角膜移植术

keratoplasty

用透明的[[角膜]]片置换混浊或有病变部分的角膜，以达到增视、治疗某些[[角膜病]]和改善外观的目上。是异体[[移植]]效果最好的一种手术。分两种：①全层（穿透性）角膜移植术 。以全层透明角膜代替全层混浊角膜。[[适应症]]包括中央性角膜[[白斑]]、[[角膜变性]]、[[圆锥角膜]]、顽固性角膜炎或[[溃疡]]及[[角膜瘘]]等，这种手术要求[[移植片]][[内皮细胞]]有良好活性，故最好取自死后数小时内摘时的[[眼球]]，手术原则是根据病变范围选择适当口径的角膜环钻，分别作术眼及供眼角膜切除，作成移植床（术眼）及移植片（供眼），将移植片置于移置床上，缝线固定。术终可注气或[[林格液]]以恢复[[前房]]。手术成功的关键是不伤害术眼眼内组织及移植片[[内皮]]。并使移植片与移植床对位吻合良好。②[[板层角膜移植术]]。将浅层角膜病变组织切除，留下一定厚度的角膜作移植床，用一块同样大小和厚度的板层移植片放在受眼角膜床上。以间断缝线固定，植片和植床必须平整及互相吻合，才能得到良好的光学效果。适应症包括中浅层的[[角膜斑翳]]或[[营养不良]]性混浊、进行性角膜炎或溃疡、角膜瘘、角膜[[肿瘤]]等。因手术不穿通眼球，故较安全，[[并发症]]少，但光学效果不如[[穿透性角膜移植术]]。　　
==[[部分穿透性角膜移植术]]==
[适应证]

1.角膜变性或营养不良。

2.各种原因所致的[[角膜白斑]]。

3.[[感染]]（[[病毒]]、[[细菌]]、[[真菌]]、[[阿米巴]]）所致药物不能控制的[[角膜炎]]或溃疡。

4.角膜[[基质]]炎后混浊，[[先天性角膜混浊]]。

5.圆锥角膜（变性期）。

6.角膜血染。

7.严重的角膜[[外伤]]、[[撕裂伤]]、[[化学]]伤。

8.[[后弹力层膨出]]，角膜瘘。

9.角膜内皮功能失[[代偿]]、角膜大泡性病变。　　
==［[[术前准备]]、[[麻醉]]］==
一般检查及处理同内眼手术。

1.病人术前1～2天0.3%[[氟哌酸]]眼液滴眼。

2.术前夜0.25%[[依色林眼膏]]包眼，或术前1小时1%匹罗卡品[[眼水]]滴眼2次。

3.[[感染性]]角膜病作[[病原学]]检查（[[涂片]]检菌+培养）。

4.[[化学烧伤]]查泪膜破裂时间和泪液分泌试验。

5.穿通伤做b超或x线摄片。

6.术前1小时服[[醋氮酰胺]]0.5g和安定5mg，小儿20%[[甘露醇]]（4ml/kg）[[静脉滴注]]。

麻醉：成人[[球后]]、[[眼轮匝肌]]。小儿[[基础麻醉]]加[[局部麻醉]]、压迫眼球10分钟。　　
==[手术步骤]==
1.缝线或[[开睑器]]开睑。上、[[下直肌]]固定缝线。角膜瘘、[[穿孔]]、[[无晶体眼]]和小儿患者缝fleiringa环（图1）。

2.根据角膜病变范围选择环钻，一般用7～7.5mm环钻钻取植床。成人一般选比移植片小0.25mm的环钻，钻通植床并剪下病变角膜（图2）。

3.钻取移植片　从上皮面，左手握以[[纱布]]包绕角膜向上的供眼，右手持环钻垂直置于供眼角膜中央，钻透后，用[[角膜剪]]剪下角膜植片（图3）。

从内皮面取材，应预告取下带有[[巩膜]]瓣的角膜片（图4）。

将角膜片内皮面朝上置于切割枕上，以锋利的环钻压切下角膜植片（图5）。

4.固定植片，把植片放置在移植孔上，10-0[[尼龙]]缝线在12、6、3、9点固定（图6）。

[[间断缝合]]，一般16针，[[连续缝合]]22～24针，间断缝合易于术后调整缝线减少[[散光]]，连续缝合刺激小，[[伤口]]封闭严，减少手术时间。[[缝合]]要达角膜厚度的4/5（图7）。

5.重建前房　从植片缘注入[[生理盐水]]或[[消毒]]空气，以减少[[虹膜]]前粘、植片混浊，以达到水密为好（图8）。

6.散光检查，使用角膜散光盘在[[显微镜]]下，调整缝线松紧度（图9）。

7.术毕[[结膜下注射]][[庆大霉素]]2万单位、[[地塞米松]]2.5mg，包双眼。　　
==[术后处理]==
1.术后每天换药，双眼[[包扎]]2～3天。

2.[[抗生素]]的应用视病情而定，一般全身用药2～3天。

3.[[糖皮质激素]]静滴3～5天，改口服，10天后改[[生理]]量服1～3个月（[[真菌感染]]者慎用），一周后局部加1%[[环孢素]]a服水滴眼。

4.针对不同感染的原发病继续使用有效的抗感染药物。

5.[[裂隙灯]]显微镜每日观察术[[眼充血]]情况、缝线、植片透明度、厚度、前房、[[瞳孔]]及定时[[测眼压]]。

6.[[拆线]]　成人缝线无刺激[[症状]]，无明显新生血管伸入，可在半年～1年间拆线，如角膜散光明显，在3个月后拆除部分缝线以矫正散光，小儿（2岁以下）一般在术后1～2个月拆线。　　
==[注意事项]==
1.选择环钻大小要适当，既要考虑尽可能切除病灶，又要减少术后的并发症，植孔的中心力求在瞳孔中心。如环钻超过8mm，易产生排斥反应，太小，光学效果差。

2.保护好[[供体]]角膜内皮，钻切下的植片，要内皮面朝上，内皮面滴一滴生理盐水或healon，防止干燥。

3.钻切植床时，环钻与角膜面要垂直，植床倾斜，影响愈合；钻切时勿用力过猛，否则易伤及虹膜及[[晶状体]]，以某部分穿透后，用角膜剪完成为佳。有条件可在前房内注入少许healon，更利于手术进行。

4.缝合要对合好，缝合深度达角膜全层的4/5，每针间距尽量均匀，减少散光。

5.术中形成前房尤为重要，以水密状态为佳，气密次之，如前房不能形成，要找原因，如漏气、漏水要加固缝合。