赖特综合征

[[赖特综合征]](Reiter's Syndrome)是以[[关节炎]]、[[尿道炎]]和[[结膜炎]]三联征为临床特征的一种特殊[[临床类型]]的[[反应性关节炎]]，常表现为突发性急性关节炎并且伴有独特的[[关节]]外皮肤粘膜[[症状]]。目前认为本病有两种形式：性传播和[[痢疾]]型。前者主要见于20~40岁年轻男性，大多数情况下是[[生殖器]]被[[沙眼衣原体]][[感染]]。赖特综合征女性、儿童和老年人少见，他们通常在[[肠道]]细菌感染后获得痢疾型，其中主要是[[志贺菌属]]、[[沙门菌]]属、[[耶尔森菌属]]以及弯曲杆菌属。赖特综合征的发病与感染、[[遗传标记]](HLA-B27)和[[免疫]]失调有关。[[滑膜]]的[[病理]]改变为非特异性[[炎症]]。本病多见于青年男性，国外的[[发病率]]在0.06%~1%不等，国内尚无这方面的统计数据报道。
==赖特综合征的病因==
(一)发病原因

本病的病因至今仍不清楚。目前认为与[[感染]]、[[免疫]]异常和[[遗传]]有关。由于本病可见于集体生活环境的人群，而且起病很急，先有[[肠道]]或[[泌尿道感染]]史，用[[抗生素]]治疗似有效，33%～47%的病人尿培养[[沙眼衣原体]]阳性，所以长期以来认为[[衣原体]]、[[螺旋体]]、[[痢疾杆菌]]、第4性病菌、[[支原体]]、[[乙型肝炎病毒]]、[[疱疹病毒]]等为其[[感染性]]病因，但均未得到证实。相反，根据高γ[[球蛋白]][[血症]]，[[血沉增快]]、C-[[反应蛋白]]增高等推测，体内[[免疫反应]]相关的[[炎症]]机制对本病起决定性作用。另外，在病人血内查到抗[[前列腺]][[抗体]]的频率显著高于正常群体，从而提示体内炎症是[[自身免疫]]反应的结果。据报告，本病在英国、美国多发生于性生活后，而在欧洲、非洲、中东和远东多发生在[[细菌性痢疾]]之后。

1.感染 在英国和北美大多数[[赖特综合征]]发生在[[性交]]后，称为性获得型。其[[致病菌]]为沙眼衣原体或支原体。有报告在赖特综合征病人的[[关节]][[滑液]]或[[滑膜]]活检[[标本]]，33%～69%的病人有更高的衣原体[[特异性抗体]]反应。在欧洲、非洲、中东、远东和我国，则多发生在细菌性痢疾感染之后，称为[[痢疾]]后型。通常由肠道革兰阴性杆菌感染所致，包括福氏[[杆菌]]、志贺杆菌、[[沙门菌]]、[[幽门螺旋杆菌]]及耶尔森菌。国内有报告90%以上的患者发病前有痢疾或[[腹泻]]史，[[大便]]培养阳性结果者均为福氏痢疾杆菌。本病也可发生在[[人类免疫缺陷病毒]]([[HIV]])感染者，且以赖特综合征为最常见及最早被发现。但到目前为止还没有更多的证据证明本病与感染有直接的关系。

2.免疫异常 因为赖特综合征患者有血沉增快，C-反应蛋白、[[IgG]]、[[IgA]]及α2：球蛋白增高，而且非细菌性[[尿道炎]]或[[肠炎]]后可发生[[无菌]]性[[滑膜炎]]，提示免疫因素在发病机制中具有一定作用。但目前尚未证实本病与[[系统性红斑狼疮]]一样有普遍的体液或[[细胞免疫]]异常存在。

