骨髓增生异常综合征

（Myelodysplastic Syndrome,MDS)

'''张、广.蕊讲：'''：[[骨髓增生异常综合征]]目前认为是[[造血干细胞]][[增殖]][[分化]]异常所致的造血功能障碍。主要表现为外周血[[全血细胞减少]]，[[骨髓]][[细胞]][[增生]]，成熟和幼稚细胞有形态异常即病态造血。部分患者在经历一定时期的MDS后转化成为[[急性白血病]]；部分因[[感染]]、[[出血]]或其他原因死亡，病程中始终不转化为急性白血病。1976年FAB协作组建议使用MDS一词，经数年应用和总结，于1982年提出关于MDS的分类建议，得到国内外学者广泛采纳，在世界范围内有了较明确的统一概念。

<b>分类</b>

(一)病因分类 可分为[[原发性]]和继发健(继发于长期化疗、放疗后,或继发于[[肿瘤]]、[[自身免疫病]]等) 

(二)形态学分类 根据血液学和骨髓形态学的特点,FAB协作组将MDS分成5种类型,各型特点如下: 

1.[[难治性贫血]](RA)多发生在50岁以上的老年患者,临床以[[贫血]]为主,[[网织红细胞]]减少,外周血中[[中性粒细胞]]和[[血小板]]大多也是减少的。周围血中[[原始细胞]]极少见,不超过1%。骨髓细胞增生正常或亢进,红系增生多较明显,环形铁粒幼细胞少见,[[红细胞]]形态异常多见。粒系和巨核系细胞也有一定形态异常,但通常较轻。骨髓内原始细胞不超过5%。

2.难治性贫血伴环形铁[[粒细胞]](RAS) 这组病例与RA的主要区别是出现环形铁粒幼细胞,占骨髓有核红细胞的15%以上。外周血[[白细胞]]和[[血小板计数]]多数正常,[[血清铁]]蛋白浓度增高。 

3.难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB) 患者年龄较大,多数 在50岁以上。外周血中三系细胞大多数均有不同程度减少,少数病例只有两系细胞减少。三系细胞均有明显异常。外周血常有原始细胞出现,但最多不超过5%。骨髓中原始细胞在5% ～20%间。粒系和红系幼稚细胞数量增多,形态改变明显。 

4.[[慢性粒单核细胞白血病]](CMML) 较多见于年长者。肝、[[脾肿大]]多见。有贫血及[[血小板减少]]。最主要的特点是[[血液]]和骨髓中有较多的[[单核细胞]]。外周血中单核细胞的绝对数超过1× 109 /L,常伴有中性粒细胞增多及形态异常。外周血中原始细胞少于5%。骨髓细胞增生显著增多,粒:红比率增高,原始细胞在5 %～20 %。三系细胞可有明显形态异常。

5.难治性贫血伴原始细胞过多转变型(RAEB-T) 患者大多在50岁以上,但国内报道青中年也不少见。肝脾不肿大。血液及骨髓除具有RAEB的一些改变外,常有以下特点:①外周血中原始细胞>5%,但不超过20%;②骨髓中原始细胞超过20%,但小于30%;③原始细胞中可见Auer小体;④约50%以上病人演变为急性白血病,患者生存时间短,多数不超过一年。

(三) WHO分类(2000年修订):近年来随着[[细胞学]]、[[免疫学]]、遗传学以及[[分子]][[生物学]]的快速发展及其在MDS的诊断、分型、分期以及预后判断中的应用,MDS分型系统得到逐步完善,从1995年开始对MDS的WHO分型进行修订,在2000年发表。其分型如下:MDS 分型己由FAB标准过渡到WHO标准。判断各系别有否[[发育异常]]的细胞≥0.10,迄今尚无公认的MDS最低形态学诊断标准,对确定RA诊断有困难的患者,应进行定期随诊。

<b>病因及发病机理
</b>

MDS可是原发的，即原因不明。或曾有[[化学]]致[[癌]]物质、[[烷化剂]]治疗或[[放射线]][[接触史]]，即[[继发性]]。在全部急性白血病病例中，仅少数患者临床能观察到明确的MDS过程。约50％MDS患者可见到特殊的[[染色体异常]]。MDS患者的进展方式及其是否向急性白血病转化，很大程度上取决于细胞内被激活的[[癌基因]]类型和数量。目前认为本病是发生在较早期造血干细胞，受到损害后出现克隆性[[变异]]的结果。对骨髓细胞进行[[染色体显带]]分析和G6PD同功酶研究，提示MDS系由一个[[干细胞]]演变而来，故为克隆性[[疾病]]。

