腘血管陷迫综合征

[[腘血管陷迫综合征]](popliteal vessels entrapment syndrome，PVES)是[[腘]]窝的异常[[肌肉]]、[[纤维]]索带等压迫腘动脉或腘静脉，而引起的相应[[病理]]改变和[[临床表现]]，有时也可累及[[神经]]，但以腘动脉受累最为常见。本征的特点是患者多为年轻人，于跑步或剧烈运动后发病，并有进行性加重的[[间歇性跛行]]。
==腘血管陷迫综合征的病因==
(一)发病原因

[[腘血管陷迫综合征]]的确切病因尚不清楚，但是[[下肢]][[腘]]窝部[[肌肉]]和[[血管]]之间的[[解剖]][[变异]]，与[[胚胎发育]]有着十分密切的联系。

1.[[胚胎学]]基础 下肢动脉系统起源于2条[[胚胎]][[动脉]]，即轴动脉和[[髂外动脉]]，它们均来自[[脐动脉]]，后者是[[主动脉]]背侧的分支。在这2条胚胎动脉中，最基本、最重要的是轴动脉，在胚胎期30天即形成。另一条为髂外动脉，于胚胎期32天出现，在38天左右发出[[股动脉]]。轴动脉沿下肢后方纵行，而股动脉沿前方走向。胚胎期42天可发现轴动脉在膝部位于发育中的腘肌深面，在这一期，根据其与腘肌解剖位置关系，将轴动脉分为3段：腘肌近段、腘肌深面段和腘肌远段，并分别命名为[[坐骨]]动脉、腘深动脉和骨间动脉。在这一期也形成浅交通支，经[[收肌管]]裂孔进入腘窝，连接股动脉和坐骨动脉。胚胎期48天，坐骨动脉在近腘肌上缘处发出分支，[[走行]]于腘肌浅面，命名为腘浅动脉，它在远端与骨间动脉连接，后者以后发育成胫后和[[腓动脉]]。随时间推移，腘深动脉[[闭锁]]。正常人腘动脉从近端至远端是由浅交通支、坐骨动脉、腘浅动脉和骨间动脉融合而成(图1)。

在股[[腘血]]管发生的同时，与之相邻近的[[腓肠肌]]也开始发生。最初腓肠肌内、外侧附着点位于[[股骨]]骺，随[[婴儿]]从爬行过渡至行走阶段，其附着点沿[[骺板]]上升至[[股骨干]]骺端，并且[[内侧头]]的附着点高于[[外侧头]]。正常成人腓肠肌内侧头位于收肌管裂孔尾侧，腘动脉走行于其外侧。在发育时期的任何环节发生改变，势必影响腓肠肌内侧头与腘动脉的正常解剖关系。

2.病因 由于腘动脉可位于腘肌深面，所以从胚胎学基础来看，腘深动脉持续存在可导致腘动脉陷迫[[综合征]]。而腓肠肌内侧头过度沿股骨向头侧移行也能引起病变，可发现腘动[[脉位]]于腓肠肌内侧头内侧或穿过内侧头。最常见的是腘动脉向内侧环绕内侧头后进入腘窝，然后向外侧，走行于内侧头深面，位于内侧头和[[股骨内侧髁]]之间。腘窝的其他肌肉、[[肌束]]、[[纤维束]]带也可参与这种复杂的改变，有时甚至累及[[静脉]]和[[神经]]等组织。有文献报道指出，腘血管陷迫综合征时，静脉受累者占7.6%。另外一种功能性腘动脉陷迫综合征，可能与腓肠肌、腘肌、[[跖肌]]或[[半膜肌]]等肥厚所导致的血管受压有关，常好发于运动员。

(二)发病机制

1.[[病理]] 腘血管陷迫综合征的病理变化是一个进展过程，[[症状]]的严重性与腘血管受陷迫的程度密切相关，最终可导致[[血栓形成]]，并引起相应的临床症状。病变的开始是由于腘动脉受肌肉压迫与股骨反复摩擦，引起动脉壁轻度损伤，造成局部早期[[动脉粥样硬化]]病变和血栓形成，局部病变的蔓延可引起管腔狭窄，产生血流动力学变化，而[[继发性]][[湍流]]则使狭窄段远侧的[[动脉扩张]]，形成[[动脉瘤]]。动脉瘤内血栓形成和病变血管闭塞，均可造成急性[[缺血]]的严重后果。在病变部位可有许多侧支形成。

