觉醒状态丧失

[[昏迷]]患者[[觉醒状态丧失]]，[[临床表现]]为患者的觉醒-睡眠周期消失，处于持续的“深睡”之中，不能觉醒。患者的[[知觉]]、注意、思维、情感、定向、判断、记忆等许多心理活动全部丧失。对自身和外界环境毫不理解，对外界刺激毫无反应。对简单的命令不能执行。给予强烈的疼痛刺激，除有时可出现痛苦表情或呻吟外，完全无意识性反应。
==觉醒状态丧失的原因==
(一)[[昏迷]]伴有[[神经系统]][[定位体征]]

[[脑出血]]、[[脑梗死]]、[[脑外伤]]、[[脑肿瘤]]、[[脑脓肿]]、[[脑炎]]、[[脑寄生虫病]]及[[脑疝]]等。

(二)昏迷伴有[[脑膜刺激征]]

各种[[细菌]]、[[病毒]]、[[真菌]]引起的[[脑膜炎]]、[[全身感染]]引起的虚性脑膜炎，脑出血、脑外伤等[[血液]]进入[[蛛网膜下腔]]，脑肿瘤、脑脓肿、脑炎等侵及蛛网膜下腔，以及[[蛛网膜下腔出血]]、[[颅内静脉血栓形成]]、高颅压等。

(三)全身[[疾病]]导致的昏迷

见于严重[[感染]]及[[内分泌]]及[[代谢障碍]]性疾病、[[电解质紊乱]]等。

1、[[感染性疾病]] ○1[[病毒感染]]：如[[流行性乙型脑炎]]、[[森林脑炎]]、[[脑膜脑炎]]、[[肠道病毒]]性脑炎、[[流行性出血热]]、脑炎型[[流行性感冒]]等;○2立克次感染;○3[[寄生虫感染]]：如[[脑型疟疾]]、急性[[脑型血吸虫病]]、弥漫性[[脑囊虫病]]等;○4感染中毒性[[脑病]]：如[[中毒性肺炎]]、[[中毒性痢疾]]、[[败血症]]等;○5[[螺旋体感染]]。

2、内分泌及代谢障碍性疾病 如[[糖尿病酮症酸中毒]]、自发性[[低血糖]]、[[慢性肾衰竭]]、[[肝性昏迷]]、[[肺性脑病]]、心脑[[综合征]]、[[胰腺病]]脑病、[[甲状腺危象]]、[[垂体]]性昏迷、慢性肾上腺皮质功能减退性昏迷、[[乳酸酸中毒]]、[[妊娠中毒]]症、严重[[输血反应]]及[[输液反应]]等。

3、电解质紊乱 如低氯血性[[碱中毒]]、高氯血性碱中毒、稀释性[[低钠血症]]。

4、其他 [[白血病]]脑病、[[癫痫持续状态]]、[[窒息]]、循环骤停等。

(四)[[急性中毒]]导致的昏迷

1、气体类[[中毒]] [[一氧化碳]]、[[硫化氢]]、苯、[[苯胺]]、丁二烯、[[二硫化碳]]等中毒。

2、农药类中毒 急性[[有机磷]]、有机氯、有机汞、氯化苦、[[磷化锌]]、[[硫酸]]亚铊等中毒。

3、药物类中毒 [[巴比妥]]类、[[地西泮]]、[[异烟肼]]、[[氯丙嗪]]、[[苯妥英钠]]、[[吗啡]]类、[[颠茄]]类、[[酒精]]等中毒。

4、植物类中毒 [[苦杏仁]]、[[棉籽]]、毒[[蘑菇]]、[[钩吻]]、[[苍耳子]]、[[白果]]等中毒。

5、动物类中毒 [[毒蛇咬伤]]、蜂蜇伤等中毒。

6、[[物理因素]]导致的昏迷 急性[[中暑]]、[[溺水]]、[[触电]]、高山性昏迷、[[放射性脑病]]等。
==觉醒状态丧失的诊断==
[[昏迷]]的完整诊断与鉴别要点应包括定位诊断、定性诊断及病因诊断3方面。

(1)定位诊断：昏迷标志急性[[脑功能衰竭]]，它具有沿[[神经]]轴层层恶化的规律。一般只需通过床旁脑功能的监测，就可以确定昏迷病人的脑功能受损平面及剩余功能平面。

①[[大脑皮质]]-[[皮质]]下病损：急性、双侧广泛的大脑皮质-皮质下病损时，可引起不同形式的、或长或短的急性[[意识障碍]]。轻者表现[[意识模糊]]、[[谵妄]]或[[精神错乱]]，严重者可呈现“[[去皮质]]状态”，甚至转入昏迷。大脑皮质-皮质下病损的判定条件：

A.醒状昏迷或昏迷。

B.[[瞳孔]]大小正常，对光反射存在，睫脊[[反射]](或称“眼脊反射”)存在，除非麻醉剂、[[莨菪碱]]类[[药物中毒]]时，才会出现[[瞳孔缩小]]或扩大。

C.头眼反射抑制或存在(doll’s eyes阳性)，眼前庭反射存在。

D.[[呼吸]]正常，亦可呈叹息样或[[潮式呼吸]]，或出现过度换气后呼吸暂停。

E.去皮质[[强直]]，或肢体的部分运动，或回缩逃避。

②[[间脑]]病损和早期中央疝：间脑病损或早期中央疝的判定条件：

A.[[昏睡]]或昏迷。

B.双侧瞳孔缩小(&lt;2mm)，对光反射存在。

C.头眼反射存在(doll`s eyes阳性)，睫脊反射消失。

D.潮式呼吸。

E.不典型的去皮质强直，或肢体的回缩逃避。

③[[中脑]]病损和天幕疝：

A.广泛性中脑病损或晚期中央疝的判定条件：

a.昏迷。

b.双侧瞳孔中等度扩大，对光反射消失。

c.头眼反射消失，眼前庭反射存在。

d.中枢[[神经元]]过度换气或潮式呼吸。

e.去皮质强直。

B.钩回疝的判定条件：

a.昏迷。

b.疝侧瞳孔显著扩大，对光反射消失。

c.头眼反射消失，眼前庭反射存在。

d.中枢神经元过度换气或呼吸平静。

e.去皮质强直，对侧或同侧[[偏瘫]]。

④[[脑桥]]病损：脑桥病损的判定条件：

A.昏迷。

B.双侧瞳孔针尖样缩小。

C.眼前庭反射消失，[[角膜反射]]消失。

D.长吸式呼吸、群发性呼吸或短周期的潮式呼吸。

E.四肢弛缓或伸展。

⑤[[延髓]]病损和[[枕骨大孔疝]]：枕骨大孔疝的判定条件：

A.意识清醒。

B.瞳孔缩小，对光反射存在。

C.眼前庭反射存在，角膜反射存在。

D.[[共济失调]]性呼吸或[[呼吸骤停]]。

E.四肢弛缓性[[瘫痪]]。

⑥全脑功能衰竭的判定条件：

A.[[深度昏迷]]。

B.瞳孔扩大，对光反射消失。

C.[[眼球]]运动及[[脑干]]反射全部消失。

D.共济失调性呼吸或自主[[呼吸停止]]。

E.四肢弛缓性瘫痪，完全无反应。

(2)定性诊断：

①无局灶定位[[症状]]、无[[脑膜刺激征]]和[[脑脊液]]改变：

主要见于[[颅外]]全身性疾病，包括大多数[[代谢]]性[[脑病]]和中[[毒性]]脑病，但也可见于少数颅内弥漫性疾病，如弥漫性[[轴索]]伤、[[癫痫持续状态]]、[[高血压脑病]]及某些[[脑炎]]等。在鉴别诊断时应注重既往病史、全身检查及[[血液]][[生化]]和脏器功能的检查。

