食管贲门黏膜撕裂综合征

剧烈[[干呕]]、[[呕吐]]和致腹内压骤然增加的其他情况，造成胃的[[贲门]]、[[食管]]远端的[[黏膜]]和黏膜下层撕裂、并发大量[[出血]]，称为[[食管贲门黏膜撕裂综合征]](Mallory-Weiss[[综合征]])。我国对此综合征报道仍较少，近年来随[[纤维]]内镜的广泛使用，并对[[上消化道出血]]病人进行早期检查，国内外才越来越多地注意到本病是上消化道出血的重要原因之一。
==食管贲门黏膜撕裂综合征的病因==
(一)发病原因

腹内压力或胃内压力骤然升高是产生本病的最基本原因。Atkinson等用空气[[膨胀]]尸体的胃证明，当胃内压力达到13.3～20.0kPa(100～150mmHg)时便可致成[[黏膜]]撕裂。胃内压力增高的最主要原因是剧烈[[干呕]]和[[呕吐]]。1981年中华[[内科]]杂志陈氏报道了北京地区17例全部与干呕和呕吐有关。Weaver等复习了1964～1968年在英文文献中发表的108例，发现呕吐引起撕裂有98例，占90.7%。Atkinson等在健康成年人身上试验，呕吐时胃内压力可升至16.0～21.2kPa(120～160mmHg)，压力的高峰甚至可达26.6kPa(200mmHg)，而胸内的[[食管]]内压一般仅6.6kPa(50mmHg)。在饱餐后充满食物的胃一般不能再耐受压力的升高、医源性干呕和呕吐、[[妊娠呕吐]]、[[食管炎]]、[[急性胃肠炎]]、活动性[[消化性溃疡]]、[[急性胆囊炎]]、[[急性胰腺炎]]、放置[[胃管]]、内[[镜检]]查、[[糖尿病]][[酸中毒]]、[[尿毒症]]等都是引起剧烈呕吐的原因。但剧烈的干呕和呕吐并非惟一的原因，引起胃内压力增加的任何情况均能致成黏膜撕裂。包括：剧烈[[咳嗽]]、用力[[排便]]、举重、[[分娩]]、[[麻醉]]期间的严重[[呃逆]]、胸外[[按摩]]、[[喘息]]状态、[[癫痫]]发作、[[腹部]]钝性[[挫伤]]等。某些腹内[[疾病]]，如[[食管裂孔疝]]、消化性溃疡、[[胃炎]]、食管炎、[[肝硬化]]等往往与Mallory-Weiss[[综合征]]同时存在，这些疾病可能在其发病上起着促进作用，其中以食管裂孔疝最受重视。Atkinson认为在伴有食管裂孔疝的情况下，呕吐时胃食管交界处的压力大大增加，这可能是食管裂孔疝促成撕裂的主要原因。食管裂孔疝不但是Mallory-Weiss撕裂发生的诱因，而且还可以影响呕吐时产生黏膜[[裂伤]]的部位。Watts指出，安静时有食管裂孔疝的病人，撕裂多位于胃的[[贲门]]部，在不伴有[[裂孔疝]]的病人，撕裂多位于食管的远端，平时无裂孔疝而在呕吐时产生一过性裂孔疝的病人，撕裂则骑跨于食管与胃交界处。

(二)发病机制

主要[[病理]]所见为食管与胃交界处和食管远端黏膜和黏膜下层的纵行撕裂。裂伤多为单发，但也可多发，裂伤一般长3～20mm，宽2～3mm。基底部为[[血凝]]块和黄色[[坏死]]组织所覆盖，边缘清楚，黏膜轻度[[水肿]]。[[显微镜]]下呈急性炎性[[溃疡]]，并穿透黏膜。溃疡一般不超过黏膜下层，亦偶可深达[[肌层]]。溃疡内含有[[血液]]和[[纤维]]脓性[[渗出]]物，其基底呈[[急性炎症]]并有水肿。通常在周围的黏膜下层可见到扩张的薄壁[[血管网]]。
==食管贲门黏膜撕裂综合征的症状==
典型的病史为先有[[干呕]]或[[呕吐]]，随后[[呕血]]。与[[食管]]自发性破裂相比，心窝部[[疼痛]]极不明显，大多数病人仅表现为无痛性[[出血]]。因为是[[动脉出血]]，所以出血量较大，严重时可引起[[休克]]和死亡。但有的病例出血很少，甚至仅在呕吐物中含有血丝或仅有[[黑便]]而无呕血。

1.病史 一般根据各种原因所致剧烈呕吐，继之呕血、黑便的病史均应考虑该病，尤其是在饮酒、饱餐或[[食管裂孔疝]]的患者。

2.辅助检查

(1)[[胃镜]]。

(2)食管[[吞钡]]。

(3)[[动脉造影]]。
==食管贲门黏膜撕裂综合征的诊断==

===食管贲门黏膜撕裂综合征的检查化验===
本病合并大出血时，血中[[红细胞]]总数及[[血红蛋白]]总量降低。

1.[[胃镜检查]] 是诊断该病的最有效手段，列为首选，[[胃镜]]应在[[出血]]24h内或在出血即时进行。胃镜下可见[[食管]]与胃交界处或食管远端、[[贲门]]黏膜的纵行撕裂，撕裂多为单发，少数为多发，[[裂伤]]一般长3～20mm，宽2～3mm。胃镜下可将裂伤出血分为5类：①活动性[[动脉]]性喷血;②活动性[[血管]]渗血;③可见血管显露;④裂伤处黏附有新鲜[[血痂]];⑤单纯性裂伤。

