臀沟展平和下垂

[[肌肉萎缩]]：患侧肢体肌肉萎缩是[[髋关节结核]]的另一特征。由于[[肌肉]][[营养不良]]和[[失用性萎缩]]，使[[髋关节]]周围及该侧肢体肌肉的张力减低，逐渐转为肌肉的体积缩小。早期通过测量可以发现，较晚的病例肉眼也能看出整个肢体[[消瘦]]，尤其是[[股四头肌]]。这时臀肌的[[萎缩]]也较明显，患侧臀部消瘦，[[臀沟展平和下垂]]。
==臀沟展平和下垂的原因==
本病主要是由于[[结核杆菌]][[感染]]引起，其[[病理]]变化主要表现为以下特征：

①单纯[[滑膜结核]]：病变仅限于[[滑膜]]，表现为[[充血]]、[[水肿]]、[[渗出]]以及[[纤维]]组织[[增生]]等。

②单纯[[骨结核]]：病变限于骨内，可发生在[[股骨头]]骨骺内，亦可发生在[[股骨]]近端[[干骺端]]之边缘。

③全[[关节结核]]：由单纯性[[结核]]发展而来，其特征是[[关节软骨]]遭到破坏。若只有部分[[软骨]]游离[[坏死]]，即为早期全关节结核;如全部关节软骨坏死脱落，则为晚期全关节结核，此时多有严重[[骨质破坏]]、病理性[[脱位]]等。

(一)发病原因

1.[[传染途径]] 80%～90%[[结核病]]人的痰，尤其是肺空洞病例痰的[[细菌]]特别多。因此不随地吐痰仍是防止散布[[结核菌]]的重要措施。病人[[咳嗽]]或[[打喷嚏]]时，可污染空气，亦能造成[[呼吸道感染]]。

[[胃肠道]]感染较少见。饮食物经[[低温]](65～72℃)[[灭菌法]](pasteurization)处理，可防止胃肠道感染。

结核菌不能通过健康[[皮肤]]，当有破裂方可招致感染。骨与关节直接感染结核菌而发病者极为少见，宫内感染结核病(先天性结核病)亦极罕见。

2.影响发病的局部因素 从[[骨关节结核]]的好发部位来看，其发病除和[[致病菌]]感染及机体反应有关外，下述局部因素的影响也很重要。

(1)慢性劳损因素：大量临床事实证明，[[外伤]]性[[骨折]]、脱位或[[扭伤]]均不在局部散发结核病，而慢性劳损或累积性损伤对结核病变的形成有一定关系。

(2)[[肌纤维]]因素：[[血源]]性肌纤维结核非常罕见，即使在粟粒性或[[播散性结核]]病例中也很难见到。临床上从骨结核来说，有丰富[[肌肉]]附着的[[长骨]]干、[[椎弓]]、[[髂骨翼]]、[[肩胛骨]]等很少形成病灶;但是没有或少有肌肉附着的椎体、[[跟骨]]、手足短[[管状骨]]和长骨[[骨端]]都较易形成病灶。这说明肌纤维不但自己对结核菌有抵抗力，而且对所附着的[[骨质]]也有一定的保护作用。

(3)终末[[血管]]因素：在长骨骨干中除有较大的[[滋养动脉]]外，还有无数细小的血管穿过[[骨外膜]]进入[[骨皮质]]，与滋养动脉的小分枝吻合，故骨皮质的血管侧支循环较为丰富。滋养动脉口径较大，[[血流速度]]较快，菌栓不易在其中停留。即使有少数菌栓停留在骨皮质中，不致引起[[栓塞]]，菌栓也易被消灭，不致发病。反之，骨端是由口径细小，吻合枝很少的终末[[动脉]]供应，又因其血流速度减慢，菌栓容易停留在此处引起[[缺血]]、栓塞进而形成病灶。

