食管腐蚀性灼伤

[[食管腐蚀性灼伤]]又称[[食管腐蚀伤]]，临床常见，是由于吞服腐蚀剂引起的[[食管损伤]]和[[炎症]]。儿童及成人均可发生，腐蚀剂一般为强酸或强碱，后者常是家庭[[清洁剂]]，如[[氢氧化钠]]、含氯漂白剂。吞服腐蚀剂的原因，在小儿多为误服，常在5岁以上，成人则多为企图[[自杀]]而吞服。吞下液体腐蚀剂后，很快通过[[食管]]，主要损伤常是食管下段及胃，而固体腐蚀型常导致[[口腔]]、咽部及食管上段[[烧伤]]。强酸与强碱等造成的食管损伤一般都很严重，可引起食管黏膜[[糜烂]]、[[坏死]]、[[穿孔]]，[[纵隔炎]]，[[中毒性休克]]，甚至死亡。
==食管腐蚀性灼伤的病因==
(一)发病原因

[[食管腐蚀伤]]由于吞服腐蚀剂引起的[[食管损伤]]和[[炎症]]。腐蚀剂一般为强酸或强碱，食管腐蚀伤以吞服碱性腐蚀剂最多见，是酸性腐蚀剂的11倍，但酸和碱浓度较高时均可造成[[食管]]及胃的严重损伤。[[来苏儿]]和碘则主要作用于[[黏膜]]层，故造成狭窄机会较少。

(二)发病机制

食管腐蚀性损伤的程度与吞服的腐蚀剂种类、剂量、浓度及食管的[[解剖]]特点有关。强酸和强碱的食管[[灼伤]]一般都严重，可引起[[黏膜充血]]、[[水肿]]，24h后黏膜发生[[糜烂]]，[[组织坏死]]。若侵蚀食管全层，则[[食管穿孔]]，形成食管周围[[脓肿]]导致全[[纵隔感染]]。实验证实强酸和强碱引起食管和胃的[[病理]]改变不同：酸性腐蚀剂可产生[[蛋白]][[凝固性坏死]]，通常较为浅表，较少侵蚀[[肌层]]，但可引起胃的严重损伤，可能是由于酸性腐蚀剂不可被胃酸中和之故。碱性腐蚀剂较酸性者造成黏膜伤更为严重，吞服60ml以上的强碱就足以导致病人死亡，可以对食管黏膜产生严重损伤，可使蛋白溶解、脂肪[[皂化]]、水分吸收而致组织[[脱水]]，并在溶解过程中产生大量热量对组织也有损伤。若灼伤面积广而深，容易发生食管壁[[坏死]]及[[穿孔]]。固态腐蚀剂易黏附于黏膜表面，[[烧伤]]面积较小，而液态腐蚀剂进入食管，接触面积广，破坏也严重。

吞服腐蚀剂后，[[口腔]]、咽、食管及胃均可引起损伤，特别严重的病例甚至引起[[十二指肠]]的损伤，有的儿童尚可波及颜面部。由于[[吞咽]]后的[[反流]]，可以累及[[声门]]以上。受损伤较严重的部位是食管的3个[[生理]]窄狭区，一般食管下段发生狭窄的机会比中、上段多，因为[[贲门]]部处于关闭状态，腐蚀剂在此停留时间较长所致。当腐蚀剂通过食管进入胃后，常引起[[呕吐]]，从而胃内容包括腐蚀剂再次接触食管，加重了食管灼伤的程度。由于腐蚀剂在[[幽门窦]]部停留时间较久，严重损伤后[[瘢痕]]愈合常导致[[幽门梗阻]]。术中注意探查是否合并幽门梗阻。腐蚀剂形成的狭窄多数是散在而广泛，呈不整齐分布，致管腔不在同一轴线上，故易引起张时的机械损伤和孔。