2.钡剂检查 对该病诊断价值较小，仅少数表现在食管壁和胃内钡剂填充，检出率较低。

3.[[动脉造影]] 可经[[股动脉]]选择性插管至[[胃左动脉]]，观察胃左动脉及其[[食管支]]动脉，活动性出血者可见[[造影剂]]外溢现象，且出血速度须达到0.5ml/min以上。
==食管贲门黏膜撕裂综合征的并发症==
典型病人常先有剧烈[[干呕]]和[[呕吐]]，继而出现[[呕血]]或黑变，有时可伴轻微[[腹痛]]，[[出血]]量大时可有失血性[[休克]]。
==食管贲门黏膜撕裂综合征的预防和治疗方法==
剧烈[[咳嗽]]、用力[[排便]]、举重、[[分娩]]、[[喘息]]状态、[[癫痫]]发作等等引起腹内压力或胃内压力骤然升高是产生本病的基本原因。因此预防腹内压力或胃内压力骤然升高是关键。
===食管贲门黏膜撕裂综合征的西医治疗===
(一)治疗

1.一般治疗 卧床休息，严密监测生命体征及每小时[[尿量]]，保持[[呼吸道]]通畅，避免[[呕吐]]时引起[[窒息]]。定期复查[[血常规]]，必要时监测[[中心静脉压]]，尤其是老年患者。[[出血]]时给予禁食，出血停止后24h可以进食流质。必要时可以放置[[胃管]]抽出胃内容物，避免饱餐的胃加剧撕裂。

(1)积极补充[[血容量]]：保证充足的[[静脉]]通道，必要时[[输血]]，需保持[[血细胞比容]](Hct)在30%以上，[[血红蛋白]]浓度在70g/L以上。但应避免输血及[[输液]]量过多引起[[急性肺水肿]]或再出血。

(2)药物[[止血]]：抑制胃酸分泌：只有当胃内pH&gt;6.0以上时，才能有效的形成[[血小板聚集]]及[[血液凝固]]，所以须快速提升胃内pH，通常静脉给予[[制酸剂]]，H2[[受体]]阻滞药(如[[西咪替丁]]、[[法莫替丁]]等)，[[质子泵]][[抑制剂]](如[[奥美拉唑]]等，目前临床上多采用后者。加强[[黏膜]]保护，可口服[[硫糖铝]]、双八面体[[蒙脱石]]([[思密达]])，[[复方谷氨酰胺]]([[麦滋林]])等;静脉使用止血类药物：[[氨基己酸]]([[6-氨基己酸]])、[[氨甲苯酸]]([[止血芳酸]])、[[血凝酶]]([[立止血]])、[[垂体]][[加压素]]等;口服[[止血药]]物：0.8%[[去甲肾上腺素]][[生理盐水]]溶液、[[凝血酶]]等。

(3)止呕：呕吐剧烈者可以给予止呕药如：[[甲氧氯普胺]]([[胃复安]])，[[吗丁林]]，[[莫沙比利]]等药物。

大多数[[食管]]贲门黏膜撕裂出血患者经药物治疗完全可以治愈。

2.内镜治疗　随着内镜技术的发展，治疗内镜技术在[[消化道出血]]紧急止血中起着非常重要的作用，对出血量大，活动性出血或内镜发现有近期出血的患者都应进行内镜止血治疗。

(1)局部喷洒止血术：其机制是利用局部喷洒药物收缩[[血管]]或在[[创面]]形成收敛膜以达到止血的目的。主要用于活动性[[渗出性出血]]，尤其适用于撕裂较表浅者。常用药物：

①0.8%去甲肾上腺素生理盐水溶液，每次可喷洒20～40ml，有[[高血压]]者慎用，同时注意监测[[血压]]。

②凝血酶，浓度为5000U/40ml。

③孟氏液，即碱式[[硫酸亚铁]]，浓度为5%～10%，用量大时，可出现[[腹痛]]和呕吐等[[不良反应]]。在内镜下见到活动性渗出性出血后，用生理盐水先冲洗病灶表面[[渗出]][[血块]]，直视下向出血灶喷洒止血药物。该方法止血效果确切，安全，[[副作用]]小，操作简便。