3.遗传 赖特综合征患者HLA-B27阳性率80%～90%，HLA-B27阳性者本病的[[发病率]]高达20%，而且患者家族中有[[血清]]阴性[[脊柱]][[关节病]]者发病率上升，说明本病的发生与HLA-B27有关。但有的HLA-B27阳性者易患[[强直性脊柱炎]]，有的则易患赖特综合征，这可能与HIA-B27亚型不同有关。目前认为其发生机理可能由[[细菌]][[质粒]]编码的细菌成分与HLA-B27[[抗原]]起反应，或本病的[[关节炎]]致病菌携带有模拟HLA-B27抗原的成分被识别而引起发病。也有资料认为是细菌与HLA-B27有相同的[[氨基酸]]序列。

(二)发病机制

1.从我国报告的病例来看，多数发生在菌痢之后。本病病人HLA-B27抗原阳性率可高达75%～96%。虽然不是所有的HLA-B27阳性者经某些感染因素可引发本病，有些病人HLA-B27为阴性，但这一组织抗原在本病发病过程中无疑起着重要作用。HLA-B27阳性的[[中性粒细胞]][[代谢]]特别活跃，或许增加了[[炎症反应]]。另一可能的因素是经[[微生物]]作用和HLA-B27特定的肽链片递呈给T[[辅助细胞]]，导致[[细胞毒]][[淋巴细胞]]识别[[自身抗原]]，引起免疫异常。总之，本病主要是携带易感[[基因]]HLA-B327者，受某种[[病原体]]感染之后，体内免疫调控机制发生障碍，引起自身免疫反应而致病。从标志细胞免疫试验低下来看，细胞免疫失调也是引起本病发病的重要因素。

2.[[病理]] 本病早期，滑膜[[组织学]]改变类似轻度[[化脓性炎症]]，特点是炎症区明显[[充血]]、[[水肿]]、中性粒细胞及淋巴细胞[[浸润]]。病变2周以上可见[[浆细胞]]及多种[[结缔组织]][[细胞]][[增生]]。

慢性[[关节炎病]]理特点是[[绒毛]]样滑膜增生、[[血管]]翳形成和[[关节软骨]]缘的骨性侵蚀，[[镜检]]呈非特异性炎性反应，有淋巴细胞及浆细胞灶性浸润;部分病例可见[[淋巴小结]]或灶性中性粒细胞浸润([[微脓肿]])。结缔组织和滑膜增生是本病的固有特点，慢性滑膜病变往往类似[[类风湿关节炎]]。[[韧带]]及[[关节囊]]附着点的炎症性病变是赖特综合征病变活动的常见部位。[[肌腱端病]]的典型表现有[[跟腱]]附着点炎，伴有[[关节周围炎]]症的腊肠样指(趾)，[[X射线]]片显示的[[骨膜炎]]，以及[[肌腱]]附着点周围的[[骨质疏松]]、[[糜烂]]和[[骨刺形成]]。

[[皮肤病]]变的特征是[[皮肤]][[角质层]]增生，类似[[皮肤角化病]]和棘皮病，[[表皮]]出现[[水疱]]，疱内充满[[上皮细胞]]、中性[[多核]][[白细胞]]和淋巴细胞，并常见微脓肿样改变。[[真皮]]外层淋巴细胞和浆细胞浸润。[[黏膜]]病理改变与皮肤病变相似，但无皮肤角化病表现。

(1)皮肤活检在[[显微镜]]下观察，早期可见[[表皮角化]]过度、角化不全、[[棘细胞]]增多，伴有[[表皮突]]不规则延长和[[乳头]]上层变薄。真皮内可出现中性粒细胞，并游走于[[表皮细胞]]间。随着病情发展，表皮棘细胞[[变性]]和溶解，可见不同程度的仅有[[细胞膜]]和[[细胞核]]的“海绵状细胞”，偶见有[[脓肿]]。最后“海绵状细胞”可互相融合而形成[[大疱]]。真皮[[乳头层]]内有淋巴细胞浸润，间有散在的中性粒细胞浸润。

