甲状腺结核
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甲状腺结核又称结核性甲状腺炎，属于甲状腺慢性炎症性疾病。本病多见于20～50岁的青年及中年病人，儿童亦可发病，男女比例约为1∶3～1∶4。临床上极少见，易误诊。
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甲状腺结核的病因
(一)发病原因
甲状腺结核的病原菌多为人型结核菌。甲状腺结核可分为原发性与继发性两类，继发性居多。甲状腺结核组织的血运丰富，淋巴稠密，组织含氧量高，一般不利于结核杆菌的生长繁殖。但也有人认为，甲状腺组织对结核杆菌有高度免疫性，甲状腺胶质对结核杆菌有拮抗作用。只有当入侵的结核杆菌数量较多、毒力较大，并有机体免疫功能降低和局部抵抗力削弱时，才会发病。
1.结核分枝杆菌(M.tuberculosis)，俗称结核杆菌，是引起结核病的病原菌。可侵犯全身各器官，但以肺结核为最多见。结核病至今仍为重要的传染病。估计世界人口中1/3感染结核分枝杆菌。
形态与染色
结核分枝杆菌为细长略带弯曲的杆菌，大小1～4X0.4μm。牛分枝杆菌则比较粗短。分枝杆菌属的细菌细胞壁脂质含量较高，约占干重的60%，特别是有大量分枝菌酸(mycolic acid)包围在肽聚糖层的外面，可影响染料的穿入。分枝杆菌一般用齐尼(Ziehl- Neelsen)抗酸染色法，以5% 石炭酸复红加温染色后可以染上，但用3%盐酸乙醇不易脱色。若再加用美蓝复染，则分枝杆菌呈红色，而其他细菌和背景中的物质为蓝色。
近年发现结核分枝杆菌在细胞壁外尚有一层荚膜。一般因制片时遭受破坏而不易看到。若在制备电镜标本固定前用明胶处理，可防止荚膜脱水收缩。在电镜下可看到菌体外有一层较厚的透明区，即荚膜，荚膜对结核分枝杆菌有一定的保护作用。
结核分枝杆菌在体内外经青霉素、环丝氨酸或溶菌酶诱导可影响细胞壁中肽聚糖的合成，异烟肼影响分枝菌酸的合成，巨噬细胞吞噬结核分枝杆菌后溶菌酶的作用可破坏肽聚糖，均可导致其变为L型，呈颗粒状或丝状。异烟肼影响分枝菌酸的合成，可变为抗酸染色阴性。这种形态多形染色多变在肺内外结核感染标本中常能见到。临床结核性冷脓疡和痰标本中甚至还可见有非抗酸性革兰阳性颗粒，过去称为Much颗粒。该颗粒在体内或细胞培养中能返回为抗酸性杆菌，故亦为L型。
结核分枝杆菌不产生内、外毒素。其致病性可能与细菌在组织细胞内大量繁殖引起的炎症，菌体成分和代谢物质的毒性以及机体对菌体成分产生的免疫损伤有关。
近年研究认为，人类免疫缺陷时肺外结核的患病率明显增加，HIV阳性病人合并结核感染时，其肺外结核的患病率可达到45%～75%。Barner认为，有7%的全身播散性结核可累及甲状腺。原发性甲状腺结核，系指结核病灶局部于甲状腺，而身体其他部位并无结核病灶。
2.感染途径 甲状腺结核的发生，多数伴有肺结核病，但临床上可不出现症状。其感染途径主要由血源性感染，大都为粟粒性结核，故甲状腺结核实为全身性结核的局部表现。原发性甲状腺结核极少见。其次感染途径是甲状腺腺体受邻近器官结核病灶的直接波及。再次是通过淋巴道感染，早期淋巴结核通过淋巴道至甲状腺组织。
(二)发病机制
病理类型 甲状腺结核的病理类型主要有3种：
(1)干酪型：甲状腺结核结节呈干酪样变、坏死、形成寒性脓肿，甲状腺组织纤维化形成脓肿壁，且可与周围组织发生粘连，触诊时有囊性感，有时可溃破成为窦道。
(2)急性粟粒型：该型少见，是全身性结核血源播散的一部分，甲状腺腺体密布大小一致、分布均匀的圆形、粟粒大小的灰白色的结核结节。
(3)增生型：甲状腺呈结节状肿大，质地较硬，病变由散在的大小不一的增生性、结核肉芽肿构成，其周围有纤维组织增生。
甲状腺结核的症状
【诊断】
大多数起病缓慢，病史长、症状不显著，多有甲状腺外结核，但临床上并不一定能发现甲状腺外的结核病灶。