A.既往病史：[[慢性疾病]]史能直接或间接反映[[疾病]]的因果关系，对代谢性脑病所致昏迷的鉴别有很大帮助。

毒物[[接触史]]对毒物[[中毒]]所致昏迷的鉴别诊断具有意义：a.片剂药物摄入者多见于[[镇静]][[催眠药]]、[[抗精神病药]]、[[阿片]]类及[[抗癌药物]]中毒。b.液态毒物摄入者多为[[农药中毒]]、[[酒精中毒]]及[[汽油中毒]]等。c.气态毒物接触者多见于一氧化碳中毒、[[苯中毒]]、[[氰化物中毒]]。d.植物或动物摄入者多见于霉变[[甘蔗]]中毒、[[鱼胆中毒]]、[[河豚]]鱼中毒等。

有的服毒[[自杀]]病人毒物接触史较隐蔽，观察呼吸气息、[[皮肤黏膜]]色泽、瞳孔大小等变化具有鉴别诊断意义。

B.精神错乱：以精神错乱起病是代谢性脑病的一大特征，且多伴有[[扑翼样震颤]]、[[肌阵挛]]或[[肌束震颤]]。常见于[[肝性脑病]]、[[尿毒症]]、[[肺性脑病]]、[[休克]]性[[肺炎]]、[[低钠血症]]等。脑炎也可以精神错乱起病，而无明显[[局灶症状]]、无脑膜刺激征及脑脊液改变，酷似代谢性脑病。

C.[[血压]]改变：血压改变是鉴别三无昏迷的重要线索。血压高可见于尿毒症、高血压脑病及[[妊娠子痫]]，且三者都可表现[[高血压]]、[[蛋白尿]]、[[水肿]]三大症群。急性[[低血压]](休克)多见于休克性肺炎、中毒性菌痢、[[急性心肌梗死]]、[[内脏]]大[[出血]]、[[流行性出血热]]、急性肾上腺皮质功能不全、[[甲状腺危象]]、[[高渗性昏迷]]及其他休克脑病所致的昏迷。[[慢性低血压]]可见于黏液水肿昏迷、[[垂体]]性昏迷及[[低血糖昏迷]]。药物性低血压可见于镇静催眠药、抗精神病药、麻醉剂中毒及酒精中毒的昏迷病人。

D.[[血糖]]异常：血糖降低多见于低血糖昏迷、垂体性昏迷、黏液水肿昏迷及[[肾上腺皮质]]功能减退昏迷。亦可见于急性肝性脑病及Reye[[综合征]]。血糖增高多见于[[糖尿病酮症酸中毒]]昏迷、非酮性高渗性昏迷。

E.酸碱失衡。

F.[[血清]][[渗透压]]改变。

G.[[心电图]]改变。

②有局灶定位症状、伴或不伴脑膜刺激征、脑脊液正常或异常：

[[外伤]]性昏迷伴有局灶定位症状或[[体征]]者，常见于[[脑挫伤]]硬膜外血肿、硬膜下[[血肿]];非外伤性昏迷有局灶性定位症状或体征的非外伤性昏迷主要见于脑部肿块性或破坏性病变，如脑的出血、[[梗死]]、[[脓肿]]、[[肿瘤]]及脑炎等。

A.突然起病：

常见的有：a.[[脑出血]]：多在中年以上发病，有[[高血压病]]史，多在活动中发病，有[[头痛]]、[[呕吐]]，昏迷时多有[[瞳孔大小不等]]，[[CT]][[平扫]]可见高密度灶。b.脑出血并[[脑梗死]]：多见于中老年人，有高血压[[动脉硬化]]史，多在活动中发病，昏迷前多有头痛、呕吐及双侧(或单侧)脑局灶性定位征，昏迷时瞳孔多大小相等，CT扫描示非同一区域的高密度灶与低密度灶并存。

少见的有：a.广泛性脑梗死或脑干梗死：可见于青壮年或中老年人，有心脏病([[心房纤颤]])或高血压动脉硬化史，多在安静状态中发病，常无明显头痛及呕吐。半球大面积梗死昏迷时多有[[瞳孔不等]]大;脑干梗死有双侧瞳孔扩大或缩小、四肢瘫，24h后CT平扫可显示相应部位的低密度灶。b.[[脑肿瘤]]：多见于中年以上者。可有头痛或原发癌肿病史，昏迷前常有头痛、呕吐，昏迷时可见瞳孔大小不等，CT平扫可见不规则低密度影或混杂密度影，周围水肿明显，增强CT示病灶强化。

B.急性或[[亚急性]]起病：常见的有脑炎、[[脑脓肿]]、颅[[内化]][[脓性血栓]]性[[静脉炎]]，可伴或不伴[[发热]]为前驱症状。a.脑炎：昏迷前多有精神错乱、[[抽搐]]等，脑脊液蛋白和[[细胞]]数轻度增加或正常，[[脑电图]]呈重度弥漫性异常，CT扫描示灰白质低密影多为[[病毒性脑炎]]，[[脑室]]周围低密度者多为[[脱髓鞘]]脑炎或脑病。b.脑脓肿：昏迷前多有颅[[高压]]症状，昏迷时多有瞳孔大小不等，CT增强扫描可见环状增强影。c.颅内化脓性血栓性[[静脉窦]]炎：多有头面部或颅内局灶性感染病史，昏迷时多合并[[脑膜炎]]、脑脓肿或其他[[大静脉]][[栓塞]]的表现，并有静脉窦受累的症状和体征，CT扫描可显示颅内大静脉或静脉窦内点状或条索状[[高密度影]]，并可显示脑脓肿和梗死。

少见的有[[亚急性硬化性全脑炎]]、皮质-[[纹状体]]-[[脊髓变性]]、[[进行性多灶性白质脑病]]。这3种疾病多呈亚急性起病，病情进行性发展，到晚期才出现昏迷，脑电图和CT扫描检查对临床鉴别诊断有一定帮助，确诊常依赖于脑的活检。