(2)滑膜的病理改变早期为非化脓性炎症反应，尤其以富有血管组织的浅表部位最为显著，表现为滑膜充血。后期可见结缔组织细胞增生、[[坏死]]以及[[含铁血黄素]]沉着。另外还有慢性进行性关节病变，其组织学改变为[[软骨]]呈绒毛状肥厚，伴有血管翳形成及软骨下边缘性腐蚀。
==赖特综合征的症状==
【 [[临床表现]]】

[[赖特综合征]]多见于男性，发病年龄20～40岁，常有不洁[[性交]]或[[腹泻]]病史，典型病人具有[[关节炎]]、[[尿道炎]]、[[结膜炎]]三连症。病人大多急性发病，关节炎呈多发性、不对称性、轻重不等，以下肢居多，最常见的是膝、踝、[[跖趾关节]]，指、趾小[[关节]]也可累及，呈红、肿、热、痛。受累关节附近的[[肌肉]]会出现[[萎缩]]，关节炎持续1～3个月自行消退，多有复发。反复发作和严重的关节炎，可出现关节变形。

赖特综合症具有尿道炎，表现为[[尿频]]、[[尿痛]]、[[排尿困难]]、[[尿道]]分泌黏液和[[脓性分泌物]];男性常并发[[前列腺炎]]、[[前列腺脓肿]]、[[膀胱炎]]等;女性可有[[阴道炎]]、[[宫颈炎]]、[[输卵管炎]];而[[类风湿关节炎]]却没有这些[[症状]]。

【 诊断 】

典型的关节炎、[[非淋球菌性尿道炎]]和结膜炎三联征确诊并不困难。对于[[血清]]阴性、非对称性寡关节炎患者，尤其是青年患者，应高度怀疑本病。虽然存在前驱[[感染]]对诊断非常重要，但因常呈隐匿经过，容易被医生及病人自己忽视。而足跟痛及其他[[肌腱端病]]的症状、指/趾炎、各种形式的[[黏膜]]病变都增加了本病的可能性。对非典型病例可诊断为分类未定的[[脊柱]][[关节病]]。1996年Kingley与Sieper 提出了[[反应性关节炎]]的分类标准：

1.典型外周关节炎 [[下肢]]为主的非对称性寡关节炎。

2.前驱感染的证据 如果4周前有临床典型的腹泻或尿道炎，实验室证据可有可无。如果缺乏感染的临床证据，必须有感染的实验室证据。

3.排除引起单或寡关节炎的其他原因，如确诊的脊柱关节病变、[[感染性关节炎]]、[[莱姆病]]及[[链球菌]]反应性关节炎。

4.HLA-B27阳性、赖特综合征的关节外表现(如结膜炎、[[虹膜炎]]、[[皮肤]]、[[心脏]]与[[神经系统病变]]等)或典型脊柱关节病的临床表现(如炎性下[[腰痛]]、交替性臀区[[疼痛]]、[[肌腱端炎]]或虹膜炎等)不是反应性关节炎确诊必须具备的条件。
==赖特综合征的诊断==

===赖特综合征的检查化验===
【[[实验室检查]]】

1.[[病原体]]培养：可行[[尿道]]拭子培养，有条件时可取宫颈刷洗[[细胞]]行直接荧光抗体和[[酶联免疫]]试验。当[[肠道]][[症状]]不明显或较轻微时，[[大便]]培养对确定诱发[[疾病]]的[[微生物]][[感染]]有帮助，能为可疑的[[反应性关节炎]]提供诊断依据。但需指出，大部分患者就诊时感染已发生在数周前，病原体的培养往往呈阴性。

2.[[炎症]]指标：[[急性期]]可有[[白细胞]]增高，[[血沉增快]]，CRP升高。慢性患者可出现轻度正细胞性[[贫血]]。[[补体]]水平可以增高。

3.[[滑液]]与[[滑膜]]检查：滑液有轻至重度炎性改变，滑液粘度降低，白细胞轻度至中度升高，主要为[[中性粒细胞]]，且可出现[[大巨]]噬细胞，内含[[核尘]]和整个白细胞的空泡，有时称之为赖特细胞，但它对[[赖特综合征]]无特异性。滑膜活检显示为非特异性炎症改变，但通常比[[类风湿关节炎]]有更多的中性粒细胞[[浸润]]。采用[[免疫]]组化、PCR或[[分子杂交]]技术可在滑膜和滑液里鉴定出感染因子[[抗原]]。

