小儿库欣综合征
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由各种病因引起皮质醇分泌增多出现典型临床症状和体征，如多血性满月脸、高血压、骨质疏松、高胰岛素血征等，称为库欣综合征。
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小儿库欣综合征的病因
(一)发病原因
1、 库欣病多由垂体腺瘤或小癌肿引起ACTH和皮质醇分泌增多。
2、 库欣综合征是由双侧肾上腺皮质增生、腺瘤和癌瘤引起，ACTH分泌受到抑制。此病儿童最常见于肾上腺皮质癌，其次为腺瘤，亦有皮质增生者。有些非垂体性肿瘤可产生包括ACTH的各种多肽分泌增加，双侧肾上腺皮质增生，称异源性ACTH综合征。
3、 医源性皮质醇症 长期大量使用糖皮质激素治疗某些疾病可出现皮质醇症的临床表现，这在临床上十分常见。这是由外源性激素造成的，停药后可逐渐复原。
4、 双侧肾上腺皮质增生是由于垂体分泌ACTH过多引起。
(二)发病机制
由于肾上腺皮质醇类激素分泌过多，造成多种物质代谢紊乱引起临床症候群，如皮质醇、激素等。
1、皮质醇：皮质醇动员脂肪使三酰甘油分解为甘油和游离脂肪酸，同时又阻碍葡萄糖进入脂肪细胞抑制脂肪合成。皮质醇使胰岛素分泌，可促进脂肪合成。体内各部分蛋白质、脂肪组织对皮质激素有不同敏感性，出现向心性肥胖。
大量皮质醇作用促进蛋白质分解，抑制组织对氨基酸的摄取和合成蛋白质。并发骨质脱钙及骨质疏松，影响儿童骨骼生长发育。皮质醇还拮抗胰岛素对糖代谢的作用。减少组织对葡萄糖的利用，血糖增高，可导致类固醇性糖尿病。
2、 激素：肾上腺皮质激素中的盐皮质激素有去氧皮质酮(DOCA)和皮质酮，亦可分泌增加，引起体内钠水潴留，钾、氯排出增多。血压升高的原因可能是皮质醇加强去甲肾上腺素对小动脉的作用，并有体内钠水潴留。
患者血浆肾素活性增高，产生血管紧张素Ⅱ引起血压升高。此种病人对感染的抵抗明显减弱，皮肤和全身感染常见，是由于皮质醇使抗体免疫功能减低，抗体形成受阻。
小儿库欣综合征的症状
一、临床特征：
1.脂代谢障碍 进行性向心性肥胖，呈满月脸，下颌、颈、背部腹部脂肪堆积，四肢相对消瘦，由于背颈部皮下脂肪堆积，表现为“水牛背”。
2.蛋白代谢障碍 蛋白分解增多、肌肉萎缩、肌力减低、皮肤弹性纤维断裂，在下腹部、臀部和大腿等处可见典型紫纹，毛细血管变脆等。
3.电解质紊乱 使水钠潴留，可见低钾血症、高血压，严重者并发左心室肥大、心力衰竭等。
5.生长障碍 患儿生长缓慢或停滞，身高较矮。但若伴有男性化时，生长可超过同龄正常儿童身高。
6. 神经精神障碍：病人易出现不同程度的激动，烦躁，失眠，抑郁，妄想等神经精神的改变
7.性器官改变 如肾上腺雄激素增多时男孩表现阴茎增大，睾丸正常，假性性早熟，女性可出现阴蒂增大，另外有多毛、痤疮、声音低沉、阴毛、腋毛，甚至乳房发育等症状。
8.其他症状 肢痛，有时可有骨折，X线表现普遍骨质疏松。可使红细胞增加，有多血症。由于雄激素增多，可见多毛和痤疮。患儿抵抗力下降、学习成绩下降、记忆力减退等经常继发感染，特别是皮肤真菌感染。
二、诊断：必须根据典型临床症状和体征加上实验室和辅助检查才可确诊。