[[镜检]]特征为[[血管内膜]]纤维性增厚、内弹力层断裂、[[平滑肌]][[细胞]]破坏、[[结缔组织]]增生和血栓形成后[[机化]]等。腘动脉陷迫综合征较常见的病理变化分3期。Ⅰ期：[[外膜]]增厚和[[纤维化]]，外膜新生血管形成;Ⅱ期：随病变进展，外弹力层断裂，中层平滑肌由[[胶原]]替代，并出现新生血管和[[纤维]]组织，动脉易形成瘤样病变;Ⅲ期：血管[[变性]]导致中层完全破坏，由纤维组织替代，内弹力层破坏，由纤维组织替代，动脉易形成[[血栓]]。因此，此期由于腘动脉陷迫而导致的腘动脉血栓形成，不适宜经动脉取栓或行内膜剥脱术，必须考虑应用[[静脉移植]]物重建。

2.分型 Insua综合文献中报道的17例病例和他本人治疗2例的经验，归纳出本征各种解剖变异的情况，首次将本征进行[[解剖学]]分类。

(1)2型分类法：根据腘动脉的走向与腓肠肌内侧头的解剖关系，将本征分为2型和2个亚型。Ⅰ型：腘动脉始行于腓肠肌内侧头的后方，然后经腓肠肌深面，向外侧至[[比目鱼肌]]深层，再与腘静脉互相伴行。ⅠA型：是Ⅰ型的亚型，仅是腘动脉受压的程度不同而已。Ⅱ型：腘动脉走向正常，但有异常肌肉压迫，主要是在腓肠肌内侧头的外侧方有一异常[[肌头]]，或者是腘肌偏向内侧，一部分肌索与腓肠肌内侧头相连接，压迫腘动脉。ⅡA型：是Ⅱ型的亚型，即异常[[肌纤维]]由[[股骨外侧髁]]与腓肠肌的中线部连接，而不是与腓肠肌的内侧头相连。

(2)5型分类法：该分类基本概括腘血管陷迫综合征的解剖变异，为学者们广为确认 (图2)。

Ⅰ型：腓肠肌内侧头附着点正常，腘动脉环行向内侧绕过内侧头的起始部向其深面和下方行走。

Ⅱ型：腓肠肌内侧头附着点位于正常附着部位外侧，不是起自[[内上髁]]而是来自于股骨内侧髁的外侧方，腘动脉走向正常，但仍走经其内侧和下方，受到压迫。

Ⅲ型：腓肠肌内侧头的外侧缘延伸出一个肌索或肌头，从内侧髁区至外侧，压迫腘动脉。腘动脉的走行正常，类似Ⅱ型。

Ⅳ型：腘动脉受较深部位腘肌或同一部位异常纤维索带的压迫，动脉可以绕过或不经过腓肠肌内侧头内侧。V型：包括上述任何一种类型，腘动脉受压的同时伴有腘静脉陷迫。

1997年，Levien描述了功能型腘动脉陷迫，即在足[[跖屈]]时，腘动脉闭塞但不存在任何解剖变异，并将其归类于Ⅵ型。他假设这种病变可能是由于腓肠肌内侧头的外侧[[肌腹]]获得性[[增生]]所致。他同时对73例腘动脉陷迫综合征进行总结，其中25例为此型，占34%，3名患者表现出腘动脉闭塞症状。

其他解剖变异较罕见，如运动员和过度体育锻炼者的腓肠肌、跖肌或半膜肌肥厚导致腘血管受压。也有比目鱼肌和跖肌压迫腘动脉的报道。

根据1995年Rosset文献综述，腘血管陷迫综合征患者中，19%属Ⅰ型;25%为Ⅱ型;30%是Ⅲ型;8%属Ⅳ型;其余18%构成其他类型。
==腘血管陷迫综合征的症状==
1.[[间歇性跛行]] 多数病人从间歇性跛行开始，但跛行出现的方式并不完全一致。初期，多在快步行走或跑跳中，[[小腿]]有麻木、[[无力]]和[[痉挛]]性[[疼痛]]，被迫停步后[[症状]]消失。但在缓步行走时没有症状。这可能与[[腓肠肌]]收缩时承受的压力有关。与此相反，少数患者在急行时没有症状，而在慢步行走才有间歇性跛行。这些患者在静止情况下没有[[缺血]]表现。一旦[[动脉]]阻塞，就会出现缺血性间歇性跛行和其他缺血性表现。