食管及胃[[腐蚀性]]灼伤的程度可以分为3度：一度仅累及食管黏膜和黏膜下层，表现为黏膜充血、水肿和[[上皮]]脱落，因为不累及肌层，很少造成瘢痕性[[食管狭窄]]，经[[脱屑]]期以后7～8天而痊愈;[[二度烧伤]]穿透黏膜层和黏膜下层，累及肌层，未累及食管周围或胃组织。表现为黏膜充血，出现[[水泡]]，深度[[溃疡]]，可[[假膜]]形成，后期有肉芽。因此食管失去弹性和[[蠕动]]，大多3～6周内形成食管瘢痕狭窄。三度病变累及食管全层和食管周围或胃周围组织，甚至食管穿孔，炎症可延及[[纵隔]]或腹[[内脏]]器，表现为食管呈广泛水肿，管腔堵塞，可炭化及[[焦痂]]，全层坏死，并穿孔引起[[纵隔炎]]，可因大出血、[[败血症]]、[[休克]]而死亡，幸存者可产生重度狭窄。
==食管腐蚀性灼伤的症状==
一般吞服腐蚀剂立即感[[口腔]]、咽部及[[胸骨后疼痛]]，[[吞咽]]时尤为明显。[[疼痛]]严重时可放射至肩部，胃有[[灼伤]]时可有[[上腹痛]]，病人因[[吞咽痛]]而[[拒食]]，[[唾液]]增多，亦可发生[[呕吐]]，呕吐物常混有血性液体。伤情严重者出现，尚可出现[[高热]]、[[昏迷]]、[[虚脱]]等中毒现象。大量吞服强酸，尚可引起[[代谢性酸中毒]]，少数病人因[[声门]]受累或因[[反流]]、误吸引起[[肺部感染]]，均可出现[[呼吸困难]]，甚至引起[[窒息]]。

[[食管]]或胃的[[腐蚀伤]]病人出现[[呕血]]或[[黑便]]，严重者可因大出血无法控制而死亡。少量呕血可由[[创面]]渗血或[[坏死]]组织脱落[[出血]]引起，大量呕血或黑便一般多发生在伤后10天左右，常由[[溃疡]]穿透至邻近[[大血管]]引起。

[[吞咽困难]]是[[食管腐蚀伤]]的突出表现，常表现为马鞍型。在伤后早期因[[食管炎]]性[[水肿]]可表现不同程度的吞咽困难，1周左右随着[[炎症]]水肿逐渐消退[[症状]]缓解，若[[食管损伤]]不严重，可不形成[[瘢痕]]狭窄，逐渐恢复正常饮食;如食管灼伤严重，2周后因[[纤维结缔组织]][[增生]]，[[瘢痕挛缩]]而致狭窄，再度出现吞咽困难，最后甚至流汁饮食亦难咽下，导致病人[[贫血]]、[[消瘦]]、体重下降、[[营养不良]]等症状。

一般根据吞服腐蚀剂的历史及[[临床表现]]即可做出诊断。对吞服腐蚀剂的剂量、浓度、性质(酸或碱)及原因(误服或企图[[自杀]])等的了解对诊断、明确损伤严重程度和治疗均有帮助。企图自杀的病人常吞服腐蚀剂的剂量较多，损伤甚为严重而广泛，病情也很严重，应严密观察症状及[[体征]]，注意生命体征和意识变化，食管及胃坏死[[穿孔]]要做到尽早诊断。
==食管腐蚀性灼伤的诊断==

===食管腐蚀性灼伤的检查化验===
1.[[食管]][[X线]][[吞钡]]检查 是诊断[[食管腐蚀伤]]的重要方法，一般主张在[[急性期]]消退后，在伤后1周左右进行。可以了解[[食管损伤]]的大致范围。可见到[[黏膜]]不规整，局部[[痉挛]]、[[充盈缺损]]或狭窄。有[[食管穿孔]]可用[[碘油]]或水溶性碘制剂造影见[[造影剂]]外溢。定期做造影检查，评估狭窄发展及治疗的反应。