小儿库欣综合征的诊断
小儿库欣综合征的检查化验
1.24h尿游离皮质醇和17-羟皮质类固醇 二项指标均增高，经体表面积纠正后仍然高。单纯性肥胖儿童此值亦高，但纠正后不高。
2.血液检验
(1)血清皮质醇浓度 昼夜节律失调，正常情况下，早晨血浆皮质醇浓度应高于晚上;如果节律失调，晚上分泌比早上高或相近时，有助诊断。
(2)血浆ACTH测定 垂体病或异位性ACTH综合征时明显升高。6h静脉注入ACTH刺激试验，可使库欣病和肾上腺腺瘤病人血浆皮质醇进一步升高，而在肾上腺癌，异位性ACTH综合征以及医源性库欣综合征时，皮质醇不增加。
3.地塞米松抑制试验
(1)过夜地塞米松试验：即夜11∶00服地塞米松1mg，若血浆皮质醇仍高而未被抑制，同时尿游离皮质醇亦增高，库欣综合征诊断可成立。
(2)小剂量地塞米松抑制试验：如过夜地塞米松抑制试验皮质醇分泌受到抑制，可进行此试验。服用2mg/d(0.5mg每6小时1次，共2天)的地塞米松。若仍未被抑制，提示皮质醇增多症的诊断。
(3)大剂量地塞米松抑制试验：即口服8mg/d(2mg每6小时1次，共2天)的地塞米松。主要用于鉴别皮质醇增多症的病因。如大剂量地塞米松仍不能抑制则为肾上腺腺瘤或癌可能性大。若被抑制可能为肾上腺皮质增生症。
4.X线检查
(1)脊柱片可见骨质疏松，四肢骨片可见皮下脂肪量增多，偶见有病理性骨折。腕骨片观察骨龄，显示骨龄增速，骨皮质普遍疏松。蝶鞍可显示增大。
(2) 腹部平片和静脉肾盂造影：可见有无肾脏移位，肾上腺钙化等，必要时腹部肾上腺血管造影可确定肿瘤部位。
5.腹部肾上腺B型超声波检查 可有助于肿瘤的定位及大小诊断。
6.CT等检查 腹部CT，肾上腺部位CT扫描可确定肿瘤部位及形态大小。摄取X线蝶鞍或头部CT可检查垂体病变。
7.核磁共振图像 可以鉴别肿瘤或增生，癌症时可见较大肿瘤。用核素标记胆固醇的肾上腺扫描，两侧放射性相仿提示增生，一侧放射线浓集，一侧很少或完全无放射性提示肿瘤。
8.其他化验检查 血生化可见高钠，低钾性碱中毒。白细胞可增多，嗜酸细胞减少。
小儿库欣综合征的鉴别诊断
(1)单纯性肥胖患者通常体形匀称身高在均值以上，体重逐渐增长，病史中通常有超热卡饮食摄取、活动量少的不合理饮食和生活制度;皮质醇增多症患儿多数有生长障碍，身材较矮。小剂量地塞米松抑制试验可使单纯肥胖症患儿尿17-羟或皮质醇排量降至正常水平有助鉴别。
(2)少数单纯性肥胖儿童也可发现高血压、水牛背、皮肤紫纹等体征，甚至24h尿皮质醇排泄量亦增高，与早期皮质醇增多症很难鉴别，鉴别困难时需要反复检查和随访。
小儿库欣综合征的并发症
小儿库欣综合征容易并发体内物质循环障碍、高血压、心脑疾病、骨质疏松、继发感染等疾病。
1、 体内物质循环障碍 患者常并发电解质紊乱、水钠潴留、低钾血症等。
2、 高血压 是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高(>=140/90mmHg),常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变，以器官重塑为特征的全身性疾病。高血压患者容易有头晕、耳鸣、心悸、失眠、肢体麻木等症状。