Iwai曾描述2例患者步行姿态呈[[足内翻]](pigeontoed)，因为这种[[步态]]可以减少腓肠肌[[内侧头]]的收缩程度。

2.肢体缺血 据统计约有1/3患者起病比较急，但多数患者的病程可持续数月或数年，或更久。在动脉阻塞后，患肢就出现[[畏寒]]、皮色苍白和[[肌肉萎缩]]等典型的缺血表现。有作者指出，患者处于某种特殊姿势时，会发生患肢麻木或[[皮肤苍白]]等现象，而改变姿势后这些症状均可消失。据日本的文献报道，本征的发生与坐位姿势习惯有关，由于日本人习惯屈膝端坐，[[膝关节]]屈曲呈锐角，极易压迫[[腘]]动脉。这种坐位姿势可诱使一些隐匿性或潜在的[[腘血管陷迫综合征]]，表现出明显的临床症状。但多数患者的肢体缺血症状不严重。约有10%的患者有急性和严重的缺血表现，但引起[[肢端溃疡]]、[[坏疽]]和剧烈[[静止痛]]者比较少见。

3.双侧[[畸形]] 病变累及双下肢者约占30%，但都与[[血管]]受累的程度有关。随着诊断技术的不断提高，有些双下肢病变患者虽无明显的[[临床表现]]，但约67%的双侧病变患者都能通过检查而明确诊断。王嘉桔等诊治5例中，1例有双侧病变，一侧动脉闭塞，一侧无明显缺血症状，经[[动脉造影]]后发现。如果[[静脉]]同时受到挤压，患足和小腿会出现[[水肿]]。

4.体检

(1)腘动脉[[听诊]]：如动脉受压严重，腘动脉听诊可闻及[[收缩期杂音]]。由于[[解剖]]异常的因素可能存在于双下肢，对侧无症状肢体也应同时进行检查。

(2)[[足背动脉]]扪诊：足背动脉扪诊可发现患侧搏动较弱且不对称。63%的患者[[足背动脉搏动消失]]，10%减弱，16%仅可扪及;11%患者踝中立位时，[[足背动脉搏]]动可扪及，而足被动[[背屈]]或主动[[跖屈]]时，搏动消失。

但需指出，个别正常人也可有足背动脉搏动减弱的现象。如腘动脉狭窄的远侧段扩张形成[[腘动脉瘤]]，局部可出现搏动性肿块。

(3)膝关节皮温测量：病人可有膝关节周围皮温升高，这可能与大量的侧支动脉形成和开放有关，膝关节前内侧和膝关节前外侧有时可扪及动脉搏动。

(4)应力试验：有典型临床症状而腘动脉和足背动脉搏动可扪及者，应行应力试验，即足被动背屈或主动跖屈时，腓肠肌[[紧张压]]迫动脉使足背动脉搏动减弱。提示，腘动脉病变可能为受压而非阻塞。

1.凡从青少年开始有上述间歇性跛行、慢性和(或)急性缺血性改变者，都应该想到此征的可能。在早期，多数患者在屈膝时末梢动脉搏动明显，伸膝时搏动减弱或消失。用动脉示波计检查就会出现上述动脉波形变化。用[[多普勒]]血管[[超声]]仪检查，伸膝时的音响和动脉波幅也会降低或消失。

2.在伸膝位[[股动脉]][[穿刺]]造影片上，会看到腘动脉[[走行]]异常和受压影像。在动脉闭塞以后，也会显示出腘动脉向内偏移，闭塞近、远端动脉多属正常，且有比较丰富的侧支动脉。
==腘血管陷迫综合征的诊断==

