预防医学/农药中毒

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农药（pesticide）的指用于消灭、控制危害农作物的害虫、病菌、鼠类、[[杂草]]及其他有害动植物和调节植物生长的药物。按其用途可分为[[杀虫剂]]、杀螨剂、[[杀线虫剂]]、杀软体动物剂、杀鼠剂、除草剂、脱叶剂和植物生长调节剂等。农药用途广泛，其中以杀虫剂品种最多，用量最大。我国目前杀虫剂用量居前四位的为有机磷、有机氯、[[杀虫脒]]及[[氨基甲酸酯]]类。

各种农药[[毒性]]相差悬殊。农药[[中毒]]是中毒和意外死亡的主要病因之一，以急性生活性中毒为多，主要是由于误服或[[自杀]]，不遵守《农药安全使用标准（GB4285-84）》，滥用农药引起。生产作业[[环境污染]]所致农药中毒主要发生于农药厂生产的包装工和农村施用农药人员。在田间喷洒农药或配药及检修施药工具时，[[皮肤]]易被农药污染，均容易经皮肤和[[呼吸道]]吸收发生[[急性中毒]]。

== 一、[[有机磷农药]]==

过去我国生产的有机磷农药（organophorsphorouspesticide）绝大多数为杀虫剂，如常用的[[对硫磷]]、内吸磷、[[马拉硫磷]]、[[乐果]]、[[敌百虫]]及[[敌敌畏]]等，近几年来已先后合成杀菌剂、杀鼠剂等有机磷农药。

有机磷农药多为[[磷酸酯]]类或硫代磷酸酯类，其结构通式如下：

{{图片|gukw8szv.jpg|有机磷农药多为磷酸酯类或硫代磷酸酯类，其结构通式}}

式中R1、R2多为[[甲氧基]]（CH3O-）或[[乙氧基]]（C2H5O-）；Z为氧（O）或硫（S）原子：X为烷氧基、芳氧基或其他[[取代基]]团。可以合成多种[[有机磷]][[化合物]]。

=== （一）理化特性===

有机磷农药我为油状液体，工业品呈淡黄色至棕色，具有[[大蒜]]臭味。一般不溶于水，而溶于有机溶剂及动植物油，对光、热、氧均较稳定，遇碱易分解破坏，敌百虫例外，敌百虫为白色结晶，能溶于水，遇碱可转变为毒性较大的敌敌畏。

=== （二）毒理===

有机磷农药可经[[消化道]]、呼吸道及完整的皮肤和粘膜进入人体。职业性农药中毒主要由皮肤污染引起。吸收的有机磷农药在体内分布于各器官，其中以[[肝脏]]含量最大，脑内含量则取决于农药穿透[[血脑屏障]]的能力。

体内的有机磷首先经过氧化和水解两种方式[[生物转化]]；氧化使毒性增强，如对[[硫磷]]在肝脏滑面[[内质网]]的混合功能[[氧化酶]]作用下，氧化为毒性较大的对氧磷；水解可使毒性降低，对硫磷在氧化的同时，被[[磷酸酯酶]]水解而失去作用。其次，经氧化和水解后的[[代谢]]产物，部分再经[[葡萄糖醛酸]]与[[硫酸]]结合反应而随尿排出；部分[[水解产物]]对硝基酚或对硝基[[甲酚]]等直接经尿排出，而不需经结合反应。

[[有机磷农药中毒]]的主要机理是抑制[[胆碱酯酶]]的活性。有机磷与胆碱酯酶结合，形成磷[[酰化]]胆碱酯酶，使胆碱酯酶失去[[催化]][[乙酰胆碱]]水解作用，积聚的乙酰胆碱对[[胆碱]]有神经有两种作用：