2.[[纤维食管镜检查]]　可直接观察到食管损伤的程度和部位，主张在伤后1周进行，这时[[肉芽组织]]正在形成，[[穿孔]]的危险性较小，必要时尚可同时行扩张治疗。但最近不少人主张在24～48h内行纤维食管镜检查，此举可早期明确损伤的严重程度，及时作出比较正确的处理对策，而且有经验的内镜专家进行这项检查并无多大危险。
===食管腐蚀性灼伤的鉴别诊断===
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==食管腐蚀性灼伤的并发症==
[[食管穿孔]]是[[食管腐蚀伤]]后早期的严重[[并发症]]。食管穿孔以[[食管]]下段多见，穿透[[纵隔]]可引起[[纵隔炎]]，穿入[[胸腔]]可引起一侧或两侧[[脓气胸]]，病人出现[[败血症]]、[[休克]]、[[呼吸困难]]等[[症状]]，也可穿入[[气管]]，引起[[食管气管瘘]]。胃[[腐蚀伤]]后病人可有[[腹痛]]、[[上腹部压痛]]，如胃壁发生[[坏死]]或[[穿孔]]，[[腹部压痛]]更为明显，并有[[腹肌]]紧缩及[[反跳痛]]等[[弥漫性腹膜炎]]表现。食管与胃的[[瘢痕]]性狭窄是[[灼伤]][[急性期]]后的主要并发症。
==食管腐蚀性灼伤的西医治疗==
(一)治疗

1.一般治疗 首先应了解吞服腐蚀剂的性质，严重病例，给予[[静脉输液]]、[[镇静]]、止痛，有喉及[[会厌]]损伤及[[呼吸困难]]者，应立即做[[气管切开]]。为避免二次损伤不能用催吐治疗。无论吞服酸性或碱性腐蚀剂均可用[[生理盐水]]灌洗。许多腐蚀剂除对局部有损伤外，尚可吸收引起全身[[中毒]]，因而应仔细放置[[胃管]]，反复多次[[洗胃]]，每次注入量不宜太多，以免胃有[[灼伤]]时引起[[穿孔]]，洗胃后可将胃管保留，作为饲食、维持营养及给予药物之用，尚可起到支撑作用。下胃管要小心，以免加重[[食管损伤]]。避免使用酸碱中和剂，因中和剂可产生气体和热，加重损伤。留置胃管作为饲食通道，胃管不易进入，胃同时有严重灼伤不能行胃造口者，可行[[空肠造口术]]维持营养。

2.急诊手术 有[[上消化道]]的广泛[[坏死]]、穿孔和严重[[出血]]，病人的[[死亡率]]甚高，常需要急诊手术治疗。手术有[[胸腔闭式引流]]、[[纵隔]]扩清术、[[食管]]切除、[[颈部]]食管外置以及食管胃切除等，后期再行食管或胃重建。这类病人只有及时诊断、及时手术治疗可望挽救部分病人的生命。

3.食管瘢痕狭窄的预防 食管瘢痕狭窄是[[食管腐蚀伤]]后期的严重[[并发症]]，如何减轻和防止[[瘢痕]]形成引起[[食管狭窄]]，避免再次施行大型的食管重建手术。目前研究或已用于临床的预防方法，主要集中在药物和机械两方面。

