迷走神经干切断术

{{百科小图片|bka6y.jpg|}}[[迷走神经干切断术]]

[[溃疡]]病的发病原因比较复杂，为多方面因素综合作用所引起，但其中以精神和[[神经]]性因素起主要作用。各种原因引起的[[精神紧张]]和刺激，可以使[[大脑]]过度[[兴奋]]或[[疲劳]]，以致使[[皮层]]和皮层下中枢协调失常，进而引起[[植物神经功能紊乱]]，表现为[[迷走神经]]功能异常。一般认为[[胃溃疡]]病人的迷走神经功能[[纤维]]功能低下，引起[[幽门痉挛]]、窦部郁滞、窦相胃酸分泌；而[[十二指肠溃疡]]病人的迷走神经功能常呈亢进状态，引起[[乙酰胆碱]]的释放，直接刺激胃壁[[细胞]]产生胃酸。同时，迷走神经兴奋也刺激窦部，引起迷走-[[胃窦]]相的[[促胃液素]]分泌，间接地产生胃酸。窦部还可直接受食物和碱性粘液的刺激而分泌促胃液素，引起局部胃窦相的胃酸分泌。

根据上述观点，多年来许多医务工作者主张用迷走神经切断来治疗十二指肠溃疡，既可降低胃酸，减少溃疡复发，又能避免小胃[[症状]]、[[营养不良]]等[[胃次全切除术]]后的[[并发症]]。而对胃溃疡病人，主要表现局部胃窦相分泌，胃酸并不很高，故主张单纯切除窦部或作半胃切除即可，不需切断迷走神经。

[[迷走神经切断术]]治疗十二指肠溃疡不能作为一个独立的手术来施行，它必须与胃[[引流术]]或[[胃部分切除术]]相结合，才能达到有效的治疗目的。胃的附加手术有[[胃空肠吻合术]]，[[幽门成形术]]，胃窦部[[切除术]]和半[[胃切除术]]等。　　
==[[适应症]]==
主要应用于有[[外科]]治疗适应证的十二指肠溃疡病例，如出血（包括某些[[应激性溃疡]][[出血]]）、[[穿孔]]、[[瘢痕性幽门梗阻]]、顽固性溃疡及单纯[[胃肠吻合术]]后或胃部分切除术后的[[吻合口溃疡]]等。迷走神经切断术分迷走神经干切断术及[[选择性迷走神经切断术]]两种。前者手术操作简单，但术后常有[[腹胀]]、[[腹泻]]等症状，适用于较重危的病人；后者对术后[[胃肠道]]功能扰乱较轻，但手术操作较复杂，适用于对手术[[耐受性]]较好的病人。因二者都必须附加胃引流术或胃部分切断术，才能使手术完全；近年来又发展了高度[[选择性胃迷走神经切断术]]（又称[[壁细胞迷走神经切断术]]）。只切断胃壁细胞区的迷走神经，而不必附加胃引流术或半胃或窦部切除术，可作为独立手术施行。该术式在理论上有其极大优越性，但手术操作上要求严格。三种术式见示意图。　　
==[[术前准备]]==
同胃引流术。　　
==[[麻醉]]==
一般用[[硬膜外麻醉]]。年老体弱和腹壁松弛者可用强化加局麻。　　
==手术步骤==
1.体位、切口　平卧位。[[上腹]]自[[剑突]]至脐作[[正中切口]]，必要时可剪断左侧[[肋弓]][[软骨]]。

2.显露[[食管裂孔]]　剖腹探查，确定为十二指肠溃疡后，显露[[肝左外叶]]，用手或拉钩拉开，剪断肝[[左三角韧带]]和冠状[[韧带]]。注意[[结扎]]从膈肌到[[肝脏]]的[[小血管]]和膈肌表面的副[[肝静脉]]。用纱布垫覆盖后，将拉钩把[[肝左叶]]拉向右侧，显露[[贲门]]及食管裂孔。

3.剪开食管裂孔[[腹膜]]　摸到术前安放的[[胃管]]，证实为贲门及[[食管]]下端后，于食管裂孔腹膜反折处以下横行剪开腹膜，注意勿损伤裂孔上缘的[[膈下静脉]]。然后，用手指沿食管周围的[[疏松结缔组织]]分离出一段食管。

4.切断[[迷走神经前干]]　迷走神经前干（左支）通常紧贴食管前壁并略偏左侧下行，一般在切开腹膜、显露食管后即可见到。如果不能见到或因渗血显露不清时，可将胃向下方牵引，使食管拉紧，在其表面就可摸得一条琴弦样条索，即为迷走神经前干。将其分离出约3～5cm一段后，予以切除。两断端应用细丝线结扎。以防神经营[[养血]]管出血。

5.切断[[迷走神经后干]]　用[[纱布]]条或[[手指]]将食管拉向左侧，于食管右后方疏松结缔组织内寻找迷走神经后干（右支）。后干和前干不同，常与食管有一段距离；藏于腹膜后组织内。找到后分离出长约3～5cm一段神经，予以切除。两残端用细丝线结扎[[止血]]。

6.[[缝合]]食管裂孔腹膜　缝合食管裂孔处腹膜切口，将肝左叶复位原处后，进行胃引流术或胃部分切除术。　　
==术中注意事项==
1.术前需下胃管，以作为术中切开食管裂孔腹膜时的标志，但当要分离并拉开食管时，应把胃管退出，以免压迫食管粘膜引起损伤和[[坏死]]。

2.剪断肝左三角韧带和冠状韧带，以及切开食管裂孔腹膜的过程中，应妥善结扎所遇到的小血管，以免[[血液]]弥漫于[[腹膜后间隙]]，增加寻找迷走神经的困难。

3.在分离和牵引迷走神经前，应先用0.25%[[普鲁卡因]]在食管裂孔周围[[浸润]]。分离操作要轻柔，以免引起迷走-迷走[[反射]]，造成[[心脏停搏]]。

4.迷走神经解剖[[变异]]较大，在前、后主干切断后，应在贲门区前后仔细寻找来自神经干近段直接分布至胃壁的细小纤维，并予全部切断，以免术后溃疡复发。　　
==术后处理==
迷走神经干切断术后，胃肠道张力减弱，[[肠麻痹]]时间较长，必须留置胃管3～5日，同时禁食，并由[[静脉]][[补液]]，维持营养及水、[[电解质平衡]]，至肠[[蠕动]]功能恢复为止。

[[分类:手术]]