1.局部症状与体征 不同类型的甲状腺结核，局部症状和体征略有不同。
(1)干酪型：临床比较多见。甲状腺肿大，出现无痛性包块，其时间也由1个月至10余年不等，大多为孤立性结节，边界不清，表面不光滑，能随吞咽上下活动。
如寒性脓肿形成时，轻度触痛，包块出现张力，重者与周围组织或器官粘合成块，固定不动。
(2)粟粒型：生前无法发现，大多数在病解时证实，故临床上无单独诊断意义之表现。
症状特征：为全身性结核的一部分，起病急，身体其他部位同时患有结核。甲状腺无肿大，但甲状腺组织内可找到粟粒型结核结节。
(3)弥漫纤维型：甲状腺明显肿大，表面不光滑，呈现高低不平，呈结节状，质地硬，与甲状腺肿或慢性甲状腺炎极为相似;
2.全身症状 甲状腺结核可有结核中毒症状，主要表现为病人感乏力和食欲减退、盗汗、消瘦低热或弛张型高热，较少伴寒战等。
【诊断】
甲状腺结核缺乏特殊的临床表现，早期诊断不易。确诊依据，具备下列3个条件中的2项时，可诊断甲状腺结核：
①甲状腺组织切片的病理检查可清楚地见到结核结节、干酪样坏死组织、冷脓肿的形成。需要经过FNAC或手术标本的病理切片才能证实。
②在甲状腺组织中找到结核杆菌。需要经过FNAC或手术标本的病理切片才能证实。
③甲状腺组织以外有原发结核病灶。
1.初步诊断的依据 即使甲状腺结核缺乏典型的临床症状，亦有一些临床表现可作为初步诊断的依据：
Wegelin认为，在甲状腺结核的急性期，大量的胶质被正常的甲状组织合成、分泌而造成甲亢，故有甲状腺硬结合并甲亢症状时，应考虑是否有甲状腺结核的可能。
(1)既往有结核病史：如淋巴结核、肺结核钙化灶、肾结核、结核性胸膜炎、骨结核等。
(3)有时可表现为甲亢或甲减。
2、病例
1例甲状腺结核的病人，有甲状腺硬结但无肺结核，多项辅助检查亦未能提示甲状腺结核，直至手术中作冰冻切片检查才做出正确诊断。
Huguette等亦有类似的发现，在高度怀疑甲状腺结核的病例，经抗结核药物治疗，包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺等，1个月后甲状腺肿块仍未缩小，手术切除甲状腺肿块后进行病理检查，才证实为甲状腺结核。
甲状腺结核的诊断
甲状腺结核的检查化验
1.细针吸细胞学检查(FNAC) 目前认为，细针吸细胞学检查(FNAC)是最可靠的诊断方法。镜下可见甲状腺上皮细胞坏死和郎汉斯巨细胞。
Mondal(1995)对11565例甲状腺病变进行FNAC检查，发现甲状腺结核或结核性甲状腺炎18例，18例中女12例，男6例，其中4例正在治疗肺结核，而没有其他任何结核病灶。所有病人的甲状腺有硬结，放射性碘扫描均有密度明显减弱的斑块。
细胞学检查发现上皮细胞坏死、郎汉斯巨细胞，抗酸杆菌染色阴性12例，抗酸杆菌培养11例阳性，抗酸杆菌培养1例阴性，可能与用抗结核药物治疗肺结核有关。因此，如怀疑有甲状腺结核的可能时，进行FNAC是有效的诊断方法，目前大多主张在B超引导下进行穿刺，并向结节的多个方向取材。
2.血常规 甲状腺结核病人的血红蛋白可轻度或中度降低，白细胞计数多为正常。
3.红细胞沉降率 甲状腺结核活动期，红细胞沉降率增快。
4.结核菌素试验 取结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)皮试液50U/m1稀释制品0.1ml注入前臂屈侧皮内，于24、48、72h各观察1次，呈阳性以上反应;或与前臂皮内注射1∶10000旧结核菌素0.1ml，于24、48、72h各观察1次，呈强阳性以上反应。
5.甲状腺功能检查 T3、T4、FT3、FT4测定正常或偏低。甲状腺B超检查 能确定结节的部位、大小，囊性或实质性，但不能确定肿物的性质。
6.组织切片病理检查 可见结核结节、干酪样坏死组织和冷脓肿形成。
甲状腺结核的鉴别诊断