===腘血管陷迫综合征的检查化验===
1.踝部[[脉搏]]容量描记定量检测(PPG) 应力试验时，脉搏容量描记幅度降低即是[[动脉]]受陷迫的证据(图3)。

2.彩色[[超声]]检查 可作为本病的首选检测方法，特别是动态测定踝部[[动脉血]]流波形，对诊断具有重要意义。

(1)[[多普勒]]踝部动脉测压 在患肢处于过度伸膝或屈膝和[[踝关节]][[跖屈]]时，[[多普勒超声]]检测出[[足背动脉搏]]动波形发生明显改变，是可靠的诊断依据。据文献报道，踏车[[运动试验]]的同时测定踝动脉压，可以作为鉴别诊断的手段。

(2)多普勒血流[[成像]] 患肢[[足背动脉]]多普勒血流成像图，可发现波形大幅度改变和[[腘]]动脉血流的变化，对诊断有重要意义。检测时，先将患者安置在长躺椅或坐椅上，轻度屈膝和足跖屈使[[腓肠肌]]完全放松，将多普勒超声探头(8MHz)置于足背动脉处，记录血流波形。然后使患者过度屈膝和跖屈(踮足)，或者膝过伸和踝关节跖屈，使腓肠肌张力性收缩，再次检测足背动脉的血流波形。[[腘血管陷迫综合征]]的典型血流波形为：当[[小腿肌]]肉张力收缩时，异常的[[肌肉]]或[[肌束]]对陷入的[[血管]]施加压力，产生压迫[[症状]]，因而动脉血流波形的幅度明显降低，或者完全消失。若同时测定踝部动脉压，可以鉴别诊断不明的患者。检测腘动脉是否有闭塞时，可将探头先置于[[股动脉]]远侧段，当听到股动脉的枪击音后，将探头逐步向远侧移动，腘动脉闭塞者可发现腘动脉血流音突然中断或消失。作者等认为，多普勒超声血流仪可作为检测本征的首选方法，特别是动态测定踝部动脉血流波形，对诊断具有重要意义。

3.[[血管造影]] [[动脉造影]]对确诊本征十分重要。双下肢动脉造影，踝中立位即非应力试验时，有下述2种或2种以上表现者可明确本征诊断：①近段腘动脉向内侧移位;②中段腘动脉节段性闭塞;③腘动脉狭窄后扩张。造影同时进行应力试验，可发现踝中立位时所不能表现的动脉陷迫(图4)，最典型的[[影像学]]表现为腘动脉内移。若腘动脉完全闭塞，则造影片中腘动脉不显影，在其周围有侧支开放。中段腘动脉节段性闭塞极易与腘动脉[[外膜]]囊性变混淆，但后者病变范围较广泛，而前者仅限于腘动脉中段。在出现[[动脉血栓形成]]前，腘动脉外膜囊性变在动脉造影中表现为动脉腔内光滑的[[充盈缺损]]。Sanders和Alston指出，当动脉造影显示患肢膝近、远侧动脉主干通畅、没有[[动脉粥样硬化]]的表现时，即有助于本征和早期动脉粥样硬化的鉴别。可疑有腘血管陷迫综合征的患者，除动脉造影外，还可做[[下肢深静脉]]顺行造影，以明确腘静脉是否同时受累。

此外，螺旋[[CT]]和[[磁共振]]检查除了可证实和补充动脉造影的结果外，还能发现异常的肌肉和[[纤维束]]带与血管之间的[[解剖]]关系，对指导手术和发现无症状的本征患者，都具有重要意义。一般认为，磁共振[[断层扫描]]诊断本征优于双功[[彩超]]和CT。
===腘血管陷迫综合征的鉴别诊断===
1.[[血栓闭塞性脉管炎]] 晚期[[腘]]动脉[[挤压综合征]]应与血栓闭塞性脉管炎鉴别。后者[[动脉]]闭塞多从远端开始，有肢体典型的[[间歇性跛行]]，[[动脉造影]]见腘动脉[[走行]]正常。如果腘静脉受到挤压，[[静脉造影]]可确诊。

2.[[腘动脉瘤]] 年轻患者出现本征，应腘动脉瘤相鉴别。约10%的患者同时有腘静脉受压，腘静脉也可单独受压而发生病变，引起相应的临床[[症状]]，即在活动后患[[肢肿]]胀，在少数患者中还可因此而产生[[下肢深静脉]]血栓、腘窝部[[静脉曲张]]、[[小隐静脉]]病变和[[腓肠肌]][[静脉丛]][[血栓形成]]等。

