食管源性胸痛

[[食管源性胸痛]]系指由[[食管]][[疾病]]或食管[[功能障碍]]引起的[[胸痛]]。其典型[[症状]]为[[烧心]]伴有[[胸骨]]后或胸骨下发作性[[疼痛]]，呈挤压性或烧灼样，多在饭后30～60min发生，酷似“[[心绞痛]]”，刺激性食物、运动、情绪[[紧张]]均可诱发，亦可自发性发作。
==食管源性胸痛的病因==
(一)发病原因

1.胃食管反流(GER)和[[反流]][[食管炎]](RE)是[[食管源性胸痛]]的最常见的病因。

2.[[食管]]动力障碍　包括食管体部高幅[[蠕动]]性收缩、“[[胡桃]]钳”食管、[[弥漫性食管痉挛]]、[[贲门]]失弛缓、[[高压]]型食管下括约肌以及一些非特异性食管运动异常等。

(二)发病机制

1.酸反流引起[[胸痛]]的机制

(1)反流酸性内容物对食管黏膜、[[神经]]、[[肌肉]]的损害，并继发食管运动异常，导致胸痛。

(2)[[超敏感性]]食管(super sensitive esophagus，SSE)，主要表现在食管对机械性扩张的超敏感性、对酸敏感性以及对[[疼痛]]的敏感性增加。

2.[[食管痉挛]]时可产生挤压性[[心绞痛]]样胸痛，可同时伴有[[吞咽困难]]，多在进食或进食后发生，也可以在运动或情绪[[紧张]]时发生，疼痛位于[[胸骨]]后或胸骨下，向肩、[[背部]]放射。
==食管源性胸痛的症状==
1.[[胸痛]] [[食管源性胸痛]]的特点与“[[心绞痛]]”[[疼痛]]极为相似。表现为[[胸骨]]后或[[剑突]]下挤压性[[绞痛]]，如源于[[反流性食管炎]]者可呈烧灼样疼痛，也可为[[钝痛]]。疼痛可向下颌、[[颈部]]、[[上肢]]或[[背部]]放射，部分病人疼痛发作与进食、体力活动和体位(如卧位和弯腰)有关。部分患者口服抗酸剂和[[硝酸甘油]]疼痛可缓解。食管源性胸痛患者胸痛发作可自发性，如[[弥漫性食管痉挛]]。反流性食管炎病人多有夜间[[反流]]发生，因此胸痛发作常在夜间，应注意与“[[变异型心绞痛]]”鉴别。

2.[[食管]]症候群 包括[[烧心]]、[[反酸]]、[[上腹]]部灼烧感、[[吞咽困难]]或[[吞咽痛]]等。其[[症状]]的轻重与原发病有关，例如弥漫性食管痉挛，患者多有进食疼痛、哽噎感，进食刺激性食物可诱发。

3.食管外症候群 继发于胃食管反流的食管源性胸痛，当夜间反流严重时,吸入导致慢性[[肺支]][[气管]]病变，患者[[主诉]]有[[咳嗽]]、[[咳痰]]和[[呼吸困难]]或[[哮喘]]。[[食管裂孔疝]]患者，胸痛是典型和经常性的，当嵌顿时发生[[呕吐]]、[[腹痛]]。[[自发性食管破裂]]者，胸痛呈[[窒息]]样、濒死样，并可伴有[[呼吸]]、[[脉搏]]加快和[[休克]]。这些食管外和全身的症状和[[体征]]，不仅提供了食管源性因素的线索，同时也是与[[心源性胸痛]]重要的鉴别要点。

1.食管源性胸痛的临床特点

(1)与性别、年龄相关，男性高于女性，男∶女为2∶1，发病高峰年龄在50岁后。

(2)疼痛多在[[吞咽]]时发作或加剧，常发生于餐后1h，持续4～5min放射至肩部。

(3)疼痛常位于胸骨后，Redel等研究证明当食管发生[[痉挛]]或胃食管大部分患者伴有胸痛，39%在胸骨后，35%在剑突下，1/3的患者向后背放射，后者可能是与心绞痛鉴别的重要线索。