甲状腺结核临床表现缺乏特异性，加之既往无结核病史，故在未获得病理诊断前，不容易确诊。临床上需要与之鉴别的甲状腺疾病有：
1.亚急性甲状腺炎 称病毒性甲状腺炎，DeQuervain甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎甲状腺解剖解构图或巨细胞性甲状腺炎等，系1904年由DeQuervain首先报告。本病近年来逐渐增多，临床变化复杂，可有误诊及漏诊，且易复发，导致健康水平下降，但多数患者可得到痊愈。
本病好发于女性，是病毒感染后引起甲状腺滤泡破裂，胶质溢出造成，病程较长。核素扫描可显示冷结节，难与甲状腺结核鉴别。用甲状腺素或左甲状腺素治疗后症状可缓解，且有自愈的倾向。
2.慢性甲状腺炎 慢性淋巴性甲状腺炎又称自身免疫性甲状腺炎、桥本氏病。是甲状腺炎中最常见的一种类型，90%的病人为女性，多见于30--50岁，但儿童少年亦可发生。本病的临床表现为：起病缓慢，病人一般无特殊感觉，常在无意间发现甲状腺肿大，一般呈弥漫性对成型肿大，亦可一侧肿大较明显，大多数病例不同，少数病例可见轻微疼痛，压迫症状多不明显，质地坚硬如触橡皮感，表面光滑，呈分叶状，往往无明显结节，与周围组织无粘连，可随吞咽动作而上下活动，早期甲状腺功能多在正常范围，少数可见轻微亢进，如精神紧张、心悸、畏热等，一般无自发缓解，随着病情进展，当甲状腺破坏达到了一定程度，半数以上患者后期可出现甲状腺功能减退症状，如怕冷、乏力、体重增加等，有些病例由弥漫性肿进展为结节性，少数晚期患者的甲状腺体内有大量纤维化形成，则坚硬如石，常与周围组织粘连，可长生进行性压迫症状，出现呼吸困难，(特别是在体力劳动时)、吞咽困难、声音嘶哑等。不易与增生型甲状腺结核鉴别。
3.甲状腺腺瘤或甲状腺癌 甲状腺癌转移到颈淋巴结而误诊为淋巴结核并不少见。相反，亦有颈淋巴结核与甲状腺癌同时发生，也有些甲状腺结核合并颈淋巴结核，而被误诊为癌肿。
高方报道的6例甲状腺结核均在手术前皆被误诊，其中误诊为甲状腺瘤4例，甲状腺癌1例，急性化脓性甲状腺炎1例。Rankin分析21例误诊的甲状腺结核时发现，12例误诊为毒性弥漫性甲状腺，4例误诊为甲状腺腺瘤，4例误诊为慢性甲状腺炎，1例误诊为甲状腺囊肿并出血。
甲状腺结核的西医治疗
1.药物治疗
关于治疗方案，目前仍提倡联合用药，甲状腺结核一经确诊，即可先给予抗结核药物治疗。由于无法确信是否存在其他脏器的结核病灶，无论何种类型的甲状腺结核均应进行全身抗结核治疗。全身治疗尤其适宜同时患有肺结核或其他部位结核的患者。疗程较常规抗结核治疗要长，根据病情需要可延长至1年。治疗期间要定期检查肝功能，并适当给予高蛋白、高热量、高维生素的药物和饮食，以改善全身状况。
用药：即每天用异烟肼0.3g，利福平0.45g及乙胺丁醇0.75g和吡嗪酰胺250mg，顿服即可。维持2个月后，继续用异烟肼、利福平和乙胺丁醇7～10个月。
2.手术治疗
手术治疗主要用于干酪型和增生型甲状腺结核，应在积极抗结核治疗及全身状况改善的前提下，酌情采用不同的手术方法。
(1)对有窦道形成，粘连不重，周围有结核改变而无手术禁忌证者，可行一侧病灶的大块切除。
(2)对干酪坏死形成寒性脓肿，脓肿较小者可穿刺抽除脓液，然后在脓腔中注入链霉素;脓肿较大时，可行病灶清除或切开引流。
(3)对增生型甲状腺结核，可行一侧甲状腺叶全切除或次全切除，并同时切除峡部，以防出现气管压迫。在术中不能除外甲状腺癌时，应行结节的冰冻切片检查，然后调整手术方案，决定手术的切除范围。
术毕后，应反复冲洗切口，并置入链霉素，常规放置引流。切口大多可以一期愈合，较少形成瘘管或窦道，术后继续抗结核治疗半年以上。如有甲状腺结核的周围器官受累时，如喉、纵隔或颈部大血管受累时，不宜手术治疗。
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