1.[[毒蕈碱]]样作用 乙酰胆碱在[[副交感神经节]]后[[纤维]]支配的[[效应器]][[细胞膜]]上与毒蕈碱型[[受体]]结合，产生[[副交感神经]]末梢兴奋的效应，表现为[[心脏]][[活动抑制]]，[[支气管]]胃肠壁收缩，[[瞳孔]]插约肌和[[睫状肌]]收缩，呼吸道和消化道腺体分泌增多。

2.[[烟碱]]样作用 乙酰胆碱在交感、副交感神经节的[[突触后膜]]和[[神经]]肌肉接头的终极后膜上烟碱型受体结合，引起节后神经元和[[骨骼肌]]神经终极产生先兴奋、后抑制的效应。这种效应与烟碱相似，称烟碱样作用。

乙酰胆碱对[[中枢神经系统]]的作用，主要是破坏兴奋和抑制的平衡，引起中枢神经调节功能紊乱，大量积聚主要表现为中枢神经系统抑制，可引起[[昏迷]]等[[症状]]。

有机磷与胆碱酯酶结合形成的磷酰化胆碱酯酶有两种形式。一种结合不稳固，如对硫磷、内吸磷、[[甲拌磷]]等，部分可以水解复能；另一种形式结全稳固，如三甲苯磷、敌百虫、敌敌畏、对溴磷、马拉硫磷等，使被抑制的胆碱酶不能再复能，可谓胆碱酯酶老化。

胆碱酯酶不能复能，可以引起迟发影响，如引起[[周围神经]]和[[脊髓]]长束的[[轴索]]变性，发生迟发性[[周围神经病]]。

=== （三）[[临床表现]]===

1.急性中毒 临床表现可分三类：

（1）毒蕈碱样症状：早期即可出现，主要表现[[食欲减退]]、[[恶心]]、[[呕吐]]、[[腹痛]]、[[腹泻]]、[[流涎]]、[[多汗]]、[[视力模糊]]、[[瞳孔缩小]]、呼吸道分泌增多，严重时出现[[肺水肿]]。

（2）烟碱样症状：病情加重时出现全身紧束感，言语不清，[[胸部]]、[[上肢]]、面[[颈部]]以至全身[[肌束震颤]]，胸部压迫感，心跳频数，[[血压升高]]，严重时[[呼吸]][[麻痹]]。

（3）中枢神经症状：头昏、[[头痛]]、[[乏力]]、[[烦躁不安]]，[[共济失调]]，重症病例出现昏迷、[[抽搐]]，往往因[[呼吸中枢]]或[[呼吸肌麻痹]]而危及生命。

（4）迟发性[[神经病]]：一般在急性中毒症状缓解后8天～14天，出现[[感觉障碍]]，继而发生[[下肢]][[无力]]，直至下肢远端弛缓性[[瘫痪]]，严重者可累及上肢，多为双侧。

2.慢性中毒 多见于农药厂工人。突出的表现是[[神经衰弱]]症候群与胆碱酯酶活性降低。有的有机磷农药可引起[[支气管哮喘]]、[[过敏性皮炎]]及[[接触性皮炎]]。

=== （四）诊断及诊断标准===

急性中毒根据时间大量有机磷[[接触史]]，临床表现，结合全血胆碱酯酶活性降低。职业性中毒参考作业环境与皮肤污染检测，尿代谢产物测定，食品污染所致中毒参考剩余食品或[[洗胃]]液检测及人群[[流行病学]]，进行综合分析，排除其他[[疾病]]后，方可诊断。

1.观察对象 有轻度毒蕈碱样、烟碱样症状或中枢神经系统症状，而全血胆碱酯酶活性不低于70%者；或无明显中毒临床表现，而全血胆碱酯酶活性在前705以下者。

2.急性轻度中毒 短时间内接触较大量的有机磷农药后，在24小时内出现[[头晕]]、头痛、恶心、呕吐、多汗、[[胸闷]]、视力模糊、无力等症状，瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶活性一般在50%～70%。