3、 心脑疾病 患者可能会并发左心室肥大、心力衰竭、生长障碍、学习成绩下降、记忆力减退等。
4、 骨质疏松 是由多种原因引起的一组骨病，骨组织有正常的钙化，钙盐与基质呈正常比例，以单位体积内骨组织量减少为特点的代谢性骨病变。可有骨折、骨质疏松、多血症、抵抗力下降、身长缩短、驼背等症状。
小儿库欣综合征的西医治疗
(一)治疗
Nelson综合征：垂体肿瘤切除后，在数月至数年，大约有5%～7%患儿可发生垂体瘤和色素沉着，故在治疗过程中，应用血浆皮质醇及尿游离皮质醇做监测肾上腺皮质功能的指标。
1、手术治疗
(1)对于肾上腺肿瘤或异位性ACTH肿瘤所致库欣综合征和垂体瘤均应切除肿瘤，术后皮质醇增生症常可缓解，但不需作肾上腺切除术，对转移者除根治原发病灶外，转移病灶应进行放疗或化疗。
(2)因双侧肾上腺皮质增生其原发病变在垂体，若无明显肿瘤，一般采用肾上腺次全切除术，即切除一侧肾上腺和另一侧肾上腺的95%为宜，切除肿瘤后加用垂体照射治疗。但儿童经垂体放疗后因垂体GH细胞对放疗敏感而损伤影响生长发育。
(3)垂体肿瘤摘除 适用于由垂体肿瘤所致的双侧肾上腺皮质增生，尤其伴有视神经受压症状的病例更为适宜。但手术常不能彻底切除肿瘤，并可影响垂体其它的内分泌功能。如手术切除不彻底或不能切除者，可作垂体放射治疗。
(4)肾上腺皮质肿瘤摘除 适用于肾上腺皮质腺瘤及肾上腺皮质腺癌。如能明确定位，可经患侧第11肋间切口进行。如不能明确定位，则需经腹部或背部切口探查双侧肾上腺。术后尚可肌注ACTH20r/d，共2周，以促进萎缩的皮质功能恢复。术后激素的维持需达3个月以上，然后再逐步减量至停服。
(5)双侧肾上腺摘除 适用于双侧肾上腺皮质增生病例。其方法有：
①双侧肾上腺全切除：优点是控制病情迅速，并可避免复发;缺点是术后要终身补充皮质激素，术后易发生Nelson症(垂体肿瘤+色素沉着)。
②一侧肾上腺全切除，另一侧肾上腺次全切除：由于右侧肾上腺紧贴下腔静脉，如有残留肾上腺增生复发，再次手术十分困难，故一般作右侧肾上腺全切除。
2、药物治疗
(1)手术后常用肾上腺阻滞药O、P′DDD，它具有选择性破坏肾上腺皮质作用，开始2～6g/d，疗效不显著可加大用量8～10g/d，用4～6周，直到临床症状缓解，或达到最大耐受量，再逐渐减量至无明显副作用的最大维持用量。副作用有头痛、恶心、眩晕、嗜睡等。
(2)国外用噻庚啶治疗皮质醇增多症，为抗血清素，副作用较小。治疗剂量成人8mg/d，递增至24mg/d，疗程3～6个月。可获得近期的和较远期的临床和生化方面的缓解。
(二)预后
1.除单侧腺瘤经早期手术切除有良好的效果外，还没有一种疗法是完美无缺的。
2.在手术治疗的基础上，应积极配合其他疗法，以期达到预期的效果。
小儿库欣综合征的护理
皮质醇增多症多由垂体腺瘤引起肾上腺皮质增生或肾上腺肿瘤使皮质醇分泌过量所致，确诊本病后，应根据不同病因，给予适当治疗。
临床应重视医源性库欣综合征的预防，各种疾病采用大量糖皮质激素治疗时，应设计合理治疗方案，病情缓解时应逐渐合理减少药量。
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