(2)注射止血术：其机制是通过向撕裂边缘或[[出血点]]注射药物，以压迫、收缩血管或通过局部[[凝血]]作用达到止血目的。常用药物：

①高渗盐水-[[肾上腺素]](HSE)，由3%[[氯化钠]]液9ml与1:1000肾上腺素1ml配制而成，每点注射0.5～2ml，总量为5～10ml。

②1:10000肾上腺素1ml，1:1000肾上腺素加生理盐水至10ml，每点注射0.5～1ml，总量不超过10ml。

③1%聚多卡醇，总量不超过5ml。

④其他：15%～20%高渗盐水、生理盐水、95%～100%[[无水乙醇]]、凝血酶等也可选用。

在内镜直视下，先用生理盐水冲洗撕裂创面渗血，从活检道插入注射针，沿撕裂黏膜的边缘逐点注射或直接在出血点处注射止血。Josep等对63例[[食管贲门黏膜撕裂综合征]]随机分为两组，一组行内镜下先注射1∶10000肾上腺素，继之以1%聚多卡醇注射，而另一组给予传统治疗，结果显示注射止血术能有效地止血，并且能降低再出血率，减少住院时间及输血量，但不能降低[[病死率]]。Yen和Ramon等研究也显示注射止血术能成功治疗急性严重活动性出血。注射止血术操作简便，疗效确切，费用低廉。但要注意[[并发症]]的发生，如[[食管穿孔]]、食管贲门狭窄、高血压、心率失常等，故不宜反复注射，应严格控制注射药物的浓度，同时应注意监测血压、心率等。

(3)金属[[钛夹]]止血术：该方法是近年来国内外广泛开展的一种有效的内镜止血术。其基本方法是在内镜直视下，利用金属止血夹，直接将出血血管或撕裂的黏膜夹持住，起到机械压迫止血及[[缝合]]作用，能达到立即止血及预防再出血的目的。主要适用于有活动性及再出血迹象的撕裂患者。Yasuharu等对26例食管贲门黏膜撕裂征患者放置了金属钛夹，平均放置了2.8±1.6个，疗效确切，无再出血及并发症的发生，内镜随访未发现金属夹造成组织损伤和撕裂。Shih组的研究报道有1例患者发生再出血，再次放置止血夹后出血停止，长期随访未发现再出血。该方法止血率高，安全，操作简便，组织损伤小，并发症少，仅个别报道有[[穿孔]]发生。钛夹通常在1～3周自行脱落，随粪便排出体外。

(4)[[微波止血]]术：[[微波治疗]]可使组织中的极性离子在瞬间发生局部高速震荡，从而产生高温，使[[蛋白]]凝固，达到止血的目的。在内镜下将[[微波]][[电极]]紧贴出血处行固化治疗，选择功率为30～50W，通电时间5～8s，[[辐射]]后病变处出现白色凝固斑或呈棕黑色，可多点辐射，直到出血停止。杨毅军等报道微波治疗一次治疗止血率达100%，随访3个月，患者无继[[发症]]状出现，也未见[[瘢痕]]性[[贲门]]狭窄。该方法操作简便，疗效确切，不影响撕裂黏膜愈合。但由于食管没有[[浆膜层]]，撕裂的部位较薄，不宜反复操作，以防透壁性损伤和穿孔。

(5)其他：[[电凝止血]]术，该方法是利用高频电流通过人体产生热效应，使组织凝固，从而止血。方法与微波止血术相似。电凝止血术疗效可达80%～90%，其并发症主要有穿孔和出血，在操作时[[电凝]]强度不能过高，通电时间不能太长，术后给予口服[[肠道]][[抗生素]]、止血药及黏膜保护剂等，24h内禁食。其他还有热探头止血术、[[激光]]光凝治疗等，其基本原理均为使局部产生高温，达到组织凝固止血目的。

3.[[动脉栓塞]]治疗 对于经保守治疗和内镜治疗失败的患者，可考虑行动脉[[栓塞]]治疗，食管贲门部主要由[[胃左动脉]]供血，可栓塞胃左动脉或其[[食管支]]。采用Seldinger技术经[[股动脉]][[穿刺]]插管，选择性将[[导管]]插至胃左动脉，先进行常规[[血管造影]]，观察胃左动脉及其食管支的情况，如发现[[造影剂]]外溢，则确诊血管破裂出血，使用1mm×1mm×1mm大小的[[吸收性明胶海绵]]颗粒进行栓塞止血，然后再行造影观察栓塞效果。吸收性明胶海绵约2周内吸收。该方法止血迅速可靠，但需要有经验的介入医师操作。

4.手术治疗 对于经保守治疗或内镜治疗失败的患者，应行紧急手术治疗，[[结扎]]出血的血管。

(二)预后

食管贲门黏膜撕裂征是[[上消化道出血]]的常见原因，以呕吐和[[呕血]]为主要表现，诊断以急诊[[胃镜]]为首选。大多数患者经积极[[补液]]，禁食，制酸，保护黏膜及止血等治疗是可以治愈的。对有活动性出血或胃镜发现有近期出血[[血痂]]的患者建议采用胃镜治疗。撕裂较表浅且有活动性出血者，选择局部喷洒止血药物，微波和电凝治疗;活动性[[动脉出血]]或有血管显露者，选择注射止血或金属夹止血。胃镜治疗安全，简单，组织损伤小，但不宜反复进行，同时应控制[[药物浓度]]和剂量。对保守治疗和胃镜治疗失败的患者可考虑动脉栓塞或手术治疗。
==参看==
*[[消化内科疾病]]
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[[分类:消化内科疾病]]