C.缓慢起病：

a.脑肿瘤：昏迷前常有[[颅内压增高]]、[[癫痫]]发作或精神症状，昏迷时有瞳孔大小不等，CT扫描不低密度或混杂密度块影，周围水肿，增强后见片状或环状强化。

b.[[慢性硬膜下血肿]]：常有[[头部外伤]]的病史，昏迷前有颅内压增高症状，昏迷时有瞳孔大小不等，CT扫描示硬膜下新月形高密度或等密度甚至低密度影。

③脑膜刺激征阳性伴脑脊液含血：

A.不伴局灶定位症状：可见于：

a.自发性蛛网膜下隙出血：突然起病，以[[剧烈头痛]]、呕吐为前驱症状，CT扫描见脑的沟裂高密度充盈。

b.[[原发性]][[脑室出血]]：突然起病、头痛呕吐明显，CT扫描示脑室系统高密度充盈。

B.伴有局灶定位症状：可见于：

a.脑出血并[[蛛网膜下隙]][[积血]]：突然起病、头痛呕吐，昏迷时多有瞳孔大小不等，CT扫描可见脑实质和沟裂均有高密度影。

b.[[脑外伤]]继发蛛网膜下隙出血：有头部外伤史，昏迷时多有瞳孔不等大，CT扫描可示[[颅骨]]内板下、脑池裂高密度充盈。

④脑膜刺激征阳性而脑脊液不含血：此种情况多见于各种脑膜炎及[[脑膜脑炎]]，一般多急性起病，发热为常有的前驱症状，伴或不伴有局灶性定位症状。常见的有[[化脓性脑膜炎]]、[[结核性脑膜炎]]、隐球菌脑膜炎、[[乙型脑炎]]、[[森林脑炎]]、[[疱疹病毒]]脑炎、[[淋巴细胞]]脉络丛脑膜脑炎、[[钩端螺旋体]]脑膜脑炎、[[急性播散性脑脊髓炎]]等。少数尚可见于后颅窝病变，如后颅窝肿瘤、后颅窝硬膜下血肿、早期枕骨大孔疝等均可见明显的[[颈强直]]，但Kerning征常不明显。

(3)常见[[内科疾病]]鉴别提示：

①[[口唇]]及[[甲床]][[发绀]]多为肺性脑病、[[缺氧]]性脑病，亦见于杀虫醚中毒或[[亚硝酸盐中毒]];[[樱桃]]色提示为[[一氧化碳中毒]]。

②[[皮肤]]、[[巩膜黄染]]，应考虑肝性脑病、[[钩端螺旋体病]]或Reye综合征。

③皮肤淤斑或出血性[[皮疹]]，应与[[流行性脑脊髓膜炎]]、[[败血症]]及[[出血性疾病]]进行鉴别。

④[[面色苍白]]象征着[[内出血]]、[[贫血]]或尿毒症。

⑤面红见于[[高血压脑出血]]、流行性出血热、酒精中毒或[[颠茄]]类中毒。

⑥皮肤过度出汗提示[[低血糖]]或休克。

⑦[[皮肤干燥]]为[[糖尿病]][[酸中毒]]或尿毒症。

⑧黏液水肿提示[[甲状腺功能减退]]或[[垂体功能减退]]。

⑨[[毛细血管扩张]]可见于[[肝硬化]]、酒精中毒。

⑩[[呼气]]或呕吐物的气味对昏迷的诊断也很有帮助，如[[大蒜]]味见于[[有机磷农药中毒]];[[肝臭]]味见于肝性脑病;氨味表示尿毒症;烂[[苹果]]味表示糖尿病酮症酸中毒;酒味提示酒精中毒。

(4)通过[[神经系统检查]]对昏迷程度、病因和定位诊断进行鉴别：

①眼部表现：

A.[[眼睑]]：昏迷病人的眼睑一般是完全或几乎完全地闭合的，反映上行网状激活系的活动降低。意识障碍的病人，如唤醒后能睁开眼睑，其眼裂大小及开眼时间长短。是反应意识障碍程度的标志之一。

[[浅昏迷]]时开眼反应一般消失，[[深昏迷]]时扳开眼睑后闭合缓慢且不完全。少数深昏迷病人，如眼睑反而突然睁开，眼球固定，瞳孔扩大，是为死亡之象。可能与[[颅内压]]过高致眼球张力增高有关。

眨眼与清醒有密切关系。正常人人睡后眨眼消失，意识障碍者如果尚保留眨眼动作，提示网状结构仍在发生作用。眨眼消失者，提示[[脑干网状结构]]已受抑制。眨眼停止与开眼消失常同时发生，但有时可出现分离，即开眼消失而眨眼仍然存在。例如，癫痫发作后眼睑闭合，病人无反应，但眨眼明显可见，说明开眼消失是上行网状激活系活动降低较敏感的指标。

B.眼球位置：浅昏迷时眼球可有水平或垂直性的自发性游动。随着昏迷加深，中脑病损时眼球游动消失而固定于中央位置。因此，昏迷病人如有自发性眼球游动，提示脑干功能尚存在。

两眼向一侧的同向偏斜或凝视，见于[[大脑]]或脑干损害。两眼球向下偏斜(注视[[鼻尖]])，表明[[丘脑]]及丘脑底部病变(出血、梗死等)，也可见于广泛的中脑病损或[[代谢障碍]](如肝性脑病)。眼球浮动是两眼迅速向下偏转，并超过俯视范围，然后缓慢向上回到正常位置，可不规则地周期出现。见于脑桥局部性病损的昏迷病人，如脑桥的出血或梗死。发生机制为脑桥侧[[视中枢]]受损，而中脑的眼球垂直运动中枢未受损之故。

C.眼底：对每一个昏迷病人原则上都应作[[眼底检查]]。如果发现[[视盘水肿]]，提示颅内压增高，眼底检查对全身性疾病的诊断也有帮助，如[[糖尿病昏迷]]可见到糖尿病[[视网膜炎]]，[[尿毒症昏迷]]可见到蛋白尿性视网膜炎，血液病，动脉硬化等也可见到特征性的[[眼底改变]]。

②其他[[脑神经]]表现：[[动眼神经]]、[[滑车神经]]、[[展神经]]的功能状态在昏迷时可通过转头试验查知。

昏迷病人如眼球明显向外和轻度向下[[斜视]]亦提示[[动眼神经麻痹]]，这是由于[[外直肌]]和[[上斜肌]]失去对抗作用所致。加上病侧瞳孔扩大，为典型的动眼神经麻痹征。两眼球向[[内斜视]]提示展神经[[麻痹]]，但无定位意义。

[[三叉神经损伤]]与否，在浅昏迷病人可通过针刺面部皮肤观察对疼痛的反应，并比较两侧，如见到一侧有痛苦表情，而另一侧无痛苦表情，表明[[痛觉]]缺失侧有[[三叉神经]]损害。角膜反射消失是三叉神经损害的有力依据。

一侧面[[神经麻痹]]时，可见麻痹侧[[鼻唇沟变浅]]、口角低垂、眼裂增宽，面颊在呼气时鼓起，吸气时塌陷。如果病人双眼呈半闭合状态，压迫其[[眶上缘]]内侧时，正常侧可见[[面肌]]收缩，而麻痹侧无面肌收缩。

上部与下部面肌完全无收缩，表明周围性[[面神经]]损害，仅有下部面肌无收缩，表明对侧[[大脑脚]]以上中枢性[[面神经麻痹]]。

[[舌咽神经]]的检查可通过气管插管时观察病人有否[[吞咽]]或呕吐动作，如吞咽或呕吐动作消失，可能表明脑桥下部和延髓已受损。[[迷走神经]]的功能可通过监测心率的改变或[[阿托品]]试验进行粗略判断。[[副神经]]和[[舌下神经]]的检查在昏迷病人几乎是不可能的。

③脑膜刺激征：对每一个昏迷病人都必须检查有无脑膜刺激征。颈强直见于脑膜炎、蛛网膜下隙出血或[[脑疝]]时。其中以化脓性脑膜炎的颈强直和Kernig征阳性最明显。脑出血病人，当血液破入蛛网膜下隙时也有出现颈项抵抗的，但Kernig征在偏瘫侧可不出现。后颅窝病变或枕[[大孔]]脑疝时虽可见到颈强直，但Kernig征多不明显。在蛛网膜下隙出血的最初几小时，甚至在24h内，可不出现脑膜刺激征。