4.HLA-B27检测：HLA-B27抗原与中轴[[关节病]]、[[心脏]]炎和[[眼色素膜炎]]相关，因此，该抗原阳性有助于本病的诊断。

同其他[[脊柱]]关节病一样，通常[[类风湿因子]]阴性和[[抗核抗体]]阴性。

【[[放射学]]检查】

应在诊断开始照[[骶髂关节]]及受累[[关节]]和[[脊椎]]的[[X线]]相。10%的患者在疾病早期即出现[[骶髂关节炎]]。慢性赖特综合征患者最终约有70%出现单侧(早期)或双侧(晚期)骶髂关节异常;非对称性椎旁“逗号样”[[骨化]]是赖特综合征和[[银屑病关节炎]]独特的[[影像学]]发现，多累及下3个[[胸椎]]和上3个[[腰椎]]，椎体方形变不常见;受累关节有关节周围[[软组织肿胀]]，关节间隙狭窄常见于足小关节，伴独特的边缘和绒毛状周围[[骨炎]];沿着掌指、[[跖趾]]和指趾体部出现线形骨周围炎，[[肌腱]]附着点部位(如[[跟骨]]、[[坐骨结节]]和[[股骨大转子]]等处)的周围[[骨质疏松]]，[[糜烂]]和[[骨刺形成]]。即使在慢性患者，其[[骨密度测定]]多正常。
===赖特综合征的鉴别诊断===
[[赖特综合征]]需同多种[[风湿]]性[[疾病]]，如[[急性风湿热]]、[[痛风性关节炎]]和[[脊柱]][[关节病]]的其他类型([[银屑病关节炎]]、[[强直性脊柱炎]]、[[肠病]]性[[关节炎]]等)相鉴别。但最重要的是排除[[细菌]]性关节炎。

1.细菌性关节炎：多为[[单关节炎]]，急性发病，常伴有[[高热]]、[[乏力]]等[[感染]]中毒症状，[[关节]]局部多有比较明显的红、肿、热、痛的[[炎症]]表现，[[滑液]]为重度炎性改变，[[白细胞计数]]常大于50,000个/ml，[[中性粒细胞]]多在75%以上。滑液培养可以发现[[致病菌]]。

2.急性风湿热：本病属于广义[[反应性关节炎]]的范畴，患者多为医疗条件较差地区的青少年，发病比较急，起病前2~3周多有[[链球菌感染]]史，临床上常有[[咽痛]]、[[发热]]和四肢[[大关节]]为主的游走性关节炎，[[关节肿痛]]消退后不遗留骨侵蚀和[[关节畸形]]，患者还常同时伴发[[心脏]]炎，检查外周血[[白细胞]]增高，抗链“O”升高。

3.痛风性关节炎：多发于中老年男性，最初表现为反复发作的急性关节炎，最常累及足第一[[跖趾关节]]和[[跗骨]]关节，表现为关节红、肿和剧烈[[疼痛]]，[[血清]]中[[血尿]]酸升高，滑液中有[[尿酸盐]]结晶。

4.银屑病关节炎：本病好发于中年人，起病多较缓慢，赖特综合征主要与其五种[[临床类型]]中的非对称性[[少关]]节炎型相鉴别。此型常累及近端指(趾)间关节、[[掌指关节]]、跖趾关节及膝和[[腕关节]]等四肢大小关节，少数可以遗留关节残毁。银屑病关节炎患者常有[[银屑病]][[皮肤]]和指(趾)甲病变。

5.强直性脊柱炎：本病好发于青年男性，主要侵犯脊柱，但也可以累及外周关节，在病程的某一阶段甚至可以出现类似赖特综合征的急性非对称性少关节炎，但患者常同时有典型的炎性下[[腰痛]]和[[X线]]相证实的[[骶髂关节炎]]。