(4)常伴有食管[[疾病]]的其他症状如非进行性吞咽困难、烧心、反酸和夜间反流等。

(5)胸痛伴有食管形态学病变者，除胸痛外，有较明显的[[消化系统]]症状;胸痛伴有[[食管运动障碍]]者，除胸痛外，部分患者缺乏明显的消化系统症状。

2.诊断程序

食管源性胸痛必须结合[[临床表现]]和各种检查方法，才能作出正确的[[病因学]]诊断。对反复发作性胸骨后或胸骨下疼痛的患者，首先应进行[[心血管]]方面的检查，以排除[[心脏]]疾患。然后进行常规食管钡剂造影、内[[镜检]]查，以明确食管是否有功能或结构的异常，必要时进行食管动力学特殊监测。部分患者胸痛与食管异常的因果关系不易确立，因此，尚需进行激发试验。为提高阳性检出率，可进行联合检查。Richter报道910例非心源性胸痛患者的检查。单独[[食管测压]]、[[依酚氯铵]]([[腾喜龙]])试验及滴酸试验检出食管源性胸痛的阳性率分别为28%、23%及7%，采用联合检查阳性检出率为48%，明显优于前者。
==食管源性胸痛的诊断==

===食管源性胸痛的检查化验===
反复发作性[[胸骨]]后或胸骨下[[疼痛]]的患者，首先应进行[[心脏]]方面的检查，常规[[心电图]]、运动实验等检查是不够的，必须进行冠脉造影。如无阳性发现，应考虑是否有[[食管]]因素存在。食管钡剂造影亦是常规的初[[筛检]]查，可疑者可行内[[镜检]]查以确定食管有否[[食管炎]]、[[肿瘤]]以及[[裂孔疝]]等。

1.24h食管pH监测　应用便携式24h食管pH连续监测法，可连续监测食管pH变化，并可结合[[胸痛]]发作情况进行分析，判断胸痛发作是否与食管酸[[反流]]有关。

2.[[食管测压]]　食管测压是诊断食管动力异常的重要手段，不论是应用灌注式抑或是气囊测压法，均可对食管运动异常进行诊断，晚近24h食管连续测压装置，特别是与食管pH监测同步记录仪，更广泛应用于[[食管源性胸痛]]的诊断，特别对[[弥漫性食管痉挛]]、[[贲门失弛缓症]]以及食管蠕动异常等[[食管运动障碍]]。食管测压是一项重要的检测手段，也可对胸痛发作与食管蠕动异常的关系进行全面评估与分析。

1.Bernstein酸灌注试验　如酸灌注试验激发[[心绞痛]]样胸痛发作，而盐水灌注不诱发胸痛则为试验阳性，提示为食管源性胸痛。

2.气囊扩张试验　用气囊扩张食管下段，食管源性胸痛患者，60%诱发胸痛，而正常组只有20%有胸痛，同时NCCP患者接受引起胸痛的[[膨胀]]容量最小值明显低于正常组。

并非每个疑为食管源性胸痛患者都需作上述各项检查，应根据临床特点，选择必要的检查方法以确定胸痛的食管方面[[病因学]]。
===食管源性胸痛的鉴别诊断===
1.[[心源性胸痛]]　[[食管源性胸痛]]的[[症状]]酷似“[[心绞痛]]”，所以，首先要进行有关[[心血管]]方面的检查，包括[[心电图]]及其[[运动试验]]和冠状[[动脉造影]]，经上述检查大部分心源性胸痛可以诊断。但有些患者即使冠脉造影完全正常，也不能完全排除隐匿的心血管因素。如Prinzmetal[[血管痉挛]](Prinzmetals vasospasm)和[[微血管]]性心绞痛(microvascular angina)或称[[X综合征]](syndrome X)。

(1)Prinzmetal血管痉挛的特点：[[胸痛]]呈非典型性，与体力活动无关，常在早晨起床前发生，心电图示ST段抬高。

(2)X综合征的胸痛是由于心脏[[微循环]]扩张能力减低或[[心脏]]微循环血流贮备减少所致。确诊上述[[疾病]]往往需要进行心导管、腔静脉血流测定及[[麦角新碱]]、[[双嘧达莫]]([[潘生丁]])药物诱发试验等侵入性检查。

2.[[主动脉]]源性胸痛 见于[[主动脉夹层动脉瘤]]和囊状[[主动脉瘤]]。主动脉夹层动脉瘤以40～70岁男性[[高血压]]患者居多，胸痛类似[[心肌梗死]]。[[疼痛]]突然发生，剧烈，具有撕裂性，范围广泛。两侧[[桡动脉]]搏动有显著差别，两侧[[上肢]][[血压]]也有不同。[[X线]]检查可见主动脉增宽、假囊造成的双层壁轮廓，[[B超]]、[[CT]]检查及主动脉造影可以确定诊断。囊状主动脉瘤较少见，病史、X线检查和动脉造影可作出诊断。