3.其他 本征尚需与[[动脉粥样硬化]]、[[血管损伤]]、腘动脉[[外膜]]囊性变、腘动脉外肿块压迫、[[小腿]][[深静脉]]血栓形成和静脉曲张等[[疾病]]鉴别。
==腘血管陷迫综合征的并发症==
术后可能出现[[移植]]物[[血栓形成]]、[[出血]]、[[感染]]、[[下肢深静脉血栓形成]]等[[并发症]]。[[足背动脉搏动消失]]提示移植物血栓形成，[[动脉造影]]可明确诊断，应重新手术治疗。术后出血较少发生，但若存在，应在[[手术室]][[无菌]]条件下清除[[血肿]]，彻底[[创面]][[止血]]。出现[[下肢深静脉]]血栓时，应作抗凝[[溶栓]]治疗。
==腘血管陷迫综合征的西医治疗==
(一)治疗

无论[[腘]]动脉闭塞与否，所有明确[[腘血管陷迫综合征]]的患者都应手术治疗。本征的手术治疗常取决于[[症状]]和病变的程度，手术原则是松解[[血管]]压迫、血管重建和恢复正常血流。

1.手术治疗

(1)[[手术入路]]：多数学者主张采用腘窝后径路切口，能充分显露腘窝的血管和异常[[肌肉]]等组织，故最常采用，但其缺点是[[大隐静脉]]暴露不良，取材不便。在少数情况下，如Ⅰ型患者可采用内侧径路切口(Szilagyi切口)，腘动脉下段受累者手术暴露良好、大隐静脉取材方便，便于行股-腘动脉旁路转流术，其缺点是腘窝组织结构不能充分暴露，可能遗漏压迫[[腘血]]管的肌肉、[[纤维束]]带等，以致术后复发，故不适用于Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型患者。当[[动脉]]闭塞累及腘动脉分支时，内侧径路切口更为合理。

(2)手术方法：采用[[硬膜外麻醉]]或全麻，患者俯卧，[[下肢]]轻度屈曲10°～15°。切口为“S”形，即[[大腿]]后内侧和[[小腿]]后外侧分别为纵行切口，腘[[横纹]]上2指为横行切口。分别向内上和外下翻开[[皮瓣]]，暴露[[深筋膜]]。纵行切开深筋膜，避免损伤皮[[神经]]，可[[结扎]][[小隐静脉]]以利于手术暴露。深部组织中要注意保护[[胫神经]]，它包绕在血管鞘中与血管伴行。如果腘静脉未受压迫，在腘窝部可见其[[走行]]于[[腓肠肌]]内、[[外侧头]]之间。腘动[[脉如]]不在正常[[解剖]]部位，可于较高部位如[[收肌管]]出口腘窝部，沿腘动脉行径向下解剖，可发现腘动脉走行异常，位于腓肠肌[[内侧头]]的内面，肌肉和[[股骨]]后方、[[膝关节]]之间腘动脉受压严重，在腘动脉受压点起始部位切开压迫的肌肉或[[纤维]]索带。手术切开必须完全，注意松解后整个腘动脉必须可以移动，避免术后复发。如腘动脉仅受压迫而未闭塞，动脉壁尚未出现[[继发性]]纤维[[增生]]，做腘动脉松解即可。切除腓肠肌内侧头不会影响下肢功能，如需要，可将切开的内侧头附着于股骨，位于松解后正常位置的腘动脉内侧。对于功能性腘血管陷迫综合征(Ⅵ型)，经内侧切口腓肠肌内侧头切开术可完全缓解症状。Turnipseed和Pozniak曾报道1例特殊腘动脉陷迫[[综合征]]，为一训练良好的运动员，腘动脉被过度肥厚的[[比目鱼肌]]和[[跖肌]]压迫，手术时，沿[[胫骨]]做比目鱼肌松解和跖肌切除。

有些学者对近期腘动脉内[[血栓形成]]者，术中做动脉内[[溶栓药]]物治疗。因动脉壁损伤和长期血管陷迫所致动脉壁[[纤维化]]和增厚者，需行动脉旁路转流术或间置术。如果动脉内[[血栓]][[机化]]，并同时伴有血栓和血管壁之间分界不清晰，或者由于血管壁纤维化导致管腔狭窄，可做病变血管段切除和静脉[[移植]]物血管重建，一般选用自体大隐静脉作为移植材料。短段动脉闭塞，也可行短段[[静脉]]旁路转流而不切除动脉。如果腘动脉陷迫综合征出现[[动脉狭窄]]的远侧段扩张，并形成[[腘动脉瘤]]，应结扎或切除[[动脉瘤]]样病变，并采用自体静脉进行血管重建。