3.急性中度中毒 除较重的上述症状外，还有肌束震颤、瞳孔缩小，轻度[[呼吸困难]]、流涎、腹痛、腹泻、[[步态蹒跚]]、意识清楚或模糊。全血胆碱酯酶活性一般在30%～50%。

4.急性重度中毒 除上述症状外，并出现下列情况之一者，可诊断为重度中毒：（1）肺水肿；（2）昏迷；（3）呼吸麻痹；（4）[[脑水肿]]。全血胆碱酯酶活性一般在30%以下。

5.迟发性神经病 在急性重度中毒症状消失后2～3周，有的病例可出现感觉、运动型周围神经病，神经-[[肌电图]]检查显示神经原性损害。

== 二、其他农药==

除有机磷农药外，其他常用农药举例见表3-1。

== 三、预防控制==

=== （一）预防农药污染与中毒===

我国农药中毒高发的原因主要是：生产工艺落后，保管不严、配制不当、任意滥用、操作不善、防护不良。因此，预防的重点是：

1.

2.严格实施农药安全使用规程

（1）配药、拌种要有专用工具和容器，配制浓度确当，防止污染环境；

（2）喷药时遵守安全操作规程，喷药工具有专人保管和维修，防止堵塞、渗漏；

（3）合理使用农药。剧毒农药不得用于[[成熟期]]的食用作物及果树治虫。食用作物或果树使用农药应严格规定使用期限。严禁滥用农药；

3.农药实行专业管理和严格保管，防止滥用；

4.加强个人防护与提高人群自我保健意识。

=== （二）接触人群中毒[[筛检]]===

1．对农药中毒[[高危人群]]，如农药厂农药出料、包装工，检修工；农忙季节农药配制、施药人员，以[[血液]]胆碱酯酶作为筛检指标，定期进行农药中毒筛检。

2．对敌敌畏、敌百虫、马拉硫磷等急性中毒患者，在急性中毒症状消失后，以神经-肌电图进行筛检。早期发现迟发性周围神经病。

=== （三）农药急性中毒[[并发症]]的控制===

急性有机磷农药中毒[[病死率]]高，死亡有两个高峰；（1）抢救早期多由于胆碱酯酶严重抑制、发生肺水肿、脑水肿及[[呼吸循环衰竭]]；（2）抢救后期出现“反跳”，多由洗胃不彻底有机磷再吸收或[[阿托品]]停用过早引起。恢复期中[[猝死]]，原因尚未完全清楚，有的因并发症或心脏中毒性损害所致。因此，控制的重点在排毒与[[解毒]]。

表3-1　其他农药

{| class="wikitable"
|-
| | 类别与主要品种
| | 理化特性
| | 毒理
| | 临床表现
| | 防治
|-
| |
氨基甲酸酯类：[[西维因]]{{图片|gukw8xtn.jpg|}}（N'-甲基[[氨基甲酸]]-1-[[萘酯]]）
| | 白色晶状固体，熔点142℃，难熔于水，溶于[[丙酮]]、苯、[[乙醇]]等有机溶剂，对光热及酸性物质稳定，遇碱易破坏。
| | 经呼吸道、消化道皮肤吸收，经口中毒为多。在体内胆碱酯酶结合成氨基[[甲酰]]化胆碱酶[[复合体]]，易水解，胆碱酯酶复能快。
| | 与[[有机磷中毒]]相似，以毒蕈碱样症状明显，病情较轻，病程较短，恢复较快。
| | 阿托品有效，不可使用肟类复能剂。
|-
| |
甲脒类：杀虫脒

