神经性厌食
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神经性厌食(anonexia nervosa)一词系1874年首创,亦称神经性食欲不振,以长期原因不明的厌食,显著的体重减轻为其特征。发病年龄在10岁以上,女性青少年为多见,若不及时治疗,可导致严重的营养不良与极度衰竭,影响青少年的身心健康与发育。原因还未完全查明的精神障碍﹐特征是为保持体型瘦削而长期过分节食或拒食﹐以致造成体重锐减﹑营养缺乏﹑代谢和内分泌功能紊乱﹐严重时可危及生命。多见於青少年期﹐女性患病率远高於男性。经适当治疗可以康复。临床上要与躯体疾病引起的消瘦相鉴别。由于患者并不缺乏食欲﹐不是厌食﹐而是主动拒食﹐因此神经性厌食一词名实不符。发病频率因时因地而异﹐西方工业化国家中发病率较高﹐1970年代的年平均发病率为每10万人~1.6例。纵向调查显示﹐近20~30年来发病率上升。多为女性﹐男性只占总病例数的4~6%。英国寄宿学校的12~18岁女生中﹐神经性厌食的患病率为0.5%。首次发病年龄一般在10~30岁间﹐约80%的病例始发於13~20岁间。美﹑英等国的调查表明﹐经济富裕的上﹑中层家庭中﹐以及像芭蕾舞演员这类强调身材苗条的职业中﹐本病的发病率较高。中国目前尚无流行学调查资料。
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病因及发病机理
病因迄今尚未完全弄清楚。病人的神经系统﹑消化系统及内分泌系统均无原发性器质改变。中枢神经系统与摄食有关的部位(下丘脑)是否存在著分子水平的变化﹐抑或完全是心因性障碍则都还不能肯定。目前多认为﹐神经性厌食的发病﹐是生物学易感素质与社会─心理因素综合作用的结果﹐生物学因素起素因作用﹐心理学因素起诱因作用﹐而社会影响起病理塑型作用。支持生物学素因假说的证据主要有﹕
- 女病人100%有月经停止﹐约20%的病例在病程早期体重还在正常范围时﹐便出现月经停止和中枢性体温调节障碍﹐提示下丘脑有原发的功能失调。
- 有间接证据表明﹐患本病时下丘脑多巴胺受体有抑制性反馈控制缺陷﹐导致该处儿茶酚胺类神经介质活动增强。
- 神经性厌食与特纳氏综合症(XO综合症)和泌尿生殖系统畸形同时存在的频度﹐远远超过机遇的频度﹐推测染色体畸变可增加神经性厌食的易病性。
支持心理学诱因假说的证据是﹕不少病人在发病之前遭遇过创伤性的生活事件﹐受过精神刺激。行为学派认为﹐神经性厌食是一种习得性障碍﹐是对进食的恐怖─回避反应。精神分析学派认为神经性厌食是一种心因性障碍﹐与口欲期心理发育失调有关。支持社会性病理塑型作用的证据是﹕本病患者的父母中﹐有相当一部分人在年青时有力求体型瘦削并节食减肥的经历﹔本病姊妹同病率也较高。由於双生子研究表明本病的发病与遗传因素无关﹐因此上述发现主要反映了家庭环境的示范性影响。此外﹐本病多见於经济富裕的家庭和芭蕾舞演员之类的职业﹐表明家庭和社会环境中以瘦削苗条为美的审美观和节食减肥的习惯﹐对神经性厌食的发生﹐有著肯定的病理塑形性影响。
临床表现
明显的厌食是本病的首见症状,每日进食量较发病前减少2/3以上,患者水瘦,体重下降超过原体重的20%,除厌食外并可见恶心、呕吐及顽固性便秘。由于长期的进食过少,患者可出现营养不良及低代谢症状,例如:身凉、畏冷、心动徐缓,低血压,皮肤粗糙等。已有月经的女孩,可出现继发性闭经。多数病例尚能支持一般室内活动、能上学念书等。但容易疲乏无力,少数病例精神抑郁,反应淡漠,虽然已极度消瘦,但仍不思饮食,讳疾忌医。
诊断
目前国外学者仍沿用1972年Feighner提出的诊断六条标准,认为其发病年龄约在10~30岁。根据我国神经性厌食病例的特点,少年神经性厌食诊断应为:①年龄10岁以上。②多因精神刺激或学习、工作压力过大而发病。③体重减轻20%以上或同年龄身高标准体重减轻15%以上。④伴有严重病及精神疾病而引起的厌食、消瘦。⑤排除器质性疾病及精神疾病而引起的厌食。⑥少数患者以身材保持苗条为美,唯恐长胖而有意识地控制饮食,而宁愿挨饿瘦者。
