俾能参加社会活动并延长寿命。

“未来的医学是预防医学”，并不是指不需要治疗，要实现“人人健康”，还须要个体医学和群体医学的同时发展，以及临床医疗水平的不断提高。每一个个体的治疗，无不包含着预防的成分。所以应用三级预防的观念作为卫生工作的策略，才能符合以健康为目标的医学。在这种观念指导下，尽管近代医学的分科越来越细，每个分科中所存在的预防成分不会改变或削弱，而且越来越互相渗透、融合和加强。

对不同类型的疾病，有不同的三级预防策略。预防接种作为控制一些传染病的措施，已成为第一级预防的典范。但实际上，任何疾病或多数疾病，不管其病因是否明确，都应强调第一级预防。如大骨节病、克山病等，病因尚未肯定，但综合性的第一级预防还是有效的。此外，肿瘤更需要第一和第二级预防。有些疾病，病因明确而且是人为的，如职业因素所致疾病、医源性疾病，则控制其发生更具主动性，只要措施落实，应当较易见效。有些疾病的病因是多因素的，则要按其特点，通过筛检及早诊断和治疗会使预后较好，如心、脑血管病、代谢性疾病，除了解其危险因素，致力于第一级预防外，还应兼顾第二和第三级预防。

不论哪一个国家，从事医疗工作的人员总是在卫生队伍中占压倒多数，在贯彻三级预防中是主体。我国除了卫生防疫和妇幼保健系统的力量外，不能忽视在医疗系统这一庞大队伍中贯彻预防这一环节。尤其现在各地正在以社区为单位进行居民保健工作，因而初级卫生保健是一个重要的基础。目前我国医学教育事业正在向培养全科医师方向发展。全科医师是实施初级卫生保健的主力军。

我国卫生工作方针

我国卫生事业发展的总目标是：到2000年，全体人民都能得到基本的卫生保健服务，总体上达到与小康水平相适应的健康水平，实现人人享有卫生保健。

经过40多年的实践证明：为全社会成员的健康服务，为经济发展和社会进步服务，是我国预防保健事业的根本宗旨，建国初期制定的卫生工作的原则（即面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合，统称为四大卫生方针）是正确的，其精神必须坚持，但不同时期的工作方针都有阶段性。根据现阶段卫生事业发展的特点，卫生工作方针已发展为“贯彻预防为主，依靠科技进步，动员全社会参加，中西医并重，为人民健康服务”根据这个方针，确定了90年代卫生工作的重点是：改善农村卫生，加强预防保健。巩固和发展农村三级医疗预防保健网是实现农村初级卫生保健，改善农村卫生的基础和关键；预防保健工作的任务是控制疾病的发生和流行，进一步降低已有预防和治疗手段的疾病的发病率，提高人民防病意识和自我保健能力，保护和促进健康。

我国预防工作成就

几十年来，由于我国强调了预防为主方针，消灭和控制了一些严重危害人民健康的疾病，如天花、人间鼠疫、真性霍乱、回归热、流行性斑疹伤寒、黑热病等。随着计划免疫的实施，麻疹、脊髓灰质炎、白喉、百日咳、流行性脑脊髓膜炎和流行性乙型脑炎发病率都有明显下降。最近乙型病毒性肝炎疫苗接种已列入计划免疫中，并准备在1995年消灭野毒株引起的麻痹型脊髓赤质炎。很多地方病，如血吸虫病、疟疾、丝虫病已基本控制。我国城乡卫生状况也有很大改善。农村已有70%以上的人口饮用清洁卫生的水。由于贯彻执行了一系列条例、卫生标准和管理办法，工矿劳动条件逐步得到改善，对防治职业病起到了积极作用。生产条件较差的乡镇工业卫生问题也引起重视。食品卫生法规和指标正在不断完善，食品卫生监督机构正在逐步建立和健全。学校卫生条例的颁布和实施，使全国中小学生体质、营养、近视眼和口腔病的调查和矫治取得了不少成绩。由此使我国人民健康水平不断提高。全国人口死亡率已由解放前的25%降低到1989年的6.1%和6.5%（部分城市抽查），婴儿死亡率也由建国前的200‰降低到1985年‰以下。人口平均期望寿命由1957年的57岁提高到1989年的69岁。死因由传染病和寄生虫病为主转到心、脑血管病和肿瘤为主。

虽然40多年来预防工作成就巨大，但由于经济的迅猛发展，工业发达，造成人口过于密集的城市化和居民寿命延长的老龄化，以及各项措施跟不上形势的发展，存在的问题不少，有些过去得到基本消灭或控制的疾病又死灰复燃，有待加速改善。

医学生学习预防医学的目的和意义

1988年，WHO与联合儿童基金会和联合国开发计划署联合召开了世界医学教育会议，发布了“爱丁堡宣言”。宣言的第一句话就是“医学教育的目的是培养促进全体人民健康的医生”，所以医学教育的改革，势在必行。

临床医学五年制本科教育是培养应用型全科（通科）医师。在课程设置中，预防医学是一门必修课程。因此医学生在学习临床医学课程的同时，也要学好预防医学，包括参加预防医学社会实践，其目的在于：（1）完整地认识现代医学，对生物-心理-社会医学模式有透彻理解和掌握；（2）初步认识和掌握预防医学观念，知识和技能；（3）学习预防医学思维方法；（4）树立预防为主思想，培养良好医德，使成为合格的新型的人民医生；（5）为进一步接受继续教育打下基础。社会实践通过服务-教学-科研，培养学生认识“环境-人群-健康”的关系，从而能了解我国居民健康和医疗卫生服务现状，加强每个人的社会责任感，因此社会实践是预防医学教学的一个重要环节。预防医学的社会实践与临床教学医院中临床实践的内容和方法完全不同，应以社会-家庭-个人为对象，以上五个目的才能够全面达到。