[[长骨骨干结核]]之所以可见，还有网织[[内皮]]学说和[[免疫学]]说等。

3.[[骨关节病]]灶的形成 结核性原发病灶一般在幼年时期形成。被吸入或吞入的结核菌侵入组织后，在有利条件下开始繁殖，在局部引起渗出性[[炎症]]。这时一部分结核菌通过[[淋巴管]]进入附近[[淋巴结]]，再通过淋巴结进入血运。进入血运的细菌形成极多的[[细菌栓子]]，这些[[栓子]]随血流分布到全身各组织中。其中大部分被消灭，只是少数在有利条件下繁殖形成一些微小的病灶。在机体反应的作用下这些小病灶多数被消灭而修复。少数小病灶的结核菌虽未完全被消灭，但病灶是在被纤维组织包围着的，所以病变是静止状态。以后随着年龄的增长，机体免疫力的降低或其他不利因素的发生，这种潜伏着的、静止状态的速发病灶可以在原发病灶发生后的数月、数年或数十年内重新活跃起来。潜伏着的结核菌迅速繁殖，包围着的纤维组织被突破，从而炎症扩大或侵入新的区域，形成一个有局部[[症状]]，有全身反应，可以被查出的病灶来。这就是形成了骨关节结核的原发病灶。

[[髋关节]]的结核病变与其他骨关节结核一样，通常是从[[关节]]附近的[[原发性]][[骨病]]灶开始。此病灶即是经血流播散而发生在骨关节端[[松质]]骨或[[骨膜]]的特殊病灶。这一病灶就是关节感染和发生各种类型病变的原因。由此可见，最初的关节结核是单纯的骨结核或单纯的滑膜结核。原发性单纯骨结核约占所有[[髋关节结核]]90%以上，这种类型也是发生具有特殊发病经过的髋关节结核病的主要原因。

原发性骨病灶的形成与否，形成时间的早期，病灶的多少和范围的大小，以及形成的部分均与结核菌的数量、[[毒力]]，机体的体质和免疫力、局部的[[解剖]]和生理特点有密切关系。

(二)发病机制

髋关节结核中，单纯滑膜结核和单纯骨结核都较少，病人就诊时，大多都表现为全关节结核。发病部位以[[髋臼]]最好发，[[股骨颈]]次之，股骨头最少。

单纯滑膜结核很少有[[脓肿]]，更少有[[窦道]]形成。单纯骨结核形成脓肿的较多见。髋臼结核产生的脓液可向下穿破软骨而侵入髋关节，向后汇集在臀部，形成[[臀部脓肿]];也可向内穿破[[骨盆]]内壁，形成[[盆腔]]内脓肿。股骨颈结核的脓液穿破股骨颈的骨膜和滑膜，进入髋关节，或沿股骨颈[[髓腔]][[流注]]到大粗隆或大腿外侧。股骨头结核的脓液早期就穿破软骨面而侵入髋关节。晚期髋关节结核脓肿常出现在关节的前内侧，因该处[[关节囊]]较薄弱，且常与[[髂腰肌]]滑囊相通。脓肿溃破后，形成窦道，约20%的病人在就诊时已形成窦道。长期[[混合感染]]可继发慢性[[硬化性骨髓炎]]。

在单纯滑膜结核或早期全关节结核中，包围圆韧带的滑膜也水肿、充血、肥厚，晚期圆韧带被破坏消失。髋臼、股骨头或关节囊破坏严重者，股骨头常发生病理性脱位，主要是后脱位。晚期髋关节结核周围的肌肉发生[[痉挛]]，因为内收肌和[[屈髋]]肌肌力较大，常发生屈曲内收[[畸形]]。

髋关节有严重破坏时，而病变又趋向静止，则关节发生纤维性或骨性强直，髋关节常固定在屈曲、内收和外旋位。如股骨头、颈被破坏消失者，有时股骨上端与髋臼之间可发生[[假关节]]活动。

儿童髋关节结核对患肢[[骨骼]]的生长有一定的影响。单纯滑膜和髋臼结核痊愈后，股骨头可以增大，股骨颈变长，颈干角增大，呈[[髋外翻]]畸形，患肢可比健肢长0.5～2.5cm。这种生长加速现象是炎症刺激股骨上端[[骨骺]]的结果。股骨头与颈结核对于股骨颈的生长有两种影响：其一是生长刺激，多见于[[距骨]][[骺板]]较远的股骨颈基底病变;其二是生长抑制，多见于距骨骺板较近的头颈部病变。由于后一种病变直接破坏了骨骺板，或者破坏了骺板的血运，使股骨头、颈的发育受挫，以至股骨头变小，股骨颈变短，呈[[髋内翻]]，患肢缩短1～3cm。晚期全关节结核骺板被破坏，不但股骨上端不能正常生长和发育，由于患肢不能发挥其正常功能，该[[下肢]]的其他骨骺生长和发育也受到一定的影响，可以造成更严重的短缩，有的竟可多达10cm以上。
==臀沟展平和下垂的诊断==
1、“4”字试验：

