闭孔神经损害

[[闭孔疝]]有[[闭孔神经损害]]的[[症状]]，腹腔[[内脏]]器经过[[髋骨]][[闭孔]]管突出于[[股三角]]区者，称闭孔疝。闭孔管是一[[纤维]]骨性管道，长2～3cm，向前、内、下方斜行。管的上面是由[[耻骨]]上下面的[[闭孔沟]]所构成，下面由[[盆腔]][[肌膜]]与覆于[[闭孔内肌]]上缘之[[闭孔膜]]二者连接所形成。闭孔膜是一纤维[[腱膜]]，其纤维呈不规则交叉排列，分外膜及内膜，内口(盆腔口)有[[腹膜]]及腹膜外组织覆盖，外口开口于内收[[长肌]]、[[股动脉]]与耻骨所形成的三角区。闭孔管内有[[闭孔神经]]及闭孔动静[[脉通]]过达[[大腿]]内侧，故有疝脱出时，常有闭孔神经受压症状。[[闭孔动脉]]来自[[髂内动脉]]，然有少部分来自下腹壁[[动脉]]，在陷窝[[韧带]]边缘通过，术中剪断[[腹股沟韧带]]内侧时不慎误伤，可发生难以控制的[[出血]]。
==闭孔神经损害的原因==
(一)发病原因

1.局部薄弱 [[闭孔]]管为[[闭孔疝]]的发生提供了潜在的通道，但并非一定发生疝，只有局部组织薄弱，如[[闭孔外肌]]破裂、向尾侧移位或[[闭孔膜]]异常薄弱等，在腹内压的作用下才有可能形成疝。其[[疝囊]]可直接通过破裂闭孔外肌突出，或在闭孔外肌上方同[[闭孔神经]]和闭孔[[血管]]一同穿出闭孔内口，亦可在闭孔外肌下方突出(图2)。

<center>{{图片|gxpmrlg9.jpg|}}</center>

2.盆底组织退变 此疝好发于老年高龄患者，大多发生于70～80岁，Larrieu等报道平均发病年龄为67岁。这可能与老年人组织退变导致[[生理]]性[[盆筋膜]]松弛、盆底[[肌肉萎缩]]等有关。

3.闭孔管宽大 闭孔疝女性病人多见，这与女性闭孔管较男性宽大、平直有关。生理上由于多次[[妊娠]]、腹内压增加，亦可造成女性[[会阴]]过于松弛且宽大。

4.[[消瘦]] 多病体弱、[[营养不良]]、消瘦，以及任何消耗性[[疾病]]均可导致闭孔内口失去[[腹膜]]外[[脂肪组织]]的衬垫保护，覆盖其上方的腹膜易凹陷而形成疝囊。

5.腹内压增高 导致腹内压增高的疾病有[[慢性支气管炎]]、长期[[咳嗽]]、[[习惯性便秘]]等。

(二)发病机制

1.形成过程 闭孔疝的形成分为3个阶段：①闭孔处出现腹膜外脂肪。②出现浅的腹膜凹陷，并逐渐加深形成疝囊。③疝囊为内容物所充满。

闭孔疝的[[疝内容物]]主要是[[小肠]]，嵌入闭孔管内的可以是肠壁的一部分(Richter氏疝)也可以是肠管全部。其疝内容物也可为[[膀胱]]、[[卵巢]]、[[输卵管]]、[[阑尾]]、[[结肠]]以及Meckel[[憩室]]等。

2.[[疝出]]途径 疝突出的途径有3条：①疝囊通过闭孔管，经[[耻骨肌]]下方脱出。②疝囊在闭孔外肌的中、上[[肌束]]之间，沿闭孔神经和[[动脉]]下支的[[走行]]路线脱出。③疝囊向下向前，从闭孔内、[[外膜]]之间脱出。但无论哪一种情况均部位很深，除非疝囊很大，否则不易在股部扪及肿物。

3.[[病理]]生理 闭孔为一狭小纤维性管道，周围组织硬韧而弹性差，且有闭孔神经(腰2～3)从中穿过。[[内脏]]或组织由闭孔脱出时，由于疝囊及内容物的拥挤，必然压迫闭孔神经，出现股部和[[膝关节]]内侧的间歇性[[疼痛]]、酸胀、麻木等不适。闭孔疝的疝内容物绝大多数为小肠，且[[疝环]]小而无弹性，因此疝入的肠管易发生嵌顿，并在短期内发生[[血液循环]]障碍，出现[[肠绞窄]]、[[坏死]]。故临床上继膝部疼痛后出现[[小肠梗阻]][[症状]]。若疝内容物为部分肠壁嵌顿，早期亦无明显[[肠梗阻]]症状，且疝块较小，及位于耻骨肌深面，以致难以发现。
==闭孔神经损害的诊断==
始发[[闭孔神经]]压迫征继而出现[[肠梗阻]][[症状]]为其特征。