<b>[[临床表现]]</b>

本病起病多隐袭，以男性中老年多见，约70％病例50岁以上。儿童少见，但近年青少年发病亦有增加。临床表现多样化，缺乏特殊表现，常以贫血、出血和感染就诊，部分病人可无[[症状]]，在体检过程中被发现。

1、贫血：除个别病人外，绝大多数患者以不同程度贫血症状为主要临床表现，如面色苍白、[[头晕]][[乏力]]、活动后[[心悸]][[气短]]等。

2、出血：半数以上的患者有出血，但早期的出血症状较轻，多为[[皮肤粘膜]]出血，[[牙龈出血]]或[[鼻衄]]，因不严重，很少需特别处理，女性患者也很少出现[[月经过多]]；但随疾病发展到[[晚期]]，出血趋势加重，[[脑出血]]成为患者死亡的主要原因之一。

3、感染：因[[粒细胞减少]]和功能异常导致感染发生，病情初期（难治性贫血，RA）较稳定，多无严重的感染与[[发热]]，后期（RAEB或RAEBt）较易合并感染。由于[[免疫力低下]]，易引起潜在性脓疡以及[[化脓性关节炎]]、[[结核]]、[[绿脓杆菌]]性[[结膜炎]]、[[坏疽]]等不常见的感染。[[霉菌感染]]在后期较普遍，[[败血症]]常为疾病终末期的[[合并症]]和主要的死亡原因。

4、[[体征]]：部分患者肝、脾、[[淋巴结]]可有轻度肿大，可同时出现，也可单独出现，因程度不显著而被易忽略。少数患者可有[[胸骨]][[压痛]]、[[肋骨]]或四肢[[关节痛]]。

MDS的初发症状缺乏特异性，部分患者可无明显自觉症状。大多数患者有头昏、乏力、[[上腹]]不适和骨关节痛。多数以贫血起病，可做为就诊的首发症状，持续数月至数年。约20％～60％病例病程中伴[[出血倾向]]，程度轻重不一，表现有[[皮肤]][[瘀点]]．牙龈出血、鼻衄。重者可有[[消化道]]或脑出血。出血与血小板减低有关，一些患者的血小板功能亦有缺陷。约半数患者在病程中有发热，发热与感染相关，热型不定，[[呼吸道感染]]最多，其余有败血症、肛周、[[会阴]]部感染。在未转化为急性白血病的病例中，感染和／或出血是主要死亡原因。

肝、脾可有中或轻度肿大，1／3病例有[[淋巴结肿大]]，为无痛性。个别患者有胸骨压痛。

<b>[[实验室检查]]
</b>

一、血象

外周血全血细胞减少，其程度依不同分型而异。如难治性贫血（RA）以贫血为主，难治性贫血伴有原始细胞增多（RAEB）或转变中的RAEB（RAEB－T）则常有明显的全血细胞减少。

二、骨髓象

大多数患者[[骨髓增生]]明显或极度活跃，少数增生正常或减低。细胞形态异常反映了MDS的病态造血。红系各阶段幼稚细胞常伴类巨幼样变，核浆成熟失衡，红细胞体积大或呈卵圆形，有[[嗜碱]]点彩、[[核碎裂]]和Howell-Jolly小体。RA－S能检出环形铁粒幼细胞。粒系在RAEB和RAEB－T均可见原始细胞比例高于正常。粒细胞浆内颗粒粗大或减少，核分叶过多或过少，出现Pelger-Hu&euml;t [[畸形]]。部分胞浆内出现Auer小体。[[巨核细胞]]在数和质方面均可有异常，多数巨核细胞增多。检出小巨核细胞是MDS的支持诊断指标之一。血小板体积大，颗粒少。

骨髓活检在MDS已广泛应用，不仅提供诊断依据，还有助于预测预后。骨髓[[病理]]切片中各系病态造血更加明显，特别是粒系。若发现3～5个以上原粒与早粒聚集成簇，位于小梁间区或小梁旁区，即所谓“幼稚[[前体细胞]]异常定位”（abnormal localization of immature precursor,ALIP)，是MDS骨髓组织的[[病理学]]特征。凡ALIP阳性者，其向急性白血病转化可能性大，早期[[死亡率]]高。反之，则预后较好。