(1)采用药物控制瘢痕形成：采用药物控制瘢痕形成，预防或减轻食管狭窄的发生是最理想的方法。研究用于临床预防食管[[烧伤]]后瘢痕狭窄的药物有：β-氨基丙腈(β-Aminopropionitrie，BAPN)是一种强力的黧豆中毒因子，有抑制[[赖氨酸氧化酶]]的作用，从而可防止[[胶原]]互相连接，此法已有临床试用，未发现[[毒性反应]]。[[青霉胺]](Penicillamine)及[[秋水仙碱]]([[秋水仙素]]Colchicine)实验研究证实均有控制瘢痕的能力，但未见临床应用的报告。实验室观察[[异烟肼]]在预防犬碱性食管烧伤后瘢痕狭窄的效果较[[甲泼尼龙]]佳，其机制可能系异烟肼的[[衍生物]][[肼屈嗪]](肼苯哒嗪)为[[单胺氧化酶抑制剂]]，能够影响胶原的交联而抑制胶原的合成，但无临床应用资料。[[上皮生长因子]]联合[[干扰素]]-γ治疗能明显减少实验动物食管狭窄的发生率。此外，最近有人采用[[皮下注射]][[肝素]]7天预防食管烧伤后瘢痕狭窄，实验结果显示肝素有较好的预防食管瘢痕狭窄的效果，其机制可能是肝素有抗凝、抗[[血栓]]及对上皮的保护作用。

(2)[[食管扩张]]治疗：食管扩张在预防和减轻食管烧伤后瘢痕狭窄的疗效已得到公认，对[[瘢痕组织]]形成早期行食管扩张的效果较好，但严重、多发及广泛狭窄则效果不佳。一般情况多在食管烧伤后10天开始进行扩张，但近一些年来，不少人主张早期扩张，其效果更为显著。

后期部分病人形成食管狭窄需用扩张[[疗法]]，单纯性或轻型节段性狭窄有良好效果。扩张应在[[急性期]]消退后瘢痕形成刚开始时较合适。通过吞服或食管镜检时放入丝线作扩张时的引导，可以避免[[食管穿孔]]的并发症。亦可将导线经胃造口引出，为食管狭窄病人作扩张之导引。引线扩张的优点是并发症少，无需[[麻醉]]，操作简便。

成人食管扩张可在[[表面麻醉]]下施行，对儿童或不能很好配合者，应行[[全身麻醉]]。扩张器的种类甚多，如水银[[探子]](Maloney dilators)、[[球囊]]扩张器及沙氏扩张器(Savary-Guillard)等，其中以沙氏扩张器应用最多。扩张时，先经口在食管镜或[[X线]]透视下放入引导钢丝，然后套入扩张探条。套入的扩张探条应涂擦[[液状石蜡]]([[石蜡油]])，由细而粗逐步扩大。每次扩张更换探子不得超过3条，探子应在狭窄部位停留数分钟后再更换下一型号探子，开始扩张间隔时间每周1次，逐步延长至每个月1次。扩张至直径1.5cm而狭窄不再缩小才算成功。一般扩张时间需要半年至1年，如以后再次发生狭窄，可按上述扩张方法重新开始。为增强扩张治疗的效果，有的作者于扩张时在病灶内注射[[皮质]]激素，经临床病例对比观察，此法可减少扩张的次数，提高治疗的效果。

食管扩张最严重的并发症是食管穿孔，食管穿孔早期[[临床表现]]不甚明显，但进展迅速，如未及时诊断和治疗，预后不佳，须引起注意。

另外还可采用循环扩张法。方法较为简单、方便，穿孔危险性较小，效果可靠，特别在我国一些经济不发达地区更为适用。采用循环扩张法应先做胃造口及放入牵拉用的丝线。儿童行全身麻醉，成人可采用[[硬膜外麻醉]]或在[[局部麻醉]]下手术。[[腹部]]常规[[消毒]]铺单后，在上腹正中做一切口长4～5cm，进入腹腔。在胃前壁做一荷包缝线后，切开胃壁，将预先放入胃内之胃管末端缚一粗丝线或[[尼龙]]线，将其从[[口腔]]拉出。如放置胃管困难，可在食管镜下放入探条，将线缚在探条尾部。将胃造口管插入胃内，丝线或尼龙线自胃造口引出，完成[[胃造口术]]。将胃造口引出的丝线妥为固定，将口腔的丝线固定于齿缝间(我们常规将线引出[[鼻孔]]，固定于鼻部。如此虽然增加了一些操作，但固定线不易被脱出。需要行食管扩张可在表面麻醉下进行，扩张时将口端之丝线缚于橄榄形之金属探头或梭形塑料探子，涂上液状石蜡(石蜡油)或吞服少许液状石蜡(石蜡油)，探头另一端再缚上丝线，将探子从口腔经狭窄区拉入胃内，再由胃内拉出。扩张后将口端及胃端的丝线妥为固定，待下次扩张时使用。