昏迷病人的脑膜刺激征有时可有变化，在呕吐或[[惊厥]]发作时可加重，这种变化提示颅内压的增高。深昏迷时，脑膜刺激征往往消失。在脑室出血或中脑病损时，可出现[[去脑]]强直，严重时可产生[[角弓反张]]，此非脑膜刺激征，属肌张力增高所致。

④运动：

A.[[自主运动]]：浅昏迷病人偶可出现自发性运动。例如，两手抚摸胸腹部或抓拉被褥，两[[下肢]]不时交叉或屈伸等动作。当昏迷加深后这些动作均消失。

B.[[不自主运动]]：不自主运动是指[[肌肉]]的某一部分或某些肌群出现不受意志支配的运动。其产生机制主要与[[锥体外系损害]]有关。在昏迷病人中，最常见的不自主运动有肌阵挛、扑翼样震颤、癫痫发作3种类型。

a.肌阵挛：表现为细小急速的[[阵挛]]性的[[肌肉不随意收缩]]，可出现在躯干、四肢及颜面部的肌肉(一块肌肉或多组肌肉)，一般不产生肢体的运动。这种肌阵挛多发生在[[酸碱平衡]]障碍、低血钙、尿毒症等代谢性脑病时，亦可见于脑炎的病人。

b.扑翼样震颤：使病人的手腕[[背屈]]并半伸开[[手指]]时，可引出一种不随意的手指及脑的跳动式运动，叫扑翼样震颤。最轻者为手指的[[掌指关节]]部不规则的、杂乱的侧向及屈伸的跳动式运动。扑翼样震颤两侧非同步化，其频率为2～30次/s，偶可累及足和舌部。两侧性扑翼样震颤几乎可见于所有的代谢性脑病的病程中某一阶段，但最常见于肝性脑病。

c.癫痫发作：昏迷病人常可伴有癫痫发作，它可以是局限性或全身性、持续性或间歇性发作。局部性发作的范围有的可很小，表现仅有一侧口角、眼睑或手指、[[足趾]]的抽动。有的也可涉及全身。局限性发作具有定位意义，提示对侧皮质相应运动区有刺激病灶。常见于脑部器质性病变，如肿瘤、脓肿、硬膜下血肿、脑出血等。[[癫痫大发作]]多见于脑器质性损害，如脑脓肿、肿瘤、血肿、脑膜炎、脑炎、脑梗死等;也可见于代谢一中毒性脑病，如尿毒症、严重低血糖、一氧化碳中毒、缺氧性脑病。肝性脑病、电解质失衡、中毒等。

C.瘫痪：昏迷病人常可伴有偏瘫、交叉瘫或四肢瘫等肢体运动障碍。在大多数情况下，如果偏瘫在昏迷前发生者，表明病灶在偏瘫的对侧;如果偏瘫与昏迷几乎同时发生或昏迷之后发生的，病灶可能在偏瘫的同侧(假性[[定位体征]])，是钩回疝迫使中脑嵌入对侧天[[幕切迹]]缘内所致。交叉性瘫痪时往往表明幕下脑干的病变。四肢瘫既可见于双侧半球的病变，也可见于双侧[[脑干病]]损，或一侧半球病变并对侧脑干受损。

浅昏迷或[[中度昏迷]]病人的瘫痪体征，在观察和检查时临床上具有以下特点：

a.呼气时瘫痪侧面肌[[颊肌]][[无力]]而鼓起较高(鼓帆征)。

b.被动抬高病人的双[[上肢]]或双下肢，并任其自然下落，可见瘫侧下落较快。

c.压迫病人眶上缘内侧时，瘫痪侧面肌无收缩反应，瘫痪侧肢体亦无回缩动作。

d.仰卧时可见瘫痪的下足外旋，屈双膝双足立于床面时，瘫痪侧下肢迅速外倒。

e.瘫痪侧肢体肌张力、[[腱反射]]可高于或低于健侧，瘫痪肢体[[病理反射]]阳性。

⑤反射：

A.脑干反射：

a.睫脊反射：痛性刺激一侧[[锁骨]][[上皮]]肤，引起同侧瞳孔生理性扩大。昏迷病人如睫脊反射消失，而其他脑干反射存在，提示间脑平面受损。

b.额[[眼轮匝肌]]反射：叩击额颞部或[[颧弓]]，引起同侧眼轮匝肌明显收缩。昏迷病人睫脊反射和额眼轮匝肌反射消失，而其他脑干反射存在，提示间脑-中脑平面病损。

c.头眼反射：昏迷病人出现此反射时(doll’s eyes阳性)系间脑病损，随昏迷加深眼头反射消失示病损已累及中脑平面。

d.瞳孔对光反射：中脑平面病损时此反射消失。

e.角膜反射：昏迷病人角膜反射消失，提示脑桥上段受损。

f.下颌反射：叩击下颌联合时[[咀嚼肌]]收缩。下颌反射消失亦提示脑桥上段受损。

g.眼前庭反射：昏迷时眼前庭反射存在示中脑和脑桥功能尚保存，眼前庭反射消失提示病损已累及脑桥下段。

h.眼心反射：压迫眼球引起心率减慢。昏迷病人眼心反射消失，提示病损已达延髓平面。

i.[[掌颏反射]]：针刺[[大鱼际]]皮肤，引起同侧下颌收缩。本反射属[[病理]]性反射。皮质-皮质下病损时可出现。

j.角膜下颌反射：直接刺激[[角膜]]引起下颌的跟随运动。本反射属病理性反射。当间脑或中脑平面病损时可出现。

B.深、浅反射：昏迷病人如无局限性脑部病变，其深、浅反射均呈对称性减弱或消失，但深反射也可亢进。昏迷病人伴有偏瘫时，[[急性期]]瘫侧的深、浅反射可见减退，脱离休克期则深[[反射亢进]]，浅反射消失。昏迷时伴双侧脑干病损时，深、浅反射常呈对称性改变。

C.病理反射：昏迷病人出现一侧病理反射阳性，常表明对侧脑部存在局灶性病变。但随着病情进展，另一侧也可出现阳性的病理反射。此时提示病变已累及两侧半球，或脑疝的压迫引起的[[继发性]]脑干损害。如果昏迷病人同时出现双侧的病理反射阳性，表明双侧[[大脑半球]]存在弥漫性病变或脑干病损。

⑥感觉：浅感觉的检查也是判断昏迷程度的标志之一。在昏睡时给病人以疼痛刺激常可见到睁眼反应。而昏迷病人对疼痛刺激则完全无开眼反应。但在浅昏迷时，对疼痛刺激可出现推开刺激或做出躲开刺激的防御动作，甚至可发出呻吟，对强烈的疼痛刺激可能出现手足屈曲或伸展的防御动作;深昏迷时对疼痛刺激则完全无反应。此外，在昏迷不深的病人，对颜面及左右侧肢体给予疼痛刺激时，如果出现一侧肢体对疼痛无反应而另一侧有反应，则提示该侧肢体有偏身[[感觉障碍]]。有偏瘫但无感觉障碍者可出现皱眉等痛苦表情，移动躯体或用健侧肢体做出保护反应，轻偏瘫时可见肢体的屈曲或回缩反应。
==觉醒状态丧失的鉴别诊断==
.许多不同的行为状态可以表现出类似于[[昏迷]]或与昏迷相混淆，而且，开初是昏迷的病人在长短不一的时间后可逐渐发展为这些状态中的某一种。一旦病人出现睡眠-觉醒周期，真正的昏迷就不再存在。这些状态与真性昏迷的鉴别，对使用恰当的治疗及判定预后是重要的。