神经性厌食病例应住院进一步检查,详问病史,必须排除内科器质性病变引起的继发性厌食,肝、肾、胃肠的检查以及蝶鞍体层像及/或颅脑CT的检查(注意垂体恶病质)都是必不可少的。住院病例还应进行内分泌腺功能的检查,如垂体甲状腺功能、肾上腺皮质功能,生长激素分泌功能等检查。
治疗措施
神经性厌食应采用综合性治疗方法。①精神心理治疗一首先医生护士应主动关心体贴病人,讲明该病的可治性及危害性,并对引起本病的明显诱因,力争予以解决。取得病人的信任与合作。②饮食治疗:鼓励病人少吃多餐,主动进食,补充营养丰富的食物及维生素,患者不仅是体重明显下降,而且全身营养状态极差,对进食困难者应采用静脉或胃内插管点滴营养液,以纠正营养不良,在住院的第一周要注意患儿的心血管系统改变及水电解质紊乱。③药物治疗:可先用抗抑郁药物如阿米替林(Amitriptyline)以改善病人的情绪,提高病人的食欲,一般在6~12天后出现好转,若见有副反应,呆改用抗组织胺和抗5-羟色胺药物赛庚啶(cyproheptadine)作为食欲的兴奋剂,服药2~3周,可以改善病儿的症状及体征,但需定期复查血皮质醇量,因该药有使皮质醇下降的副作用。北京儿童医院曾用中药为主治疗少年神经性厌食症4例,取得较好效果,病儿平均年龄13岁,原因不明厌食三月以上,体重减轻20%或与同年龄标准体重减轻15%以上,住院时间平均1.8月,每日服中药一剂,治疗结束时体重平均增加5.3kg,治疗中食欲逐渐恢复,食量增加,临床症状消失,最后体重完全恢复,中药治则是健脾脾养胃、疏肝化滞,主要药方有建曲、焦术、草蔻、砂仁黄精、紫草等。 补锌可以使口腔唾液中味觉素含锌量增高,恢复味蕾的敏感度,从而增进食欲。常用的补锌制剂为蛋白锌、新稀宝等。
预防
慢性的精神刺激主要因素,以身材苗条为美,而有意节食者,仅占少数(13%)。因此解除慢性刺激和负担过重是预防或减少发病的主要措施。①情绪预防:本病女性发病较多,表明这一时期性格的不稳定,易受外界刺激,或家中不睦,父母之间的矛盾,家中亲友重病或死亡者,意外的受挫折者等等,均易发生本病,因此保持精神的乐观、心胸开阔是至关重要的。②劳逸结合/使脑力劳动与适当的体质锻炼、体力劳动相结合、适当安排娱乐活动与休息,可以防止因过分劳累引起下丘脑功能的紊乱。③进行正确人体美的教育,少数病例对进食与肥胖体重具有顽固的偏见与病态心理,以致出现强烈的恐惧变胖而节制饮食,保持所谓体形的“美”,因此对正确的健康的“美”的教育,也是不可少的。
神经性厌食与抑郁症的关系
曾受到很多研究者的注意。已发现的事实包括﹕
- 神经性厌食病人中有抑郁情绪者高达25~50%﹐但抑郁的有无与程度与体重减轻的程度并无显著相关。
- 神经性厌食者的一﹑二级亲属中﹐情感性疾病的发病率显著高於正常对照组。
- 神经性厌食症时的地塞米松抑制试验呈脱抑制反应﹐与原发性抑郁症相似。
- 抗抑郁药治疗对部分神经性厌食患者有效。
综合以上发现﹐抑郁似乎不是神经性厌食时的继发心理反应。有人认为﹐神经性厌食是抑郁症﹑特别是青少年期抑郁症的一种变型表现﹔另一些人则认为﹐具有抑郁症易感素质的人在特定的家庭和社会气氛影响下﹐容易发生神经性厌食。
预后
目前国内多采用精神心理、饮食、中药、镇静剂、理疗、磁疗等治疗方法,尽管治疗是缓慢而较困难的,但既往认为本病的预后是良好的,长期追踪发现大多数患者厌食症状可以逐渐消失,体重恢复,致使的或有精神病变表现者是少见的。但最近亦见到一组国外42例住院严重病例的疗效报告,其中32例病情改善,5例无变化,3例死亡(7%),亦见有报道死亡率为2~20%者,死亡原因主要因代谢严重失调,躯体衰竭,以致感染不能控制而致命,因而也加强认识本病远非良性疾病,值得警惕与重视。
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