顽固性心力衰竭

[[顽固性心力衰竭]]是指经常规休息，限制水钠摄入，给予[[利尿剂]]和强心剂后，[[心力衰竭]]仍难以控制者。顽固性[[心衰]]是[[心脏]][[疾病]]发展至终末期的结果。典型的病人表现为休息或极轻微活动（包括大多数日常生活行为）时，即出现心衰[[症状]]，往往需要反复或长时间住院接受治疗。所以，其治疗策略有别于一般心力衰竭。　　
==[[临床表现]]==
<b>1.</b>[[呼吸困难]]、[[发绀]]； 

<b>2.</b>[[咳嗽]]、咯白色泡沫痰； 

<b>3.</b>右上[[腹胀]]痛、胃口差、[[尿少]]、[[水肿]]； 

<b>4.</b>[[颈静脉]]怒张，双肺有湿[[罗音]]，肝肿大，肝颈静脉回流征阳性，[[腹水]]、[[下肢水肿]]； 

<b>5.</b>慢性[[心脏病]][[体征]]。　　
==诊断依据==
<b>1.</b>呼吸困难、呈持续性，常不能平卧、咳嗽； 

<b>2.</b>食欲差、[[上腹痛]]、肝大、腹水、下肢水肿较明显； 

<b>3.</b>常有诱因，如[[感染]]、[[心律失常]]、[[风湿活动]]、[[感染性心内膜炎]]、[[电解质紊乱]]； 

<b>4.</b>心脏相，显示心脏较大； 

<b>5.</b>B超，肝[[瘀血]]肿大明显。　　
==治疗原则==
<b>1.</b>治疗病因： 

<b>2.</b>治疗诱因：如感染、风湿活动、心律失常、电解质紊乱； 

<b>3.</b>重新审查原有治疗是否恰当； 

<b>4.</b>正规的联合抗心衰系统治疗。　　
==用药原则==
顽固性心力衰竭，常来自[[慢性心力衰竭]]。确认为顽固性心力衰竭后，重新审查原来的用药，调整治疗方案，以用药框限“A”为主，同时加用“B”项。　　
==疗效评价==
<b>1.</b>治愈：[[心功能]]纠正到Ⅰ级； 

<b>2.</b>好转：心功能改善Ⅰ级以上，而未达Ⅰ级心功能者。　　
==治疗指南==
根据ACC（美国心脏学院）成人心衰治疗指南的建议，处理顽固性心衰病人时应特别注意：

<b>1.</b>确认诊断：在将病人划归为顽固性心衰之前，应再次确认诊断。如果存在其他未解决的、可能加重心衰症状的临床情况，或药物治疗方案未达到最佳化，应先解决以上问题，然后再对病人重新评价。

<b>2.</b>减轻钠水[[潴留]]：真正的顽固性心衰患者往往因[[肾脏]]灌注不足，而对低剂量[[利尿药]]反应不佳。这些病人除应严格限制钠盐摄入（不大于2g/日）外，还多需逐步增加袢利尿剂的剂量，并常常要联合使用作用互补的二线利尿药。可根据体重变化调整利尿剂剂量。以上方法不能奏效时，常需住院并[[静脉]]使用大剂量利尿剂，有时还需联合应用增加[[肾血流量]]的药物（如[[多巴胺]]、[[多巴酚丁胺]]等）。在强力利尿的同时，要监测血[[肌酐]]和[[尿素氮]]水平的变化，特别是对正使用[[血管紧张素转化酶]][[抑制剂]]（ACEI）的患者。[[超滤]]和血滤也是控制钠水潴留的有效方法，同时还可以使肾脏对利尿剂的反应性得以恢复，因此对[[肾功能]]明显恶化或严重水肿难以消除的患者，可采用该治疗方法。

<b>3.</b>[[神经]]体液抑制剂的使用：[[临床试验]]提示，与轻、中度心衰患者一样，多数顽固性心衰对ACEI及β受体阻滞剂治疗反应良好，且可明显改善临床预后。但同时神

经体液的激活，又是这些终末期心衰患者赖以维持循环[[稳态]]的重要机理之一，故顽固性心衰患者对这些抑制剂的[[耐受性]]较差，因此在临床实践中应注意：（1）当[[收缩压]]＜80mmHg或存在周围灌注不良的临床表现时，禁用ACEI及β[[阻滞剂]]；（2）当体重达干重，并近期已不需使用静脉正性肌力药时，方可开始使用β阻滞剂；（3）从小剂量开始，密切观察，缓慢增加剂量。另外，近年[[螺内酯]]也作为一种神经体液抑制剂用于治疗心力衰竭，在使用过程中应密切监测，防止出现[[高钾血症]]。

<b>4.</b>使用外周[[血管扩张剂]]和正性肌力药：在顽固性心衰患者病情恶化住院治疗时，可静脉使用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺和[[米力农]]）以及外周血管扩张剂（[[硝酸]]酯类和[[硝普钠]]），以改善[[心脏功能]]，促进利尿，但一旦临床状态稳定后，应尽快换用口服药。一般不主张同时留置[[肺动脉]][[导管]]，监测血流动力学变化。

<b>5.</b>非药物治疗：包括[[心脏移植]]、[[二尖瓣]]修补或置换术、机械辅助装置（如体外反搏、左室辅助泵）等，其中以心脏移植最成熟和疗效最肯定。左室部分[[切除术]]、[[心肌]]成形术都已被证明危险大于获益，因而不推荐使用。　　
==专家提示==
顽固性心力衰竭，可能是多因素造成的，患者在各方面要与医护配合，尤其是严格限制水钠摄入。病后及时到医院进一步诊治，请不要自行乱服药。要治愈顽固性心力衰竭，需要一定时间的观察和药物调整，不能操之过急。经正规、系统治疗无效者可考虑心脏移植或[[心肺联合移植]]治疗。

【治疗评估】

临床上需要从4个面加以评估：

①诊断的准确性；②识别可逆诱因；③药物应用是否合理；④对血流动力学进行评估。

[[分类:疾病]][[分类:临床医学]][[分类:内科]]