(1)[[闭锁综合征]]：闭锁综合征(locked–in syndrome)又称失传出状态(deafferented state)。病人保持警觉，意识到自己的处境，但[[四肢瘫痪]]和[[眼球]]运动[[神经]]以下的[[脑神经麻痹]]，系双侧[[脑桥]]腹侧病变引起，累及[[皮质脊髓束]]、[[皮质脑桥束]]及[[皮质]][[延髓]]束，病人意识清醒，但只能用眼的垂直运动及眨眼来示意。本症常见于由[[基底动脉]][[血栓]]引起的脑桥[[梗死]]，其他病因有[[脑干肿瘤]]及脑桥中央髓鞘溶解(central pontine myelinolysis),严重的[[多发性神经病]]尤其是[[吉兰-巴雷综合征]]、[[重症肌无力]]及使用神经肌肉接头阻滞药也可出现类似闭锁综合征的[[瘫痪]]状态。

(2)持久性[[植物状态]]：持久性植物状态(persistent vegetative state)病人丧失认知神经功能，但保留自主功能诸如[[心脏]]活动、[[呼吸]]及维持[[血压]]。此状态在昏迷之后出现，特点为对周围事物无意识或认知功能缺如，但保持睡眠-觉醒周期。自发动作可出现，对外界刺激会睁眼，但不会说话、不会服从命令。许多未确切下定义的[[综合征]]被用作持久性植物状态的同义词，包括α昏迷、[[新皮质]]死亡(neocortical death)及持久性无意识(permanent unconsciousness)。这些名称缺少精确性，尽可能避免使用。本症的诊断要谨慎，只在长时期观察后才能做出。

(3)[[无动性缄默]]症：无动性缄默症(akinetic mutism) 病人不说话、无自发活动，激励下也不动，能睁眼注视周围，对疼痛刺激无反应或仅有局部反应，[[大小便失禁]]，存在睡眠觉醒周期，多处病变可引起包括[[亚急性]][[交通性脑积水]]、[[第三脑室]]后部及导水管[[肿瘤]]，双侧[[额叶]]病变累及扣带皮质(双侧[[大脑前动脉]]血栓)、双侧[[脑干]][[上份]]网状结构及[[丘脑]][[正中核]]群的局限性病变等。这类病变的共同特点是损害了接受内外环境信息的动力性[[网状激活系统]]。

(4)意志缺乏症：意志缺乏症(abulia)是一种严重的淡漠(apathy)，此时病人的感觉、驱动力、心理活动都很迟钝，行为上表现不讲话，无自主活动。严重病例类似无动性缄默症，但病人能保持警觉并意识到自己的处境。

(5)[[紧张症]]：紧张症(catatonia)病人缄默不语，运动明显减少，卧床不动、能保持站或坐的能力，但固定一个姿势而极少变动，见于[[精神分裂症]]。应与器质性病变引起的[[木僵]]区别。

(6)假昏迷：假昏迷(pseudocoma)表现类似昏迷，不睁眼、不言、不动，对疼痛不躲避，但检查均无异常。这是逃避责任而假装的“昏迷”，并非[[癔症]]性[[昏睡]]，二者有时不易区别。

昏迷的完整诊断与鉴别要点应包括定位诊断、定性诊断及病因诊断3方面。

(1)定位诊断：昏迷标志急性[[脑功能衰竭]]，它具有沿神经轴层层恶化的规律。一般只需通过床旁脑功能的监测，就可以确定昏迷病人的脑功能受损平面及剩余功能平面。

①[[大脑皮质]]-皮质下病损：急性、双侧广泛的大脑皮质-皮质下病损时，可引起不同形式的、或长或短的急性[[意识障碍]]。轻者表现[[意识模糊]]、[[谵妄]]或[[精神错乱]]，严重者可呈现“[[去皮质]]状态”，甚至转入昏迷。大脑皮质-皮质下病损的判定条件：

A.醒状昏迷或昏迷。

B.[[瞳孔]]大小正常，对光反射存在，睫脊[[反射]](或称“眼脊反射”)存在，除非麻醉剂、[[莨菪碱]]类[[药物中毒]]时，才会出现[[瞳孔缩小]]或扩大。

C.头眼反射抑制或存在(doll’s eyes阳性)，眼前庭反射存在。

D.呼吸正常，亦可呈叹息样或[[潮式呼吸]]，或出现过度换气后呼吸暂停。

E.去皮质[[强直]]，或肢体的部分运动，或回缩逃避。

②[[间脑]]病损和早期中央疝：间脑病损或早期中央疝的判定条件：

A.昏睡或昏迷。

B.双侧瞳孔缩小(&lt;2mm)，对光反射存在。

C.头眼反射存在(doll`s eyes阳性)，睫脊反射消失。

D.潮式呼吸。

E.不典型的去皮质强直，或肢体的回缩逃避。

③[[中脑]]病损和天幕疝：

A.广泛性中脑病损或晚期中央疝的判定条件：

a.昏迷。

b.双侧瞳孔中等度扩大，对光反射消失。

c.头眼反射消失，眼前庭反射存在。

d.中枢[[神经元]]过度换气或潮式呼吸。

e.去皮质强直。

B.钩回疝的判定条件：

a.昏迷。

b.疝侧瞳孔显著扩大，对光反射消失。

c.头眼反射消失，眼前庭反射存在。

d.中枢神经元过度换气或呼吸平静。

e.去皮质强直，对侧或同侧[[偏瘫]]。

④脑桥病损：脑桥病损的判定条件：

A.昏迷。

B.双侧瞳孔针尖样缩小。

C.眼前庭反射消失，[[角膜反射]]消失。

D.长吸式呼吸、群发性呼吸或短周期的潮式呼吸。

E.四肢弛缓或伸展。

⑤延髓病损和[[枕骨大孔疝]]：枕骨大孔疝的判定条件：

A.意识清醒。

B.瞳孔缩小，对光反射存在。

C.眼前庭反射存在，角膜反射存在。

D.[[共济失调]]性呼吸或[[呼吸骤停]]。

E.四肢弛缓性瘫痪。

⑥全脑功能衰竭的判定条件：

A.[[深度昏迷]]。

B.瞳孔扩大，对光反射消失。

C.眼球运动及脑干反射全部消失。

D.共济失调性呼吸或自主[[呼吸停止]]。

E.四肢弛缓性瘫痪，完全无反应。

(2)定性诊断：

①无局灶定位[[症状]]、无[[脑膜刺激征]]和[[脑脊液]]改变：

主要见于[[颅外]]全身性疾病，包括大多数[[代谢]]性[[脑病]]和中[[毒性]]脑病，但也可见于少数颅内弥漫性疾病，如弥漫性[[轴索]]伤、[[癫痫持续状态]]、[[高血压脑病]]及某些[[脑炎]]等。在鉴别诊断时应注重既往病史、全身检查及[[血液]][[生化]]和脏器功能的检查。