6.肠病性关节炎：本病除可有类似赖特综合征的急性非对称性少关节炎外，还伴有明显的[[胃肠道症状]]如反复[[腹痛]]、[[脓血便]]、[[里急后重]]等，[[纤维结肠镜检查]]可以明确[[克罗恩病]]或[[溃疡性结肠炎]]的诊断。

7.[[白塞病]]：本病基本病变为[[血管炎]]，全身大小动静脉均可受累。有反复[[口腔粘膜]]、[[生殖器溃疡]]并伴[[眼炎]]。虽可有关节病、关节炎但通常较轻。本病有较为特异的皮肤损害，如针刺反应、[[结节]][[红斑]]等。可有[[动脉栓塞]]和静脉[[血栓形成]]。
==赖特综合征的并发症==
本病常见的[[并发症]]：

1、[[宫颈炎]];

2、[[感染]];

3、[[溃疡]];

4、[[心肌炎]];

5、[[胸膜炎]]。
==赖特综合征的预防和治疗方法==
(1)[[一级预防]]：

①生活规律，注意营养，锻炼身体以增强[[自身免疫]]机能。

②注意环境和个人卫生，经常洗澡，更换衣服。

③预防[[尿道炎]]、[[子宫颈炎]]、[[前列腺炎]]等病的发生，一旦发生，应积极治疗。

(2)[[二级预防]]：

①早期诊断：典型的[[赖特综合征]]以[[关节炎]]、尿道炎及[[结膜炎]]为其临床特征，但是这种典型的三联症，只在少数患者出现，多数患者显著的特征是非对称性[[单关节炎]]。RS患者中HLA-B27 80%以上为阳性，此类患者较容易产生[[骶髂关节炎]]与[[葡萄膜炎]]。值得注意的是HLA-B27阴性也不能排除RS的可能性。不过对一些所谓不完全型RS，如检出HLA-B27阳性，则可大大提高早期诊断的正确性。

②早期治疗：治疗是非特异的，以对症为主。结膜炎往往自行消退。[[急性虹膜睫状体炎]]宜用[[糖皮质激素]]作全身和局部治疗，并用1%[[阿托品]]滴眼，应在[[眼科]]医师监督下随访观察。

(3)[[三级预防]]：

①该病多呈[[自限性]]经过，通常在2～6个月[[症状]]消退，外周关节炎完全恢复，[[皮肤]]和[[黏膜]]病变不遗留痕迹，以及实验室出现的[[血沉增快]]，[[白细胞]]和C-[[反应蛋白]]增高均可恢复至正常。

②本病有复发倾向。20%～50%患者的关节炎呈[[慢性病]]程并可导致[[关节畸形]]。复发性[[虹膜炎]]可致[[视力丧失]]，应积极预防。
===赖特综合征的中医治疗===
[[中医]]认为：该病发生于[[皮肤]]、[[尿道]]、[[结膜]]、[[关节]]等部位，是风、湿、热、毒所致的全身性[[疾病]]。[[湿热]]重者可至尿道[[疼痛]]淋漓;[[风湿热]]重者使[[皮肤黏膜]]发生[[水疱]]、[[脓疱]][[溃疡]]与[[结痂]]性损害;[[风湿]]重者，使[[关节疼痛]]与[[积液]]。热重脓疱者乃是毒热之证。[[尿道炎]][[症状]]显著者用清[[下焦]]湿热之八正散、[[龙胆泻肝汤]]与三黄[[解毒汤]]治疗。[[黏膜]][[皮肤症状]]明显者可用[[凉血解毒]]、[[除湿]][[祛风]]的[[方剂]]，如[[凉血]]消风汤、湿热方、[[普济消毒饮]]加减等治疗。风湿关节症状者，可在上方加用[[羌活]]、[[独活]]、[[秦艽]]、[[寄生]]等[[祛风湿药]]物。[[脉弱]]体虚者上方可加用[[黄芪]]、[[当归]]等补气[[养血]]药物。
===赖特综合征的西医治疗===
(一)治疗