1.症状

(1)[[Howship-Romberg征]]：即闭孔神经受到压近时，[[腹股沟区]]及[[大腿]]前内侧出现[[刺痛]]、麻木、酸[[胀感]]，并向膝内侧放射。当[[咳嗽]]，伸腿外展、外旋时，由于内收肌对[[闭孔外肌]]的牵拉，[[疼痛]]加剧(使闭孔神经受压加重)，反之则减轻的现象称为Howship-Romberg征。此征在[[闭孔疝]]中的发生率为20.2%～100%不等。

在闭孔疝的早期或少数不全性肠管壁疝(Richter疝)可表现为间歇性的[[腹痛]]及股部、[[膝关节]]内侧[[肌肉]]疼痛或酸胀不适。Somell等还发现，除闭孔神经痛外，在闭孔疝发生时，在膝内侧上方10cm左右的部位，多可发现一[[感觉过敏]]的区域。

(2)肠梗阻症状：闭孔疝中93.7%～100%的病人有肠梗阻症状。由于[[闭孔]]由[[骨质]]和坚韧[[腱膜]]组成，位置较深而狭小，[[疝环]]缺少弹性，多数病人疝块小而不明显，主要以腹痛、[[腹胀]]、[[呕吐]]、停止[[排便]]排气等肠梗阻表现而就诊。少数表现为慢性不全性肠梗阻。

2.[[体征]]

(1)Howship-Romberg征：伸腿外展、外旋，[[腹股沟]]及大腿前内侧疼痛加重。

(2)[[股三角]]上方及[[卵圆窝]]处的检查，约20%的患者可触及一圆形肿块，局部伴有轻[[压痛]]。

(3)[[直肠]]或[[阴道]]指检，部分患者可以发现其患侧[[骨盆]]前壁闭孔区，有条索状疝块(图3)。有绞窄时，如将患肢外展，则肿块触痛明显加剧。

<center>{{图片|gxpmrtbf.jpg|}}</center>

(4)由于疝块小而深，不易被发觉，且直肠离闭孔较远。因而，部分患者经阴道检查，肿块较易被发现。

(5)闭孔疝发生嵌顿、绞窄后，患侧下腹部及[[耻骨]]上区可有明显的[[腹肌紧张]]、压痛、[[反跳痛]]等[[腹膜炎]]体征。

闭孔疝起病隐匿，局部体征不明显，多以不明原因的[[急性肠梗阻]]入院，故术前断困难，误诊率高达70%以上。临床医生应想到本病，仔细分析病史，结合本病的临床特点和[[X线]]表现，是可做出正确诊断的。

1.病史特点

(1)老年女性、[[消瘦]]，以往可能有类似发作史、多次[[妊娠]][[分娩]]史、[[习惯性便秘]]等病史的病人应高度警惕。

(2)发作早期即产生膝部疼痛、酸胀等以及肠梗阻症状体征外，尚具有一般疝的特点，即常在腹内压增高时突然发作，平卧或休息后缓解。

2.体征

(1)Howship-Romberg征是本病最早期且最具特征性的征象，亦是术前做出确诊的主要依据。尤其年老体弱妇女有肠梗阻表现和Howship-Romberg征时，应考虑本病。

(2)[[腹股沟韧带]]下方的卵圆窝内侧，可扪及一圆形肿块，伴有轻压痛。但仅部分病人能查到此体征。

(3)直肠或阴道检查时可能触及[[盆腔]]前壁有条索状肿块，且有触痛;但肿物不明显时，也不能排除本病。

3.辅助检查 [[腹部]]及骨盆X线平片显示耻骨上缘固定的充气肠曲阴影或闭孔内有气体或有一充气的肠曲，盲端指向闭孔。间隙期[[疝囊]]造影可观察到闭孔疝疝囊，[[CT]]有时可帮助明确诊断。
==闭孔神经损害的鉴别诊断==
综合文献[[闭孔疝]]常易误诊为下列[[疾病]]，需要认真鉴别。

1.[[肠梗阻]] 闭孔疝小而深、剧烈的[[腹部疼]]痛易掩盖其他[[症状]]。与非闭孔疝所致肠梗阻的鉴别要点是：①无[[Howship-Romberg征]]。②[[直肠]]或[[阴道]]指诊于[[盆腔]]侧壁无条索状物并触痛。③[[腹部]]及[[骨盆]][[X线]]检查，在[[耻骨]]前支处未见有透光度增强的[[闭孔]]。[[CT]]检查，闭孔管外口处未有蒂状块影显示等。

2.[[腹膜炎]] 临床常易将Richter氏疝误诊为腹膜炎。由于该疝为部分肠壁嵌顿，故无明显肠梗阻症状。[[疝囊]]底距体表较远，肿块小，易延误诊断，致使肠壁绞窄[[坏死]]，并易误诊为腹膜炎。但腹膜炎①无Howship-Romberg征。②直肠或阴道指诊盆壁闭孔管内口处无触痛性索条样肿块。③无闭孔疝的[[影像学]]表现等。

3.[[类风湿性关节炎]]、[[坐骨神经痛]]、腰[[骶]]痛闭孔疝 闭孔疝的始发症状为[[闭孔神经]]痛，常被误诊为类风湿性关节炎、坐骨神经痛、腰骶痛等。但后者疾病无Howship-Romberg征和肠梗阻症状，结合直肠或阴道指检、X线检查等可与之相鉴别。