A.既往病史：[[慢性疾病]]史能直接或间接反映[[疾病]]的因果关系，对代谢性脑病所致昏迷的鉴别有很大帮助。

毒物[[接触史]]对毒物[[中毒]]所致昏迷的鉴别诊断具有意义：a.片剂药物摄入者多见于[[镇静]][[催眠药]]、[[抗精神病药]]、[[阿片]]类及[[抗癌药物]]中毒。b.液态毒物摄入者多为[[农药中毒]]、[[酒精中毒]]及[[汽油中毒]]等。c.气态毒物接触者多见于一氧化碳中毒、[[苯中毒]]、[[氰化物中毒]]。d.植物或动物摄入者多见于霉变[[甘蔗]]中毒、[[鱼胆中毒]]、[[河豚]]鱼中毒等。

有的服毒[[自杀]]病人毒物接触史较隐蔽，观察呼吸气息、[[皮肤黏膜]]色泽、瞳孔大小等变化具有鉴别诊断意义。

B.精神错乱：以精神错乱起病是代谢性脑病的一大特征，且多伴有[[扑翼样震颤]]、[[肌阵挛]]或[[肌束震颤]]。常见于[[肝性脑病]]、[[尿毒症]]、[[肺性脑病]]、[[休克]]性[[肺炎]]、[[低钠血症]]等。脑炎也可以精神错乱起病，而无明显[[局灶症状]]、无脑膜刺激征及脑脊液改变，酷似代谢性脑病。

C.血压改变：血压改变是鉴别三无昏迷的重要线索。血压高可见于尿毒症、高血压脑病及[[妊娠子痫]]，且三者都可表现[[高血压]]、[[蛋白尿]]、[[水肿]]三大症群。急性[[低血压]](休克)多见于休克性肺炎、中毒性菌痢、[[急性心肌梗死]]、[[内脏]]大[[出血]]、[[流行性出血热]]、急性肾上腺皮质功能不全、[[甲状腺危象]]、[[高渗性昏迷]]及其他休克脑病所致的昏迷。[[慢性低血压]]可见于黏液水肿昏迷、[[垂体]]性昏迷及[[低血糖昏迷]]。药物性低血压可见于镇静催眠药、抗精神病药、麻醉剂中毒及酒精中毒的昏迷病人。

D.[[血糖]]异常：血糖降低多见于低血糖昏迷、垂体性昏迷、黏液水肿昏迷及[[肾上腺皮质]]功能减退昏迷。亦可见于急性肝性脑病及Reye综合征。血糖增高多见于[[糖尿病酮症酸中毒]]昏迷、非酮性高渗性昏迷。

E.酸碱失衡。

F.[[血清]][[渗透压]]改变。

G.[[心电图]]改变。

②有局灶定位症状、伴或不伴脑膜刺激征、脑脊液正常或异常：

[[外伤]]性昏迷伴有局灶定位症状或[[体征]]者，常见于[[脑挫伤]]硬膜外血肿、硬膜下[[血肿]];非外伤性昏迷有局灶性定位症状或体征的非外伤性昏迷主要见于脑部肿块性或破坏性病变，如脑的出血、梗死、[[脓肿]]、肿瘤及脑炎等。

A.突然起病：

常见的有：a.[[脑出血]]：多在中年以上发病，有[[高血压病]]史，多在活动中发病，有[[头痛]]、[[呕吐]]，昏迷时多有[[瞳孔大小不等]]，[[CT]][[平扫]]可见高密度灶。b.脑出血并[[脑梗死]]：多见于中老年人，有高血压[[动脉硬化]]史，多在活动中发病，昏迷前多有头痛、呕吐及双侧(或单侧)脑局灶性定位征，昏迷时瞳孔多大小相等，CT扫描示非同一区域的高密度灶与低密度灶并存。

少见的有：a.广泛性脑梗死或脑干梗死：可见于青壮年或中老年人，有心脏病([[心房纤颤]])或高血压动脉硬化史，多在安静状态中发病，常无明显头痛及呕吐。半球大面积梗死昏迷时多有[[瞳孔不等]]大;脑干梗死有双侧瞳孔扩大或缩小、四肢瘫，24h后CT平扫可显示相应部位的低密度灶。b.[[脑肿瘤]]：多见于中年以上者。可有头痛或原发癌肿病史，昏迷前常有头痛、呕吐，昏迷时可见瞳孔大小不等，CT平扫可见不规则低密度影或混杂密度影，周围水肿明显，增强CT示病灶强化。

B.急性或亚急性起病：常见的有脑炎、[[脑脓肿]]、颅[[内化]][[脓性血栓]]性[[静脉炎]]，可伴或不伴[[发热]]为前驱症状。a.脑炎：昏迷前多有精神错乱、[[抽搐]]等，脑脊液蛋白和[[细胞]]数轻度增加或正常，[[脑电图]]呈重度弥漫性异常，CT扫描示灰白质低密影多为[[病毒性脑炎]]，[[脑室]]周围低密度者多为[[脱髓鞘]]脑炎或脑病。b.脑脓肿：昏迷前多有颅[[高压]]症状，昏迷时多有瞳孔大小不等，CT增强扫描可见环状增强影。c.颅内化脓性血栓性[[静脉窦]]炎：多有头面部或颅内局灶性感染病史，昏迷时多合并[[脑膜炎]]、脑脓肿或其他[[大静脉]][[栓塞]]的表现，并有静脉窦受累的症状和体征，CT扫描可显示颅内大静脉或静脉窦内点状或条索状[[高密度影]]，并可显示脑脓肿和梗死。

少见的有[[亚急性硬化性全脑炎]]、皮质-[[纹状体]]-[[脊髓变性]]、[[进行性多灶性白质脑病]]。这3种疾病多呈亚急性起病，病情进行性发展，到晚期才出现昏迷，脑电图和CT扫描检查对临床鉴别诊断有一定帮助，确诊常依赖于脑的活检。

C.缓慢起病：

a.脑肿瘤：昏迷前常有[[颅内压增高]]、[[癫痫]]发作或精神症状，昏迷时有瞳孔大小不等，CT扫描不低密度或混杂密度块影，周围水肿，增强后见片状或环状强化。

b.[[慢性硬膜下血肿]]：常有[[头部外伤]]的病史，昏迷前有颅内压增高症状，昏迷时有瞳孔大小不等，CT扫描示硬膜下新月形高密度或等密度甚至低密度影。

③脑膜刺激征阳性伴脑脊液含血：

A.不伴局灶定位症状：可见于：

a.自发性蛛网膜下隙出血：突然起病，以[[剧烈头痛]]、呕吐为前驱症状，CT扫描见脑的沟裂高密度充盈。

b.[[原发性]][[脑室出血]]：突然起病、头痛呕吐明显，CT扫描示脑室系统高密度充盈。

B.伴有局灶定位症状：可见于：

a.脑出血并[[蛛网膜下隙]][[积血]]：突然起病、头痛呕吐，昏迷时多有瞳孔大小不等，CT扫描可见脑实质和沟裂均有高密度影。

b.[[脑外伤]]继发蛛网膜下隙出血：有头部外伤史，昏迷时多有瞳孔不等大，CT扫描可示[[颅骨]]内板下、脑池裂高密度充盈。

④脑膜刺激征阳性而脑脊液不含血：此种情况多见于各种脑膜炎及[[脑膜脑炎]]，一般多急性起病，发热为常有的前驱症状，伴或不伴有局灶性定位症状。常见的有[[化脓性脑膜炎]]、[[结核性脑膜炎]]、隐球菌脑膜炎、[[乙型脑炎]]、[[森林脑炎]]、[[疱疹病毒]]脑炎、[[淋巴细胞]]脉络丛脑膜脑炎、[[钩端螺旋体]]脑膜脑炎、[[急性播散性脑脊髓炎]]等。少数尚可见于后颅窝病变，如后颅窝肿瘤、后颅窝硬膜下血肿、早期枕骨大孔疝等均可见明显的[[颈强直]]，但Kerning征常不明显。