三、[[细胞遗传学]]研究 

MDS是一种多能造血干细胞水平上[[突变]]的获得性克隆性疾病。过去，采用标准的[[染色体]]技术，31～49％原发性MDS患者中发现有某种染色体缺陷。近年，随着染色体技术的改进，异常克隆的检出率显著提高。特异性染色体改变有－7/del 7q,+8,-5/del 5q，和累及第5、7和20号染色体的复合染色体异常。非特异[[性染色体]]改变，如[[环形染色体]]、双着丝点染色体及[[染色体断裂]]等。染色体的检查对预测预后具有一定价值，骨髓中有细胞遗传学异常克隆的患者，其转化为急性白血病的可能性大得多，特别是－7／del 7q和复合缺陷者，约72％转化为急性白血病，中数生存期短，预后差。

四、体外骨髓培养的研究

MDS患者体外[[细胞培养]]中已发现的异常结果有：混合[[集落]]（CFU－GEMM）多不生长；原始细胞祖细胞（BCP）部分病例生长，部分不生长；粒细胞－单核细胞集落（CFU－GM）生成率减少；CFU－GM之丛落／集落比例增加；液体与[[软琼脂培养]]中成熟障碍；幼稚红系祖细胞的爆式集落形成单位（BFU－E）和成熟红系祖细胞的集落形成单位（CFU－E）生成率降低或不生长。上述变化随着疾病进展，常可在体外骨髓培养中看到，如CFU－GM生成率进行性减少及丛落／集落比例逐渐增加的趋势。体外培养的异常程度与向[[白血病]]转化的可能性关系密切。

五、其他 

约20％[[血清]]或尿[[溶菌酶]]升高。血清铁蛋白有不同程度增加。约80％患者抗碱[[血红蛋白]]（HbF）轻、中度增加。获得性HbH病可能是MDS的重要表现之一，HbH阳性者亦有较强的急性白血病转化倾向。

<b>诊断
</b>

1986年全国关于MDS的讨论会提出下列诊断标准：

一、骨髓至少两系呈病态造血。

二、外周血1系、2系或全血细胞减少，偶可白细胞增高，可见有核红细胞或巨大红细胞或其它病态造血现象。

三、除外其他引起病态造血的疾病，如[[红白血病]]、M2b型急性非淋巴细胞白血病、[[骨髓纤维化]]、慢性粒细胞白血病、[[原发性血小板减少性紫癜]]、巨幼细胞贫血等。

FAB小组将MDS分为五型，标准如下：

一、难治性贫血（RA）

血象：贫血，偶有的患者粒细胞减少、血小板减少而无贫血。网织红细胞减少。红细胞及粒细胞有病态造血现象。原始细胞无或＜1％。

骨髓：增生活跃或明显活跃。红系增生并有病态造血现象。很少见粒系及巨核系病态造血现象。原始细胞＜5％。

二、环形铁粒细胞性难治性贫血（RAS）：

骨髓中环形铁粒幼细胞数为骨髓所有[[有核细胞]]的15％以上，其他同RA。

三、难治性贫血伴有原始细胞增多（RAEB）

血象：2系或全血细胞减少，多见粒系病态造血现象，原始细胞＜5％。

骨髓：增生明显活跃、粒系及红系都增生。3系都有病态造血现象，原始细胞Ⅰ型＋Ⅱ型为5％～20％。

四、慢性粒，[[单核细胞白血病]]（CMML）

血象：单核细胞绝对值＞1×109／L。粒细胞也增加并有颗粒减少或Pelger-Huet异常。原始细胞＜5％。

骨髓：同RAEB，原始细胞5％～20%。

五、转变中的RAEB（RAEB－T）：

血象及骨髓似RAEB，但具有下述三种情况的任一种：①血中原始细胞75％；②骨髓中原始细胞20～30％；③幼稚细胞有Auer小体。

<b>治疗</b>

一、支持治疗

当患者有明显贫血或伴心、肺疾患时，可输红细胞。RA和RA－S常因反复[[输血]]造成铁负荷增加。在有出血和感染时，可输入血小板和应用[[抗生素]]。预防性输注粒细胞和血小板对MDS患者无明确疗效。