{{图片|gukw8vfp.jpg|}}［N’-（4-氯邻甲[[苯基]]）-N，N-[[二甲基甲脒]]）］
| | [[基质]]为白色结晶，有氨样气味，微溶于水，易溶于苯、[[氯仿]]、乙烷，[[弱酸]]、[[弱碱]]中易水解，[[剂型]]为乳油。
| | 经呼吸道、消化道及皮肤吸收。职业接触主要经皮肤进入。在体内代谢为对氯磷[[甲苯胺]]。引起中枢神经系统先兴奋、后抑制、[[高铁血红蛋白]]症及[[出血性膀胱炎]]。
| | 头昏、头痛、乏力至[[嗜睡]]、昏迷、[[紫绀]]、[[尿频]]、[[尿急]]、[[尿痛]]和[[血尿]]。
| | 肥皂水清洗皮肤污染；紫绀者以1～2mg/kg[[美蓝]]加50%[[葡萄糖]]溶液[[静脉]]缓注；出血性膀胱炎者用5%NaHCO3[[静脉滴注]]。
|-
| | [[拟除虫菊酯类]]：[[氰戊菊酯]]（杀灭菊酯）（C25H22CLCNO3）
| | 琥珀色粘稠液体，难溶于水，易溶于有机溶剂。
| | 主要经呼吸道、消化道吸收，其次经皮肤入体。抑制中枢神经系统[[Ca]]-[[Mg]]-[[ATP]][[酶活性]]，使[[突触]]后神经[[兴奋性]]增高，伴[[皮肤粘膜]]刺激的症状。
| | 面部异常感觉，皮肤和呼吸道粘膜刺激症状，头昏、头痛、恶心、呕吐、肌束震颤、重者阵发性抽搐，[[意识障碍]]。
| | 对症处理与[[支持疗法]]。
|}

1.清除毒物

皮肤污染，脱去衣服，除敌百虫外，立即用5%[[碳酸氢钠溶液]]或肥皂水，或温清水、清水洗消，包括[[头发]]、[[指甲]]；眼污染用2%碳酸氢钠溶液或温清水或清水彻底冲洗。

口服中毒要彻底洗胃，操作时应注意：（1）入[[胃管]]前先抽胃内容物；（2）注入洗胃液每次不大于500ml；（3）第一次洗胃液中可加5mg[[去甲肾上腺素]]，以减少有机磷的吸收；（4）彻底反复洗胃，至灌洗出液体清而无味为止，一般需1万ml以上，洗胃液应吸出充分，防止吸收，以免诱发或加重肺水肿、脑水肿；（5）中毒12小时以上，症状未好转者，仍可洗胃；昏迷患者也应洗胃。

2.解毒治疗

（1）[[拮抗剂]]阿托品。[[拮抗]]和消除毒蕈碱样症状和中枢[[神经系统]]症状；兴奋呼吸中枢，是解毒治疗的必用药。但阿托品无拮抗烟碱样作用及胆碱酯酶的复能作用。中度、重度中毒时，一般应与复能剂合用。有机磷中毒患者对阿托品的[[耐受性]]显著提高。阿托品用药必须采取早期、足量、重复给药，直到毒蕈碱样症状明显好转和“阿托品化”即瞳孔较正常略大，轻度[[烦躁]]，颜面潮红，[[皮肤干燥]][[无汗]]，腺体分泌减少，肺部湿性[[罗音]]显著减少或消失，心率增快，意识障碍减轻或昏迷患者开始苏醒，再考虑用维持量或停药观察。阿托品与复能剂合用时，阿托品用量应酌减，注意避免过量使用引起[[阿托品中毒]]。

（2）复制剂。常用的有解磷定与[[氯磷定]]。对有机磷与胆碱结合不稳固的，如对硫磷、内吸磷等，及时给药效果好；对乐果、敌百虫、敌敌畏、马拉硫磷复能效果差。过量使用复能剂可发生复能剂中毒，出现与有机磷中毒类似的症状。

此外，对急性中毒患者临床表现消失后仍应继续观察2～3天；乐果、马拉硫磷，久效[[磷中毒]]者，应延长治疗观察时间；重度中毒患者避免过早活动，防止病情[[突变]]。
==参看==
*[[农药中毒]]
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