(3)常见[[内科疾病]]鉴别提示：

①[[口唇]]及[[甲床]][[发绀]]多为肺性脑病、[[缺氧]]性脑病，亦见于杀虫醚中毒或[[亚硝酸盐中毒]];[[樱桃]]色提示为[[一氧化碳中毒]]。

②[[皮肤]]、[[巩膜黄染]]，应考虑肝性脑病、[[钩端螺旋体病]]或Reye综合征。

③皮肤淤斑或出血性[[皮疹]]，应与[[流行性脑脊髓膜炎]]、[[败血症]]及[[出血性疾病]]进行鉴别。

④[[面色苍白]]象征着[[内出血]]、[[贫血]]或尿毒症。

⑤面红见于[[高血压脑出血]]、流行性出血热、酒精中毒或[[颠茄]]类中毒。

⑥皮肤过度出汗提示[[低血糖]]或休克。

⑦[[皮肤干燥]]为[[糖尿病]][[酸中毒]]或尿毒症。

⑧黏液水肿提示[[甲状腺功能减退]]或[[垂体功能减退]]。

⑨[[毛细血管扩张]]可见于[[肝硬化]]、酒精中毒。

⑩[[呼气]]或呕吐物的气味对昏迷的诊断也很有帮助，如[[大蒜]]味见于[[有机磷农药中毒]];[[肝臭]]味见于肝性脑病;氨味表示尿毒症;烂[[苹果]]味表示糖尿病酮症酸中毒;酒味提示酒精中毒。

(4)通过[[神经系统检查]]对昏迷程度、病因和定位诊断进行鉴别：

①眼部表现：

A.[[眼睑]]：昏迷病人的眼睑一般是完全或几乎完全地闭合的，反映上行网状激活系的活动降低。意识障碍的病人，如唤醒后能睁开眼睑，其眼裂大小及开眼时间长短。是反应意识障碍程度的标志之一。

[[浅昏迷]]时开眼反应一般消失，[[深昏迷]]时扳开眼睑后闭合缓慢且不完全。少数深昏迷病人，如眼睑反而突然睁开，眼球固定，瞳孔扩大，是为死亡之象。可能与[[颅内压]]过高致眼球张力增高有关。

眨眼与清醒有密切关系。正常人人睡后眨眼消失，意识障碍者如果尚保留眨眼动作，提示网状结构仍在发生作用。眨眼消失者，提示[[脑干网状结构]]已受抑制。眨眼停止与开眼消失常同时发生，但有时可出现分离，即开眼消失而眨眼仍然存在。例如，癫痫发作后眼睑闭合，病人无反应，但眨眼明显可见，说明开眼消失是上行网状激活系活动降低较敏感的指标。

B.眼球位置：浅昏迷时眼球可有水平或垂直性的自发性游动。随着昏迷加深，中脑病损时眼球游动消失而固定于中央位置。因此，昏迷病人如有自发性眼球游动，提示脑干功能尚存在。

两眼向一侧的同向偏斜或凝视，见于[[大脑]]或脑干损害。两眼球向下偏斜(注视[[鼻尖]])，表明丘脑及丘脑底部病变(出血、梗死等)，也可见于广泛的中脑病损或[[代谢障碍]](如肝性脑病)。眼球浮动是两眼迅速向下偏转，并超过俯视范围，然后缓慢向上回到正常位置，可不规则地周期出现。见于脑桥局部性病损的昏迷病人，如脑桥的出血或梗死。发生机制为脑桥侧[[视中枢]]受损，而中脑的眼球垂直运动中枢未受损之故。

C.眼底：对每一个昏迷病人原则上都应作[[眼底检查]]。如果发现[[视盘水肿]]，提示颅内压增高，眼底检查对全身性疾病的诊断也有帮助，如[[糖尿病昏迷]]可见到糖尿病[[视网膜炎]]，[[尿毒症昏迷]]可见到蛋白尿性视网膜炎，血液病，动脉硬化等也可见到特征性的[[眼底改变]]。

②其他[[脑神经]]表现：[[动眼神经]]、[[滑车神经]]、[[展神经]]的功能状态在昏迷时可通过转头试验查知。

昏迷病人如眼球明显向外和轻度向下[[斜视]]亦提示[[动眼神经麻痹]]，这是由于[[外直肌]]和[[上斜肌]]失去对抗作用所致。加上病侧瞳孔扩大，为典型的动眼神经麻痹征。两眼球向[[内斜视]]提示展神经[[麻痹]]，但无定位意义。

[[三叉神经损伤]]与否，在浅昏迷病人可通过针刺面部皮肤观察对疼痛的反应，并比较两侧，如见到一侧有痛苦表情，而另一侧无痛苦表情，表明[[痛觉]]缺失侧有[[三叉神经]]损害。角膜反射消失是三叉神经损害的有力依据。

一侧面[[神经麻痹]]时，可见麻痹侧[[鼻唇沟变浅]]、口角低垂、眼裂增宽，面颊在呼气时鼓起，吸气时塌陷。如果病人双眼呈半闭合状态，压迫其[[眶上缘]]内侧时，正常侧可见[[面肌]]收缩，而麻痹侧无面肌收缩。

上部与下部面肌完全无收缩，表明周围性[[面神经]]损害，仅有下部面肌无收缩，表明对侧[[大脑脚]]以上中枢性[[面神经麻痹]]。

[[舌咽神经]]的检查可通过气管插管时观察病人有否[[吞咽]]或呕吐动作，如吞咽或呕吐动作消失，可能表明脑桥下部和延髓已受损。[[迷走神经]]的功能可通过监测心率的改变或[[阿托品]]试验进行粗略判断。[[副神经]]和[[舌下神经]]的检查在昏迷病人几乎是不可能的。

③脑膜刺激征：对每一个昏迷病人都必须检查有无脑膜刺激征。颈强直见于脑膜炎、蛛网膜下隙出血或[[脑疝]]时。其中以化脓性脑膜炎的颈强直和Kernig征阳性最明显。脑出血病人，当血液破入蛛网膜下隙时也有出现颈项抵抗的，但Kernig征在偏瘫侧可不出现。后颅窝病变或枕[[大孔]]脑疝时虽可见到颈强直，但Kernig征多不明显。在蛛网膜下隙出血的最初几小时，甚至在24h内，可不出现脑膜刺激征。

昏迷病人的脑膜刺激征有时可有变化，在呕吐或[[惊厥]]发作时可加重，这种变化提示颅内压的增高。深昏迷时，脑膜刺激征往往消失。在脑室出血或中脑病损时，可出现[[去脑]]强直，严重时可产生[[角弓反张]]，此非脑膜刺激征，属肌张力增高所致。