二、[[维生素]]治疗

部分RA－S对[[维生素B6]]治疗有效，200～500mg/日静滴，可使网织红细胞升高，输血量减少。

三、[[肾上腺皮质激素]]

约10～15％MDS患者，应用肾上腺皮质激素治疗后，外周[[血细胞]]计数明显上升，但皮质激素治疗带来的易感染，[[血糖]]升高等[[副作用]]不容忽视。

四、[[分化诱导剂]]

MDS患者恶性克隆中的某些细胞仍保留分化潜能，一些药物能诱导瘤[[细胞分化]]。目前常用的有1，25双[[羟维生素]]D3，2μg/d口服，用药至少12周。或用[[维生素D3]]30～60万单位肌注，每日一次，8～28周。在用药中部分患者血象改善。该类药物可引起威胁生命的严重高血钙，故应严密监测血钙变化。13-顺式[[维甲酸]]在体外培养中有诱导分化作用，但临床应用不理想，国内多采用全反式维甲酸20mg每日三次口服。小剂量[[阿糖胞苷]]对髓性白血病有分化诱导作用，目前已用于MDS，特别是RAEB和RAEB－T，缓解率约30％，10～20mg/m2/d[[皮下注射]]，7～21天。但小剂量阿糖胞苷对骨髓的抑制作用仍不能忽视，约15％患者死亡与药物相关。

五、[[雄激素]]

[[炔睾醇]]（danazol)是目前最常用的男性[[激素]]，600～800mgd，持续2～4月，但无确切疗效。有报道认为男性激素有加速向急性白血病转化的可能。

六、联合[[化疗]]

就多数MDS而言，常规的抗白血病治疗无益。MDS对化疗[[耐受性]]低，治疗疗效差，即使获得缓解，缓解期也短。若病人年龄小于50岁，处于RAEB－T临床状态好，可酌情用常规化疗。

七、[[骨髓移植]]

当年龄小于50岁，并处于RAEB或RAEB－T，有HLA同型供者，医疗条件允许，可考虑进行[[同种异体骨]]髓[[移植]]。

<b>预后</b>

MDS是一种[[异质]]性疾病，各型间生存期差异较大。RA和RA－S患者生存期常＞5年，CMML、RAEB和RAEB－T患者中数生存期常＜1年。感染、出血及向AML转化为主要死亡原因。

<b>[[骨髓增生异常综合症]]的生活调理</b>

1、注意营养：合理调配饮食，对肉类，蛋类，新鲜[[蔬菜]]的摄取要全面，不要偏食。

2、[[忌口]]，鸡属阳，动风。MDS[[虚实]]夹杂，邪毒内壅助火动风之品宜忌。特别是[[阴虚火旺]]，出血,痰湿交阻者尤要注意。

3、[[冬虫夏草]]炖鸭：冬虫夏草5g，鸭75g，[[生姜]]3片，黄酒5g，水200ml,适加盐油调味，文火炖两小时，饮汤食肉。治疗MDS气阴不足，[[神疲乏力]]，[[舌淡]]红，脉细者。

4、精神调理：[[肝气郁结]]与MDS的发病关系密切，有资料提出MDS发病前有长达半年以上的较严重的精神刺激，因此提倡虚怀若谷，胸襟开阔，提高修养，在疾病调制的过程中易非常关键。

<b>骨髓增生异常综合征病因（中医）</b>

MDS属中医“虚劳”、“[[血证]]”、“内伤发热”、“瘀证”及“症积”范畴。本病以[[肝郁]]、[[脾虚]]、肾亏为本，[[气血阴阳]]亏虚为先，肝郁气滞，继则邪毒内壅，气血滞行，终致虚实夹杂。与遗传、体质、环境、[[外感]]、饮食劳倦、情绪等因素有关。

MDS病因有内因、[[外因]]、[[不内外因]]。内因多由先天禀赋不足，后天失养，或劳倦内伤，[[正气]]亏虚，肝气郁结；外因为[[六淫]]之邪；不内外因为接触异常[[射线]]和药物，化学[[毒素]]。外因、不内外因通过内因起作用。正气虚弱，[[气血不足]]致外邪侵袭有可乘之机。病初浅者为“气血两虚”，病情进一步发展可出现“气阴两虚”或“[[阴阳]]两虚”。