注意事项：嘱咐病人对导入食管内的丝线妥为保护，以免脱出。如遇到这种情况，可再次经口将胃管或探子放入胃内，再从胃造口在食管镜协助下将胃管或探子拖出胃造口外，重新引入丝线。于每次扩张时应更换新线，以免在食管及胃内长时间受侵蚀而变脆。扩张时探子须由小号逐渐增加至大号，切忌操之过急，以免引起穿孔。

(3)食管腔内置管(intraluminal stenting)：采用食管腔内置管预防食管烧伤后瘢痕狭窄，首先由Rey及Mills报道。方法是在食管腔内置入长约40cm、内径0.95cm的医用[[硅胶]]管，下方有一抗[[反流]]活瓣，上端缚一小管，经口置入食管后，从鼻部引出，作为固定[[导管]]用。

一般置管3周后拔出，同时应用[[抗生素]]和皮质激素，食管腔内置管失败主要由于病人不能耐受长时间的置管，和食管瘢痕形成短食管，导致胃食管反流所致。

4.食管瘢痕狭窄的[[外科]]治疗

手术适应证：①广泛性食管狭窄，广泛而坚硬之食管瘢痕狭窄，企图扩张治疗是危险而无效的，并常因扩张而导致食管穿孔。②短而硬的狭窄，经扩张治疗效果不佳者。③其他部位的狭窄如[[幽门梗阻]]等。

手术方法：视病变范围及程度而定。 除个别非常短的食管狭窄可采取纵切横缝的食管成形术外，绝大多数的病人需要行食管重建。胃、[[结肠]]、[[空肠]]、甚至[[肌皮瓣]]均可用于食管重建，但以结肠应用最多。除急性期有食管和胃坏死、穿孔、大出血等需要急诊手术外，已进入慢性狭窄期者则应选择适当的手术时机，一般多主张6个月后再行重建手术，此时病变已较稳定，便于判定切除和吻合的部位。对受损害的食管是否同时切除尚有争议。主张切除者认为不论是在旷置或有功能的食管中均可能发生[[癌变]]，尤其是因狭窄而扩张者，其发生率有报道自2.4%至8%不等。自伤后至出现癌肿的间隔平均为40～45年。另一种意见认为同时切除受损食管，对已经弱的病人增加了负担，而[[癌发]]生率又很低，故旷置食管是合理的。

(1)胃代食管术：食管狭窄位于[[主动脉弓]]以下，可经左胸后外侧切口进胸。切开膈肌，游离胃。如未切除瘢痕食管，游离胃时，已将[[贲门]]离断者则将[[胃底]]上移，在狭窄上方行食管胃端-侧吻合。如狭窄位置较低，胃足够大，未离断贲门者，最好在狭窄段食管上端切断，远端[[缝合]]关闭，近端与胃行端-侧吻合。如已切除病变食管，可将食管断端与胃吻合。这类主动脉弓以下狭窄的病例，特别是下段狭窄病例，一般切除狭窄段食管多不困难，以切除后行食管胃吻合为宜，手术方法与[[食管癌]]切除的食管胃吻合方法相同。对中、上段食管狭窄，如切除瘢痕食管，可经右胸前外侧切口进胸，再经腹游离胃，将[[胃经]]食管床上拉到[[胸部]](或颈部)吻合。虽然用胃重建食管具有操作简便、较安全的优点，但有时胃或[[幽门]]均遭受腐蚀损伤，难以用胃重建食管。