本试验包含[[髋关节]]屈曲、外展或外旋三种运动，[[髋关节结核]]者本试验应为阳性。方法如下：病人平卧于检查桌上，蜷其患肢，将[[外踝]]搁在健侧肢[[髌骨]]上方，检查者用手下压其患侧膝部，若患髋出现[[疼痛]]而使膝部不能接触桌面即为阳性。应当指出，本试验受个体因素(年老或[[肥胖]])的影响较大，个应进行两侧对比，作对比时外踝搁放的位置必须相同，不得有高低。

2、髋关节过伸试验：

可用来检查儿童早期髋关节结核，患儿俯卧位，检查者一手按住[[骨盆]]，另一手握住踝部把[[下肢]]提起，直到骨盆开始桌面升起为止。同样试验对侧髋关节，两侧对比，可以发现患侧髋关节在后伸时有抗拒感觉，因而后伸的范围不如正常侧大，正常侧可以有10度后伸。

3、[[托马斯征]]阳性：

用来检查髋关节有无屈曲[[畸形]]，方法如下，病人并卧于硬桌上，检查者将其健侧[[髋骨]]、[[膝关节]]完全屈曲，使膝部粘住或尽可能贴近前胸，此时[[腰椎]]前凸完全消失而腰背平贴于床面，若患髋存在屈曲畸形，即能一目了然，根据[[大腿]]与桌面所成之角度，断定屈曲畸形为多少。

4、[[影像学]]检查：

(1)[[X线]]摄片检查对诊断髋关节结核十分重要，必须两髋关节同时摄片以资比较，早期病变只有[[局限性骨质疏松]]，质量好的X线片可显示出[[肿胀]]的[[关节囊]]，进行性[[关节]]间隙变窄与边缘性骨破坏病灶为早期X线征象，随着破坏的加剧，出现空洞和[[死骨]]，严重者[[股骨头]]部几乎消失。后期有病理性[[脱位]]，经治疗后骨轮廓边缘转为清晰时提示病变趋于静止。

(2) [[CT]]与[[MRI]]检查可获得早期诊断。能清楚显示髋关节内[[积液]]多少，能揭示普通X线片不能显示的微小[[骨骼]]破坏病灶。MRI还能显示骨内的炎性[[浸润]]。

5.[[血沉]]([[ESR]])反复检查结果，难反应[[疾病]]各时期的临床征象及对治疗效果的评价。诊断性[[穿刺]]所获得的关节内容物的[[细胞学]]和细菌学检查，阴性结果较少。当然如获得脓汁的话，诊断多可确定。
==臀沟展平和下垂的鉴别诊断==
根据病史、[[症状]]与影响学表现，诊断不难，须与下列[[疾病]]作鉴别诊断：

1.[[髋关节]]附近病变

(1)大粗隆[[结核]]：本病有与[[髋关节结核]]相同的股部[[疼痛]]，向膝部[[放射性疼痛]]及跛行等表现，且可能有髋关节稍屈曲、外展及外旋[[畸形]]。但它的疼痛仅局限于大粗隆部，特别是侧卧压迫时更明显。而髋关节结核的疼痛局限于[[股骨头]]及[[颈部]]。患大粗隆结核时髋关节无活动受限，[[肌萎缩]]也不显著。[[X线]]检查之后可以明确区别。

(2)[[骶髂关节炎]]：本病不但可以在结核的基础上发生，而且可以在[[风湿病]]、[[布氏杆菌病]]、[[淋病]]及其他[[传染病]]的基础上发生。两者间可根据以下特点区别(表1)。

<center>{{图片|gxq6a9cu.jpg|}}</center>

(3)[[脊柱结核]]：[[脊柱]]下部的结核易误诊为髋关节结核，特别是伴有髋窝[[脓肿]]和股部脓肿时，况且二者都有髋关节的伸展活动受限。但在脊柱结核伴[[流注]]脓肿时，不会有髋关节的屈曲和旋转[[功能障碍]]。在可疑病例同时拍摄脊柱和髋关节X线片即可确定诊断。