4.[[股疝]] 疝块于[[股静脉]]内侧的[[卵圆窝]]处突出，闭孔疝疝块则[[经闭]]孔管于耻骨股深层、[[股三角]]的下端突出。结合直肠或阴道指检，于患侧骨盆前壁触及条索状或块状物伴触痛，外展患肢，肿块突出明显，触痛加重，有助于诊断。

5.[[急性阑尾炎]] Richters疝[[小肠]]部分肠壁嵌顿，病人仍有排气、[[排便]]，嵌顿出现肠管坏死时，[[炎症]][[渗出]]刺激引起[[右下腹压痛]]伴[[体温]]升高，易误诊为急性阑尾炎。但急性阑尾炎多有转移性[[右下腹痛]]、[[结肠]]充气试验阳性，早期无肠梗阻表现，无Howship-Romberg征，直肠或阴道指检患侧骨盆前壁无条索状伴触痛肿物。

6.[[输尿管结石]] 有[[腹部绞痛]]及[[放射痛]]、[[血尿]]，[[B超]]、CT、IVU可显示[[肾盂]]、[[输尿管积水]]和输尿管结石影像。但无肠梗阻及Howship-Romberg征，直肠或阴道指检、腹部及骨盆X线平片也无本病的相关表现。

始发闭孔神经压迫征继而出现肠梗阻症状为其特征。

1.症状

(1)Howship-Romberg征：即闭孔神经受到压近时，[[腹股沟区]]及[[大腿]]前内侧出现[[刺痛]]、麻木、酸[[胀感]]，并向膝内侧放射。当[[咳嗽]]，伸腿外展、外旋时，由于内收肌对[[闭孔外肌]]的牵拉，[[疼痛]]加剧(使闭孔神经受压加重)，反之则减轻的现象称为Howship-Romberg征。此征在闭孔疝中的发生率为20.2%～100%不等。

在闭孔疝的早期或少数不全性肠管壁疝(Richter疝)可表现为间歇性的[[腹痛]]及股部、[[膝关节]]内侧[[肌肉]]疼痛或酸胀不适。Somell等还发现，除闭孔神经痛外，在闭孔疝发生时，在膝内侧上方10cm左右的部位，多可发现一[[感觉过敏]]的区域。

(2)肠梗阻症状：闭孔疝中93.7%～100%的病人有肠梗阻症状。由于闭孔由[[骨质]]和坚韧[[腱膜]]组成，位置较深而狭小，[[疝环]]缺少弹性，多数病人疝块小而不明显，主要以腹痛、[[腹胀]]、[[呕吐]]、停止排便排气等肠梗阻表现而就诊。少数表现为慢性不全性肠梗阻。

2.[[体征]]

(1)Howship-Romberg征：伸腿外展、外旋，[[腹股沟]]及大腿前内侧疼痛加重。

(2)股三角上方及卵圆窝处的检查，约20%的患者可触及一圆形肿块，局部伴有轻[[压痛]]。

(3)直肠或阴道指检，部分患者可以发现其患侧骨盆前壁闭孔区，有条索状疝块(图3)。有绞窄时，如将患肢外展，则肿块触痛明显加剧。

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(4)由于疝块小而深，不易被发觉，且直肠离闭孔较远。因而，部分患者经阴道检查，肿块较易被发现。

(5)闭孔疝发生嵌顿、绞窄后，患侧下腹部及耻骨上区可有明显的[[腹肌紧张]]、压痛、[[反跳痛]]等腹膜炎体征。

闭孔疝起病隐匿，局部体征不明显，多以不明原因的[[急性肠梗阻]]入院，故术前断困难，误诊率高达70%以上。临床医生应想到本病，仔细分析病史，结合本病的临床特点和X线表现，是可做出正确诊断的。

1.病史特点

(1)老年女性、[[消瘦]]，以往可能有类似发作史、多次[[妊娠]][[分娩]]史、[[习惯性便秘]]等病史的病人应高度警惕。

(2)发作早期即产生膝部疼痛、酸胀等以及肠梗阻症状体征外，尚具有一般疝的特点，即常在腹内压增高时突然发作，平卧或休息后缓解。

2.体征

(1)Howship-Romberg征是本病最早期且最具特征性的征象，亦是术前做出确诊的主要依据。尤其年老体弱妇女有肠梗阻表现和Howship-Romberg征时，应考虑本病。

(2)[[腹股沟韧带]]下方的卵圆窝内侧，可扪及一圆形肿块，伴有轻压痛。但仅部分病人能查到此体征。

(3)直肠或阴道检查时可能触及盆腔前壁有条索状肿块，且有触痛;但肿物不明显时，也不能排除本病。

3.辅助检查 腹部及骨盆X线平片显示耻骨上缘固定的充气肠曲阴影或闭孔内有气体或有一充气的肠曲，盲端指向闭孔。间隙期疝囊造影可观察到闭孔疝疝囊，CT有时可帮助明确诊断。
==闭孔神经损害的治疗和预防方法==
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==参看==
*[[腹部症状]]
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