(2)倒置胃管或顺行胃管代食管术：切取[[胃大弯]]做成长管状代替食管的手术，优点是胃有丰富的血供，做成的胃管有足够的长度，可以与颈部食管，甚至咽部进行吻合，而且无须担心酸性胃液反流。

(3)结肠代食管术：由于[[结肠系膜]]宽而长，边缘[[血管]]较粗，其[[血液]]供应丰富，对酸有一定耐受力，口径与食管相仿，能切取的长度可以满足高位吻合的需要，故采用结肠重建能较好地维持正常的胃肠功能。[[移植]]的结肠能够主动地输送食物，而不是像既往所认为的由重力被动输送食物。即使采用[[逆蠕动]]结肠重建食管，虽然早期为逆蠕动，但经过一段时间适应，也可转变为顺蠕动。因而在广泛性食管狭窄的病例，只要既往未做过结肠手术，无广泛结肠病变，或因[[炎症]]或手术造成腹腔广泛粘连，均可采用结肠重建食管。

结肠代[[食管手术]]在多个[[解剖]]部位施行，[[创伤]]较大，并发症较多，除一般常见的并发症外，主要有：

①颈部[[吻合口]]瘘：发生原因多为移植结肠血供不良，吻合技术欠佳，[[局部感染]]和吻合有张力等。多发生在术后4～10天，主要表现为局部[[红肿]]，有硬块和[[压痛]]，此时需要将缝线拆除数针，分开切口，可有泡沫状分泌物流出，口服[[亚甲蓝]]可有蓝色液体流出。只要不是移植肠段大块坏死，预后大都良好。

②[[声带麻痹]]：系游离颈段食管时损伤[[喉返神经]]所致。病人表现有声嘶，进食时易误吸入[[气管]]，特别在流质食物时更为明显，可嘱病人进食较黏稠食物，经过一段时间，大多能[[代偿]]而恢复正常饮食。

③颈部吻合口狭窄：多发生在术后数周甚至数月，病人有[[吞咽困难]]，甚至反吐，严重病例流质饮食亦难咽下。[[吞钡]]造影可明确狭窄的严重程度及长度，治疗可采用食管扩张，亦有应用带膜支架管置入，但儿童及青壮年良性食管狭窄长期置入带膜支架尚缺乏长期疗效观察，因而应慎重应用。扩张治疗无明显效果的病人应行手术治疗;对较短的吻合口狭窄，可行纵切横缝的成形手术;也可将狭窄切除重新吻合;对较长的吻合口狭窄，虽然可以将狭窄段切除采用游离空肠间置，但需开腹及颈部手术操作及[[显微镜]]外科技术，尚有吻合血管形成[[栓塞]]之虞。

(4)结肠代食管空肠代胃术：少数严重病例，除食管瘢痕狭窄，胃亦受到严重烧伤而挛缩。这类病例可按上述方法行结肠代食管，移植结肠下端与距Treitz[[韧带]]10cm之空肠做端-侧吻合，再在吻合口之下方空肠做5cm长之侧吻合。

这种手术吻合口多，创伤较大，术前应做好[[肠道]]消毒及[[营养支持]]等准备工作，严防吻合口瘘的发生。

(5)带蒂空肠间置术：空肠受系膜血管弓的影响，有时难以达到足够的长度，而且对胃液反流的[[耐受性]]较差，因而临床上很少用于食管烧伤后瘢痕狭窄的重建。但对过去曾做过结肠切除手术或结肠本身有较广泛病变的病例，亦可采用空肠代食管术。

(二)预后

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==食管腐蚀性灼伤的护理==
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==参看==
*[[消化内科疾病]]
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[[分类:消化内科疾病]]