2.[[关节]]内病变

(1)[[化脓性关节炎]]：[[急性化脓性关节炎]]一般均为急性发病，患者有[[高热]]、[[寒战]]、[[白细胞]]增高。白细胞常超过20×109/L中性[[多核]]显著增加。[[下肢]]常呈外展、外旋畸形。因在此位置，[[关节囊]]容积最大，可以减轻脓肿压力，使疼痛减轻。此种典型病例与结核的鉴别一般没有困难。但少数髋关节结核可能为[[亚急性]]发展过程，某些低毒性化脓性关节炎也有以慢性发展过程的，这时鉴别就比较困难。需要在治疗观察中或采用特殊手段加以区别。

[[化脓]]性[[髋骨]][[骨髓炎]]继发化脓性[[髋关节炎]]的须与合并[[感染]]的髋关节结核鉴别。前者常有急性发病史，X线片上[[髂骨]]病变比较广泛，弥漫;后者多为慢性发病，但有长期[[窦道]]史，X线片上[[骨病变]]局限于关节附近。

(2)[[类风湿性关节炎]]：髋关节类风湿性关节炎常系中枢型类风湿性关节炎的一部分。有的从一侧髋关节开始。X线片所见和髋关节[[滑膜结核]]完全类似，即有关节囊[[肿胀]]、[[闭孔]]变小和局部[[骨质疏松]]等征。患者多为15岁以上的男性青年。仔细询问病史，对侧髋关节也可能痛过。检查[[腰椎]]时，有的可能发现活动受限。

(3)幼年型[[股骨头无菌性坏死]]：又名莱格-波塞(Legg-Perthes)氏病。据统计髋关节结核有1/10误诊为本病;本病有1/5误诊为结核。故在鉴别时应倍加注意(表2)。

<center>{{图片|gxq6ahrn.jpg|}}</center>

(4)成年型股骨头无菌性坏死：多见于[[外伤]]性髋[[脱位]]或[[股骨颈骨折]]之后，偶有因大量应用[[激素]]所引起。[[股骨]]上部致密、变扁，以后碎裂。临床症状比幼儿型为重，[[骨质]]重建也比较困难。患者[[血沉]]不快，有外伤或大量使用激素的历史。

(5)[[骨关节炎]]：本病在我国比较少见，患者多为老年人，可见于一侧或双侧。临床上患髋疼痛，活动受限，但血沉不快。X线片可见[[髋臼]]及股骨头明显[[增生]]，边缘[[硬化]]，关节间隙狭窄，髋臼内或股骨头内常有囊性改变。

(6)暂时性[[滑膜炎]]：多见于8岁以下儿童，诉髋部疼痛，不敢走路。检查患髋有轻度活动受限，髋关节前方稍饱满。患儿多无明显全身[[病状]]。给[[磺胺]]或[[土霉素]]治疗3～4周后即愈。

(7)夏科(Charcot)氏[[关节病]]：常见于肩、肘、髋、膝、椎体、足部等处。下肢多继发于[[脊髓痨]]或[[脑脊膜膨出]]之后、受累关节明显肿胀，关节内有血性液体。X线片可见骨质致密、碎裂、吸收，与[[关节肿胀]]和[[骨质破坏]]程度相比，疼痛和运动限制并不明显。仔细检查患肢常可发现[[知觉障碍]]和膜[[反射]]消失等[[神经症]]状。

(8)[[梅毒性骨软骨炎]]：属先天性疾患，在我国已很少见。X线片可见[[软组织肿胀]]及[[干骺端]]破坏。鉴别要点是本病多见于偏僻地区，常为对称性或多发性。[[血清]]康瓦氏反应多为阴性，驱梅[[疗法]]显效。

