家庭诊疗/分离性身份障碍

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默克家庭诊疗手册

精神疾病
- 分离性障碍
  - 分离性遗忘
  - 分离性神游
  - 分离性身份障碍
  - 人格解体

本病以前又称为多相人格障碍，是指有两种或多种身份或人格来控制个体的行为，并伴有遗忘发作。

本病是一种严重的慢性有可能致残或危及生命的疾病。患者一些人格不能记住重要的个人事务，同时又混合另一些人格可以记住某些个人事务。在微妙的内心世界里，有些人格能够知道另一些人格并与之互相影响。如人格A可以了解人格B，并清楚B所做的一切，好像在观察人格B的行为一样，而B可能清楚或者不清楚人格A。其他人格亦可以知道或不知道人格B，人格B同样地可能知道或者不知道他们。本病患者往往有自杀企图，一般认为，他们比其他精神障碍患者自杀率要高。

本病是一种比较常见的精神疾病，在因其他精神问题住院的患者中，本病的发生率约为3％～4％。在药物滥用诊所，亦有相当大部分人罹患本病。近年来对本病逐渐有所认识，诊断率亦有所增加。由于认识到本病可能是儿童时期遭受虐待的后果，以及诊断方法的改进，使医生较以往更多地作出本病的诊断。虽然有些权威人士认为有关本病报道的增多是由于医生对病人的认识在增加，实际上并没有证据支持这些文献报道。

病因

本病可能是由多种因素的交互作用引起：

.重大应激，如儿童时期经历情感或身体上的虐待。

.把记忆、知觉和身份从意识状态分离开来的能力（分离能力）。

.在自我和他人统一观形成之前的异常心理发育是致病的重要基础。

.童年时期缺乏保护和足够的营养。

人类的发育需要在儿童时期能够对复杂和各种各样的信息和经历进行整合。当儿童学会控制一个稳定而复杂的身份时，他就能够顺利地渡过人生不同时期，在这些正常的人生阶段可以使不同的认知和情感保持独立性，他们可以用不同的认知来产生不同的自我，但并非每个遭受虐待发生重大失意或创伤的儿童都可能发生多相人格，他们亦可能具有正常的应对方式。其中大多数遭受伤害的儿童得到了成人的保护和安慰，因而不会出现分离性身份障碍。

分离性身份障碍和儿童虐待的关系

几乎所有的成人患者（97％～98％）均报告在童年期曾遭受过虐待，大约85％的成人患者和95％的儿童和青少年患者可以找到被虐待的证据。

虽然童年时的虐待是重要的致病因素，但并不意味着所有患者报告的虐待均真的发生过。有些人诉说被虐待的经历明显不确切，也有些人并未遭受虐待，但早年有重大创伤，如父母的死亡、罹患严重躯体疾病，或其他一些强烈的应激性经历。

症状

本病患者往往体验到许多类似于其他精神疾病的症状，这些症状类似于焦虑性障碍、人格障碍、精神分裂症和心境障碍以及抽搐性障碍。大多数人可有抑郁、焦虑（呼吸不适、心动过速、便秘）、恐怖、惊恐发作、性功能异常、进食障碍、创伤后应激障碍，以及诱发躯体疾病伴有上述症状。他们往往有自杀观念，像自残发作一样，本病的自杀企图比较常见。许多人在其一生中某些时候有药物滥用或酒精依赖。

人格的转相以及对其他人格中的某些行为缺乏认识往往使患者的生活处于混乱状态，因为几种人格常常要互相作用。患者可能诉说听见内心有人交谈或听见其他人格说话的声音，这亦是幻听的一种类型。

本病可以有多种特征：

.在不同时期可以发生不同症状。

.功能不稳定，有时家庭和社会功能维持良好，有时则有很大缺陷。

.人格解体和非现实感，觉得离开了自我，和感觉周围环境不真实。

患者往往听到其他人谈论他们曾经做过但回忆不起的事情，其他人亦可能对他们行为的改变进行评论但他们自己已经没有记忆。患者可以发现一些他们不能说明和不能认识的物体、产品和手迹，他们往往把他们自己称为"我们"，"他"，"她"等。大多数人对开始3～5年的生活缺乏记忆，另外有些人往往对儿童时期6～11岁间发生的大部分事件回忆不起。

本病患者既往常常有三种以上精神疾病的诊断，并且治疗毫无效果，患者内心常常担心有关控制感的争论，包括自我控制和控制他人。

诊断

为了对本病作出诊断，医生必须对病人作全面的体格和精神检查，尤其是要询问有关分离的体验，特别的接谈有助于医生确诊本病。医生亦可对病人进行长时间的接谈，让病人在来就诊的间歇期记日记，应用催眠术和药物催眠后接谈，这些措施均有可能使患者在被检查期间从一种人格转向另一种人格。

通过要求患者说出与某种特定行为有关的心理状况，医生有可能逐渐引导出各种人格特征。这些特定行为是患者不能记起或者体验过的，他们好像观察这些行为的发生而不是与其联系在一起（好像是一种梦样或非真实的体验）。

治疗和预后

本病需要心理治疗，并可通过催眠术来强化心理治疗。症状往往可以自发产生亦可自行消失，但疾病本身不会自行消失。药物可以缓解症状，但对整个疾病疗效不明显。

本病的治疗极其困难并令人感到厌烦。患者由于几种人格活动的影响以及在治疗过程中对创伤记忆的回忆产生的绝望，均有可能导致很多情绪危机。在疾病严重期有必要让患者住院接受治疗，从而度过困境。医生往往应用催眠术帮助患者脱离或进入各种人格特征，并强化多种人格相之间的交流，使之稳定并对其进行整合，催眠术可以用来减少由于创伤性记忆而造成的痛苦。

通常情况下，每周两次以上心理治疗，并持续至少3～6年是非常重要的。连续心理治疗的目标是要把多种人格整合为一种人格，或者在多种人格相之间维持协调，从而消除症状，恢复正常功能。对多种人格相进行整合是比较理想的但并非对所有的病人均能取得成功。患者接受治疗次数可能逐渐减少但很少终止，患者可能不时地依靠治疗医师来帮助他解决心理上的问题。

本病的预后取决于症状的严重程度和病人的主观体验。有些患者主要有分离性症状和创伤后的特征，也就是说，他们除了有身份和记忆方面的问题外，还存在对创伤性事件的焦虑，如对创伤性经历的回忆或重新体验等。通过治疗他们往往能够完全康复并适应良好，有些则可能合并其他一些严重的精神疾病，如人格障碍、心境障碍、进食障碍以及药物滥用等。这些患者恢复缓慢，治疗不易取得成功或者疗程较长并易出现很多麻烦。最后，有些人不仅合并有其他严重的心理问题，而且与那些可能曾经虐待过他们的人保持密切关系。本病的治疗往往持续时间较长且困难重重，治疗的目标主要是消除或缓解症状而不是企图获得人格上的整合。有时即使预后很差的病人，通过治疗均可获得一定程度改善并能带着症状工作，同时亦有可能快速得到康复。