④运动：

A.[[自主运动]]：浅昏迷病人偶可出现自发性运动。例如，两手抚摸胸腹部或抓拉被褥，两[[下肢]]不时交叉或屈伸等动作。当昏迷加深后这些动作均消失。

B.[[不自主运动]]：不自主运动是指[[肌肉]]的某一部分或某些肌群出现不受意志支配的运动。其产生机制主要与[[锥体外系损害]]有关。在昏迷病人中，最常见的不自主运动有肌阵挛、扑翼样震颤、癫痫发作3种类型。

a.肌阵挛：表现为细小急速的[[阵挛]]性的[[肌肉不随意收缩]]，可出现在躯干、四肢及颜面部的肌肉(一块肌肉或多组肌肉)，一般不产生肢体的运动。这种肌阵挛多发生在[[酸碱平衡]]障碍、低血钙、尿毒症等代谢性脑病时，亦可见于脑炎的病人。

b.扑翼样震颤：使病人的手腕[[背屈]]并半伸开[[手指]]时，可引出一种不随意的手指及脑的跳动式运动，叫扑翼样震颤。最轻者为手指的[[掌指关节]]部不规则的、杂乱的侧向及屈伸的跳动式运动。扑翼样震颤两侧非同步化，其频率为2～30次/s，偶可累及足和舌部。两侧性扑翼样震颤几乎可见于所有的代谢性脑病的病程中某一阶段，但最常见于肝性脑病。

c.癫痫发作：昏迷病人常可伴有癫痫发作，它可以是局限性或全身性、持续性或间歇性发作。局部性发作的范围有的可很小，表现仅有一侧口角、眼睑或手指、[[足趾]]的抽动。有的也可涉及全身。局限性发作具有定位意义，提示对侧皮质相应运动区有刺激病灶。常见于脑部器质性病变，如肿瘤、脓肿、硬膜下血肿、脑出血等。[[癫痫大发作]]多见于脑器质性损害，如脑脓肿、肿瘤、血肿、脑膜炎、脑炎、脑梗死等;也可见于代谢一中毒性脑病，如尿毒症、严重低血糖、一氧化碳中毒、缺氧性脑病。肝性脑病、电解质失衡、中毒等。

C.瘫痪：昏迷病人常可伴有偏瘫、交叉瘫或四肢瘫等肢体运动障碍。在大多数情况下，如果偏瘫在昏迷前发生者，表明病灶在偏瘫的对侧;如果偏瘫与昏迷几乎同时发生或昏迷之后发生的，病灶可能在偏瘫的同侧(假性[[定位体征]])，是钩回疝迫使中脑嵌入对侧天[[幕切迹]]缘内所致。交叉性瘫痪时往往表明幕下脑干的病变。四肢瘫既可见于双侧半球的病变，也可见于双侧[[脑干病]]损，或一侧半球病变并对侧脑干受损。

浅昏迷或[[中度昏迷]]病人的瘫痪体征，在观察和检查时临床上具有以下特点：

a.呼气时瘫痪侧面肌[[颊肌]][[无力]]而鼓起较高(鼓帆征)。

b.被动抬高病人的双[[上肢]]或双下肢，并任其自然下落，可见瘫侧下落较快。

c.压迫病人眶上缘内侧时，瘫痪侧面肌无收缩反应，瘫痪侧肢体亦无回缩动作。

d.仰卧时可见瘫痪的下足外旋，屈双膝双足立于床面时，瘫痪侧下肢迅速外倒。

e.瘫痪侧肢体肌张力、[[腱反射]]可高于或低于健侧，瘫痪肢体[[病理反射]]阳性。

⑤反射：

A.脑干反射：

a.睫脊反射：痛性刺激一侧[[锁骨]][[上皮]]肤，引起同侧瞳孔生理性扩大。昏迷病人如睫脊反射消失，而其他脑干反射存在，提示间脑平面受损。

b.额[[眼轮匝肌]]反射：叩击额颞部或[[颧弓]]，引起同侧眼轮匝肌明显收缩。昏迷病人睫脊反射和额眼轮匝肌反射消失，而其他脑干反射存在，提示间脑-中脑平面病损。

c.头眼反射：昏迷病人出现此反射时(doll’s eyes阳性)系间脑病损，随昏迷加深眼头反射消失示病损已累及中脑平面。

d.瞳孔对光反射：中脑平面病损时此反射消失。

e.角膜反射：昏迷病人角膜反射消失，提示脑桥上段受损。

f.下颌反射：叩击下颌联合时[[咀嚼肌]]收缩。下颌反射消失亦提示脑桥上段受损。

g.眼前庭反射：昏迷时眼前庭反射存在示中脑和脑桥功能尚保存，眼前庭反射消失提示病损已累及脑桥下段。

h.眼心反射：压迫眼球引起心率减慢。昏迷病人眼心反射消失，提示病损已达延髓平面。

i.[[掌颏反射]]：针刺[[大鱼际]]皮肤，引起同侧下颌收缩。本反射属[[病理]]性反射。皮质-皮质下病损时可出现。

j.角膜下颌反射：直接刺激[[角膜]]引起下颌的跟随运动。本反射属病理性反射。当间脑或中脑平面病损时可出现。

B.深、浅反射：昏迷病人如无局限性脑部病变，其深、浅反射均呈对称性减弱或消失，但深反射也可亢进。昏迷病人伴有偏瘫时，[[急性期]]瘫侧的深、浅反射可见减退，脱离休克期则深[[反射亢进]]，浅反射消失。昏迷时伴双侧脑干病损时，深、浅反射常呈对称性改变。

C.病理反射：昏迷病人出现一侧病理反射阳性，常表明对侧脑部存在局灶性病变。但随着病情进展，另一侧也可出现阳性的病理反射。此时提示病变已累及两侧半球，或脑疝的压迫引起的[[继发性]]脑干损害。如果昏迷病人同时出现双侧的病理反射阳性，表明双侧[[大脑半球]]存在弥漫性病变或脑干病损。

⑥感觉：浅感觉的检查也是判断昏迷程度的标志之一。在昏睡时给病人以疼痛刺激常可见到睁眼反应。而昏迷病人对疼痛刺激则完全无开眼反应。但在浅昏迷时，对疼痛刺激可出现推开刺激或做出躲开刺激的防御动作，甚至可发出呻吟，对强烈的疼痛刺激可能出现手足屈曲或伸展的防御动作;深昏迷时对疼痛刺激则完全无反应。此外，在昏迷不深的病人，对颜面及左右侧肢体给予疼痛刺激时，如果出现一侧肢体对疼痛无反应而另一侧有反应，则提示该侧肢体有偏身[[感觉障碍]]。有偏瘫但无感觉障碍者可出现皱眉等痛苦表情，移动躯体或用健侧肢体做出保护反应，轻偏瘫时可见肢体的屈曲或回缩反应。
==觉醒状态丧失的治疗和预防方法==
去除病因。
==参看==
*[[尿毒症昏迷]]
*[[老年人高渗性非酮症糖尿病昏迷]]
*[[老年性昏迷]]
*[[非酮症高血糖-高渗性昏迷]]
*[[昏迷]]
*[[迁延性昏迷]]
*[[高渗性非酮症性糖尿病昏迷]]
*[[头部症状]]
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[[分类:头部症状]]