临床上气血两虚者可见[[面色苍白]]，唇甲色淡，[[头晕目眩]]，神疲乏力，心悸气短，[[舌淡苔白]]，脉虚大[[无力]]。肾虚则见头晕乏力，面色少华，腰酸腿软，[[耳鸣]][[健忘]]，尿清长，脉细弱或[[迟脉]]虚大。偏[[肾阴虚]]则见[[五心烦热]]，低热[[盗汗]]，[[口干]]便结，舌淡红少苔，[[脉细数]]无力。偏[[肾阳虚]]者形寒肢冷，面浮肢终，[[夜尿]]频繁，[[纳呆]][[腹胀]]，大便溏软，舌淡胖，[[苔薄白]]，脉沉。[[气虚]]不能[[行血]]，[[血虚]]脉道不充，血流不畅为瘀，阴虚火旺，[[热伤]]血络迫血妄行，溢出脉外，留体为瘀，或[[阳虚]][[内寒]]，[[血凝]]不行致“[[血瘀]]”形成。症见面色晦暗，[[口唇]]色暗，粘膜[[瘀斑]]，[[腹部]]包块，或痰核瘰疬，舌质淡暗、瘀斑，苔白腻，脉沉涩。气阴两虚，[[虚热]]内生可致“发热”症状，[[风热]]毒邪乘虚而入又可形成[[热毒]]炽盛或邪毒内攻的[[高热]]症状。气虚无力统血，阳虚无力固摄或阴虚火旺，热迫血妄行均可导致“出血”症状。MDS的发病过程是由虚到实夹杂，实又加重虚损的动态病理变化过程。

<b>骨髓增生异常综合症宜吃[[补血]]食物
</b>

l）[[乌骨鸡]]肉：乌骨鸡肉为雉科动物乌骨鸡的肉，即[[乌鸡]]肉。乌鸡肉味甘，性平，具有补血益阴，[[退热]]除烦的功效。适用于虚劳[[骨蒸]]、赢弱盗汗，身倦食少，[[消渴]][[咽干]]、五心烦热及[[肌肉]][[消瘦]]等阴亏血少、[[内热]]郁生之证。乌鸡入血[[调经]]，是[[妇科]]良药。可专治妇女虚劳所致的[[月经不调]]、[[腰膝酸软]]等疾病。

2）[[龙眼肉]]：[[龙眼]]为[[无患子科]]植物。龙眼的成熟果肉，即[[桂圆]]肉。龙眼肉[[性味]]甘平，无毒，自古被视为滋补佳品。具有补益心脾、[[养血安神]]的功效。龙眼肉补益心脾之效适用于心脾二虚所致的食少体倦、头晕目眩、身体虚弱等诸证。养血安神之功适用于心慌忡怔、夜寐不安、脑力衰退及[[健忘失眠]]等。 

3）[[桑塔]]：桑棋有乌、白两种，以黑紫色者入药为佳。具有补肝[[益肾]]、[[滋阴]][[养血]]之功效。桑塔适用于阴亏血水、[[眩晕耳鸣]]、[[津液]]缺乏、须发早白、[[神经衰弱]]及消渴[[便秘]]等证。桑植在应用时常与[[黑芝麻]][[配伍]]，两药功效相似，合用对乌发美颜效果尤佳。

4）[[红糖]]：红糖是[[禾本科植物]][[甘蔗]]茎之汁，经炼制而成的赤色[[结晶体]]。红糖味甘，具有养血[[活血]]，补中暖胃的功效。适用于妇女产后[[恶露]]不尽、口干呕秽、月经不调及宫寒[[痛经]]等证。

5）黑木耳：黑木耳是生长在朽木上的一种食用[[真菌]]，具有较高的[[营养价值]]。黑木耳性味甘平，具有[[益气]]不饥、[[润肺]]补脑、轻身强志及和血养荣的功能，适用于[[痔疮]]出血、[[高血压]]、[[脑血管]]硬化及便秘等。

[[分类:疾病]][[分类:内科学]][[分类:血液系统疾病]]
==参看==
*[[血液病学/骨髓增生异常综合征|《血液病学》- 骨髓增生异常综合征]]
==健康问答网关于骨髓增生异常综合征的相关提问==
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