非[[甾类]]抗炎药是治疗[[关节]][[症状]]的最常用药物。[[吲哚美辛]]([[消炎痛栓]])每晚100mg塞肛，常常有效，但剂量增加常见[[头痛]]、头重脚轻和[[腹痛]]等[[副作用]]。卧床休息有时有效，但应避免应用关节[[夹板]]以免引起[[纤维]][[强直]]和[[肌肉萎缩]]。当最严重的症状缓解后，应尽早开始行关节功能锻炼。足底[[筋膜]]或[[跟腱]]滑囊引起的[[疼痛]]和[[压痛]]应[[局部注射]][[皮质]]激素治疗，使[[踝关节]]早日活动以避免跟腱变短和纤维强直。必须注意避免直接跟腱内注射，这样会引起[[跟腱断裂]]。[[关节内注射]]可以暂时缓解[[膝关节]]和其他关节的[[肿胀]]。外用皮质激素和角质溶解剂对[[溢脓]]性[[皮肤]]角化症有用。[[口腔]]损害能自发缓解，因而无需特殊治疗。

其他非甾类抗炎药如双氯酚酸、[[萘普生]]等也常有效。对应用非甾类药物引起严重[[胃肠道]]反应或既往有[[胃十二指肠溃疡]]史者可选用双氯酚酸或萘普生与[[米索前列醇]]的复合制剂。当非甾类抗炎药不能控制[[关节炎]]时，可能需加用[[柳氮磺吡啶]]2.0g/d。已报道柳氮磺吡啶在开放研究中有效，几个大的协同试验也正取得进展，但它起效的原因尚不清楚。重症、不缓解的[[赖特综合征]]可能对[[免疫抑制剂]]如[[甲氨蝶呤]]和[[硫唑嘌呤]]有效。

已证明[[反应性关节炎]]患者的[[滑膜]]和[[滑液]]中持续存在[[微生物]][[抗原]]，问题是长期应用[[抗生素]]能否改进患者的病程。有证据提示[[四环素]]治疗可能缩短[[衣原体]]后反应性关节炎的病程，但在其他反应性关节炎并非如此。最近一项[[双盲]]、[[安慰剂]]对照试验显示，衣原体诱发的反应性关节炎很快得到[[康复]]，而耶尔森菌和[[弯曲菌]]引起的关节炎却无任何好转。另一研究显示在[[衣原体感染]]后关节炎未发生之前进行早期治疗可以降低关节炎的发生率。

这些发现提示衣原体参与了反应性关节炎的发病，因此对于由衣原体所致的反应性关节炎应使用[[四环素类药物]]进行治疗。目前尚不清楚抗生素是否对其他[[病原体]]引起的反应性关节炎有效。

(二)预后

赖特综合征的自然病程各种各样，可能与[[感染]]的特殊微生物和[[宿主]]因素包括HLA-B27阳性有关。大部分患者的关节炎持续数周或半年。少数患者仅有1次[[自限性]]关节炎发作，但15%～50%患者反复发作。最近有证据说明滑膜改变不显著的衣原体感染可能是引起关节炎反复发作的原因。据报道出现[[足跟痛]]提示预后不良。大约有20%的患者出现外周或中轴关节炎而被迫改变职业。
==赖特综合征的护理==
致残分析

(1)部分患者[[症状]]反复，最后演变为慢性[[关节炎]]，常伴[[骶髂关节]]和[[脊柱]]病变，受累[[关节疼痛]]、[[畸形]]、僵直、活动受限。

(2)男性常并发[[前列腺炎]]、[[前列腺脓肿]]等，女性则可有[[宫颈炎]]、[[输卵管炎]]等，严重者影响[[性功能]]和[[生殖]]功能。

(3)严重眼部损害者出现[[视神经炎]]、[[视网膜炎]]等，导致[[视力]]下降。
==参看==
*[[风湿科疾病]]
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[[分类:风湿科疾病]]