术后切口不需留置[[引流]]，患者卧床期间要加强[[股四头肌]]功能锻炼。

手术治疗分部分：①纠正解剖异常;②修复损伤的动脉以恢复血供。如果腘血管仅被异常肌肉或纤维束带压迫，只需分离这些异常组织以松解对血管的压迫。腘动脉狭窄、闭塞或有动脉瘤形成时，除解除腘血管受压外，还需根据具体情况选用内膜剥脱术、自体静脉间置移植、自体静脉旁路转流术和[[动脉瘤切除术]]等。[[腰交感神经]]节[[切除术]]不能有效地恢复正常血供。

(3)手术疗效：手术效果一般均良好。在动脉重建手术中，最有效的治疗方法是[[静脉移植]]物旁路转流。文献中报道的40例手术患者，仅2例(5%)术后闭塞。单纯血栓内膜剥脱术或同时行补片[[血管成形术]]疗效最差，9名手术患者中5名(55%)术后即出现[[动脉血栓形成]]，因此，这一手术不适用于腘动脉陷迫综合征患者。

2.抗凝治疗 如果在动脉闭塞后，远端动脉因广泛性血栓形成而没有满意流出道，就无法施行血管转流手术。可用PGE1、精制[[蝮蛇抗栓酶]]、[[活血化瘀]][[中药]]，以及其他[[活血]][[抗栓]]药物治疗，可改善肢体的[[血液循环]]。

(二)预后
==腘血管陷迫综合征吃什么好？==
[[腘血管陷迫综合征]]的[[食疗]](以下资料仅供参考，详细需咨询医生)

1、 [[木瓜]]菠萝粥：取净木瓜肉和净菠萝肉各50g，[[粳米]]100g。将粳米、木瓜肉、菠萝肉，入锅中加适量清水，共煮成粥。

2、 油菜饶[[豆腐]]：取净油菜叶250g，豆腐200g，精盐、[[味精]]、[[葱花]]、素油各适量。将油菜叶洗净，豆腐切方丁，锅内放油，烧热放入葱花煸炒，再放入油菜叶，炒出香味时加水烧沸，放入豆腐丁，稍烧，加入精盐、味精，烧入味即可。

3、 西红柿[[猪肝]]汤

原料：

西红柿两个、猪肝3块钱的就够了。

做法：

1、其实这个汤很简单，但简单相信也有很多人不会，我还是会贴图上来讲的。猪肝切片，自己可以切，我一般都是要卖肉的阿姨切，原因就是她的刀快。然后猪肝用点醋用手抓几下，用水冲洗干净。西红柿切片。

2、锅中放点底油，油热葱段，姜片爆香一下，然后倒入冷水。我这里用的是煮[[牛肉]]的汤。

3、放入西红柿，等水开后再烧个2分钟西红比较烂的时候就可以加猪肝了。

4、加些盐，猪肝很容易熟的，一般一分钟就可出锅了。加点鸡精和[[香菜]]或葱花就可以上桌了。

腘血管陷迫综合征患者吃什么对身体好?

1、饮食宜高蛋白、富含[[维生素]]、钙、锌，瘦肉、鸡蛋、鱼、虾仁、动物[[肝脏]]、排骨、[[木耳]]、[[蘑菇]]、豆腐、[[黄花菜]]等可适当多食。

2、 应多食[[菠菜]]、[[韭菜]]、[[南瓜]]、葱、椰菜、菜椒、番茄、[[胡萝卜]]、[[小青]]菜、[[大豆]]、[[核桃]]、花生、[[开心果]]、腰果、松子、[[杏仁]]等壳类食物以及糙米饭、猪肝汤等。

腘血管陷迫综合征患者吃什么对身体不好?

1、 少吃或忌食过辣、过咸、生冷等不易[[消化]]和有刺激性食品。

2、 平时要戒烟淡茶，饮酒则当适可而止，不可过量。
==参看==
*[[血管外科疾病]]
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[[分类:血管外科疾病]]