3.肺源性胸痛　见于[[肺栓塞]]和气胸。肺栓塞多发生于40岁以上长期卧床患者，发病早期可引起胸痛、[[呼吸困难]]及心电图改变。[[胸膜摩擦音]]或X线检查发现肺部[[浸润]]或少量[[胸腔积液]]有助于诊断。[[自发性气胸]]可引起剧烈的刀割样胸痛，同时伴有[[胸骨]]后压迫感或胸内紧缩感，突发呼吸困难为其特征，X线检查有助于诊断。

4.胆道疾病 急性胆道疾病可引起心肌梗死样胸痛，[[慢性胆囊炎]]引起反复发作的前胸下部和[[上腹]]部的轻微疼痛，有时疼痛性质和部位类似心绞痛，B超、CT检查及胆道造影有助于鉴别诊断。

5.[[带状疱疹]] 可引起剧烈胸痛，但部位与[[肋间神经]]分布一致，体检时可发现[[疱疹]]或[[水疱]]。

6.下[[颈部]][[椎间盘脱出]] 本病常压迫[[神经根]]而引起胸痛，疼痛与某种动作和姿势有关，如弯腰、转身或蹲的时间过长等，[[咳嗽]]、[[喷嚏]]、[[深呼吸]]或用力排便时疼痛加剧。疼痛于卧位休息几小时后发生，往往使患者从睡眠中惊醒。病史、X线及CT检查有助于诊断。
==食管源性胸痛的西医治疗==
(一)治疗

[[食管源性胸痛]]的治疗首先应缓解[[症状]]，消除患者对“[[心脏病]]”的恐惧心理，同时积极地针对不同的[[食管]][[疾病]]进行[[病因学]]治疗，治疗措施如下。

1.胃食管反流及LES[[低压]]或功能不全性[[胸痛]]的治疗 以预防[[反流]]、减少胃酸分泌和促进胃酸清除为原则。药物治疗包括：

(1)抑制胃酸分泌：H2[[受体]]阻滞药([[西咪替丁]]、[[雷尼替丁]]及[[法莫替丁]]等)，[[质子泵]][[抑制剂]]([[奥美拉唑]]、[[兰索拉唑]]等)，均能减少胃酸分泌，从而减少酸性胃内容物对食管黏膜、[[肌肉]]及[[神经]]的刺激和损害，以缓解[[疼痛]]。

(2)促动力药物：[[甲氧氯普胺]]([[胃复安]])为多巴胺受体(中枢及外周)阻断剂，[[多潘立酮]]为多巴胺外周阻滞药，均能提高LES压力，而对食管运动无大的影响，可减少酸性胃内容物的反流及减少对食管的刺激。西沙比利(cisapride)为非抗[[多巴胺受体]]的药物，作用广泛，有促进全[[消化道]]运动作用，可增加LES压力和食管下端的[[蠕动]]，促进食管对酸性胃内容物的清除，缩短食管与酸性反流物的接触时间，从而减少食管的损害，以缓解疼痛。对反流较严重且[[内科]]治疗无效者可行[[外科手术]]治疗，如[[胃底折叠术]]等。

2.[[食管运动障碍]]性胸痛的治疗 以减少异常蠕动的发生，缓解[[痉挛]]为原则。

(1)[[贲门失弛缓症]]的治疗：旨在降低LES压力，并使之[[吞咽]]后松弛和恢复食管正常蠕动，缓解疼痛。钙离子[[拮抗药]]([[硝苯地平]]和硫[[氮酮]])、[[平滑肌]]松弛剂([[肼屈嗪]]等)，均可缓解症状。严重[[吞咽困难]]伴胸痛者可用气囊或金属及塑料扩张器行扩张治疗，无效者可行食管[[括约肌切开术]]。

(2)食管蠕动失调和高张性食管性胸痛的治疗：药物治疗可明显改善[[弥漫性食管痉挛]]、[[胡桃夹食管]]、[[高压]]性LES和非特异性食管运动障碍等的症状，常用药物有[[硝酸甘油]]类(硝酸甘油和[[硝酸异山梨酯]])、[[抗胆碱能药]]([[盐酸]]双环维林等)、钙离子拮抗药(硝苯地平、硫氮酮等)、平滑肌松弛剂(肼屈嗪等)。此类患者一般不用器械扩张或行手术治疗。

(3)易激食管性胸痛的治疗：可进行心理[[暗示治疗]]消除患者的[[精神紧张]]，同时，可给予[[镇静]]或[[安眠]]类药物如[[地西泮]](安定)、[[曲唑酮]](氯[[哌]][[三唑酮]])和[[多塞平]]([[多虑平]])等治疗。

(二)预后

食管源性胸痛患者，经缓解症状和病因学治疗后，大多数预后良好。但个别由严重原发病引起胸痛的患者预后较差。
==参看==
*[[消化内科疾病]]
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[[分类:消化内科疾病]]