3.[[肿瘤]]方面 髋或粗隆部的[[软骨肉瘤]]，其[[钙化]]区应与[[寒性脓肿]]钙化区别。[[骨髓瘤]]、[[纤维肉瘤]]、[[网状细胞肉瘤]]、[[巨细胞]]瘤、转移癌等应与没有[[死骨]]的中心型[[骨结核]]或[[囊肿]]型结核区别。髋关节后方的[[硬纤维瘤]]和[[神经纤维瘤]]可使患髋屈曲、内旋受限，髋后方有饱满感及[[压痛]]，但X线片阴性，血沉及[[体温]]正常。

4、股骨头缺血[[坏死]]：患儿一般情况好，无[[消瘦]]、[[盗汗]]、[[发热]]等症状，患髋可有轻、中度活动受限，Thomas 征阳性，无肿胀，[[骨骺]]与髋臼间距离增宽，骨骺延迟出现，变小变形，密度增高，股骨头变扁甚至碎裂，颈干角变小，髋臼无明显破坏。

5、 [[先天性髋脱位]]：女孩多见，可单侧或双侧发生，股骨头骨骺出现晚，髋臼变浅，[[股骨颈]]变短，无明显骨破坏或骨质疏松，Shenton 氏线不连续。

1、“4”字试验：

本试验包含髋关节屈曲、外展或外旋三种运动，髋关节结核者本试验应为阳性。方法如下：病人平卧于检查桌上，蜷其患肢，将[[外踝]]搁在健侧肢[[髌骨]]上方，检查者用手下压其患侧膝部，若患髋出现疼痛而使膝部不能接触桌面即为阳性。应当指出，本试验受个体因素(年老或[[肥胖]])的影响较大，个应进行两侧对比，作对比时外踝搁放的位置必须相同，不得有高低。

2、髋关节过伸试验：

可用来检查儿童早期髋关节结核，患儿俯卧位，检查者一手按住[[骨盆]]，另一手握住踝部把下肢提起，直到骨盆开始桌面升起为止。同样试验对侧髋关节，两侧对比，可以发现患侧髋关节在后伸时有抗拒感觉，因而后伸的范围不如正常侧大，正常侧可以有10度后伸。

3、[[托马斯征]]阳性：

用来检查髋关节有无屈曲畸形，方法如下，病人并卧于硬桌上，检查者将其健侧髋骨、[[膝关节]]完全屈曲，使膝部粘住或尽可能贴近前胸，此时腰椎前凸完全消失而腰背平贴于床面，若患髋存在屈曲畸形，即能一目了然，根据[[大腿]]与桌面所成之角度，断定屈曲畸形为多少。

4、[[影像学]]检查：

(1)X线摄片检查对诊断髋关节结核十分重要，必须两髋关节同时摄片以资比较，早期病变只有[[局限性骨质疏松]]，质量好的X线片可显示出肿胀的关节囊，进行性关节间隙变窄与边缘性骨破坏病灶为早期X线征象，随着破坏的加剧，出现空洞和死骨，严重者股骨头部几乎消失。后期有病理性脱位，经治疗后骨轮廓边缘转为清晰时提示病变趋于静止。

(2) [[CT]]与[[MRI]]检查可获得早期诊断。能清楚显示髋关节内[[积液]]多少，能揭示普通X线片不能显示的微小[[骨骼]]破坏病灶。MRI还能显示骨内的炎性[[浸润]]。

5.血沉([[ESR]])反复检查结果，难反应疾病各时期的临床征象及对治疗效果的评价。诊断性[[穿刺]]所获得的关节内容物的[[细胞学]]和细菌学检查，阴性结果较少。当然如获得脓汁的话，诊断多可确定。
==臀沟展平和下垂的治疗和预防方法==
1.必须作好开放性[[结核病]]人的[[消毒]][[隔离]]工作，减少肺或[[肠道]]结核病的[[发病率]]，从而降低[[骨关节结核]]病的发病率。

2.提高医疗技术水平，做到早期诊断早期治疗。

3.大力开展群众性的[[爱国卫生运动]]，将有关不随地吐痰、消毒隔离、健康检查、早期治疗和[[卡介苗]][[接种]]的意义，进行深入细致的宣传教育，让群众参加防痨工作，为在我国消灭结核病而斗争。

[[髋关节结核]]主要继发于原发病源如[[肺结核]][[感染]]而致。因此预防及彻底治疗原发活动性病源是关键。
==参看==
*[[髋关节结核]]
*[[臀部症状]]
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[[分类:臀部症状]]