肛管括约肌横断

[[肛管损伤]]的[[病理]]变化，随损伤程度、损伤物性质及作用方法、部位、范围、时间和有无其他脏器伤而异。轻的只有[[黏膜]]撕裂和[[肌层]]裂开，重的有全层肠壁断裂和广泛[[括约肌]]损伤甚至[[横断]]。
==肛管括约肌横断的原因==
(一)发病原因

1.[[肛门]]部刺伤 如金属、木屑、竹尖等硬性异物，在人体从高处坠落臀部着地时刺伤肛门及臀部软组织，大多为意外损伤。但在越南抗击美国的战争中，越南人民设竹尖桩，常使美军坠入陷阱致伤;农村常见牛角顶伤，在凶猛水牛发怒时，如遇人奔逃，凶牛从背后追击，用牛角顶于臀部，常见肛门、臀部软组织刺伤，肛门撕裂。

2.[[火器伤]] 战时弹片、枪弹击中肛门部位，在战伤的比例中，[[发病率]]甚低，我军对越自卫反击战(1979)中，[[直肠]]、肛门损伤仅占3.64%。

3.挫[[裂伤]] 多见于精神异常或性变态者，用异物塞入肛门直肠内致伤;也可发生于医源性，如用直肠镜、[[乙状结肠镜检查]]时，病人因惧怕用力收缩肛门，而检查者粗暴用力;此外测肛门[[体温]]忘了取除，[[体温表]]断裂割伤肛门，此类损伤多较轻;在肛门部手术，如[[肛瘘]]手术不当，而发生[[肛门失禁]]者则较严重。

(二)发病机制

1.[[病理]]改变 [[肛管损伤]]的病理变化，随损伤程度、损伤物性质及作用方法、部位、范围、时间和有无其他脏器伤而异。轻的只有[[黏膜]]撕裂和[[肌层]]裂开，重的有全层肠壁断裂和广泛[[括约肌]]损伤甚至[[横断]]。若伴有[[大血管]]和[[骶]]前[[静脉丛]]损伤，可引起大出血而发生[[休克]]。肛管损伤常伴周围组织[[感染]]，如[[臀大肌]]深部[[蜂窝组织炎]]，加之[[厌氧菌]][[混合感染]]和肠内粪便不断污染，可引起广泛[[坏死]]、严重的[[毒血症]]和[[败血症]]，甚至死亡。

2.分类　　(1)[[挫伤]]([[血肿]])。　　(2)[[撕裂伤]]：①未[[穿孔]](非金属);②穿孔
==肛管括约肌横断的诊断==
伤后[[肛门]]部[[疼痛]]，[[出血]]或[[肛门失禁]]，狭窄致[[排便困难]]、便细。伤后早期检查可见肛门部及其周围组织[[裂伤]]、出血。[[肛管括约肌横断]]者，常有粪便流出、污染。时间较久者局部有严重[[感染]]，可见[[臀大肌]]深部[[蜂窝组织炎]]。

凡有肛门部[[外伤]]史，并出现[[肛门疼痛]]、出血、肛门失禁、排便困难者应疑有[[肛管损伤]]。[[肛门指检]]发现指套染血、[[括约肌]]张力下降或松弛、[[肛管]]壁有破损、疼痛及空虚感等可确诊。

(全层，但未完全[[横断]]);③大块毁损(撕脱、复杂性、破裂、组织丢失)。
==肛管括约肌横断的鉴别诊断==
[[肛管括约肌横断]]的鉴别诊断：

1、[[肛裂溃疡]]：[[齿状线]]以下[[肛管]][[皮肤层]][[裂伤]]后形成的小[[溃疡]]称作肛裂溃疡，也叫[[肛裂]]。

2、[[肛门疼痛]]：肛门疼痛是多种[[肛门]]直肠[[疾病]]的[[临床表现]]。不同性质的[[疼痛]]，反映出不同的疾病特点。

3、[[肛门剧痛]]：肛门剧痛顾名思义就是肛门处剧烈疼痛。这种情况一般发生在[[排便]]时，但也可能在非排便时发生。主要与以下几种疾病有关：[[肛周脓肿]]、[[内痔]]嵌顿、肛裂、[[肛管直肠癌]]晚期还有[[肛门异物]]。

4、[[肛门外括约肌断裂]]：[[肛门外括约肌]]起自[[尾骨]]尖背侧及肛门尾骨[[韧带]]，向前向下，在肛门后方分为二部，围绕肛管两侧到肛门前方，又合二为一向前止于[[会阴]]。外[[括约肌]]是随意肌被联合纵[[肌纤维]]穿插分割为皮下部、浅部和深部三部分。皮下部一般尚可辨认，其浅部和深部没有明显分界线，不易分清，但前者为椭圆形，后者为圆形，二者从外形上尚有区别。肛门外括约肌由[[肛神经]]支配，具有括约肛门、控制排便等重要作用，若术中不慎损伤，可导致[[大便失禁]]。肛门外括约肌断裂即可破坏肛门外括约肌的功能，导致大便失禁。

5、肛裂：肛裂是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡其方向与肛管纵轴平行，长约0.5～1.0cm，呈梭形或椭圆形常引起剧痛，愈合困难。而肛管表面裂伤不能视为肛裂因很快自愈，且常无症状。肛裂是一种常见的肛管疾患也是中青年人产生肛管处剧痛的常见原因。肛裂最多见于中年人，但也可发生于老人及小儿一般男性略多于女性，但也有报告女多于男。肛裂常发于肛门后、前正中，以肛门后部居多，两侧的较少。初起仅在肛管皮肤上有一小裂口，有时可裂到[[皮下组织]]或直至括约肌浅层，裂口呈线形或棱形，如将肛门张开，裂口的[[创面]]即成圆形或椭圆形。

伤后肛门部疼痛，[[出血]]或[[肛门失禁]]，狭窄致[[排便困难]]、便细。伤后早期检查可见肛门部及其周围组织裂伤、出血。肛管括约肌横断者，常有粪便流出、污染。时间较久者局部有严重[[感染]]，可见[[臀大肌]]深部[[蜂窝组织炎]]。

凡有肛门部[[外伤]]史，并出现肛门疼痛、出血、肛门失禁、排便困难者应疑有[[肛管损伤]]。[[肛门指检]]发现指套染血、括约肌张力下降或松弛、肛管壁有破损、疼痛及空虚感等可确诊。

(全层，但未完全[[横断]]);③大块毁损(撕脱、复杂性、破裂、组织丢失)。
==肛管括约肌横断的治疗和预防方法==
1.早期治疗

(1)清创[[引流]]：[[肛门]]伤局部清创时应珍惜组织，尽可能保存组织，对齐后[[缝合]]修复，防止[[畸形愈合]];[[肛管]]括约肌除一处断裂者外均应缝合，不可切除，先在局部清创后作横向双层缝合，并于肛管周围的[[骶骨]]前置放烟卷引流。

(2)近端造口术：为防止肛门、肛管修复后[[局部感染]]，于其近端作[[乙状结肠造口术]]。使其修复处能得到充分休息而顺利愈合，造口远端[[乙状结肠]]和[[直肠]]应用[[生理盐水]]充分灌洗，并用[[新霉素]]、[[甲硝唑溶液]]清洗。

(3)防治[[感染]]：术前术中术后全身用[[第三代头孢菌素]]如[[头孢哌酮]]([[先锋必]])或[[头孢曲松]]([[菌必治]])和[[甲硝唑]]等防治感染。

2.后期治疗 肛管伤后期因[[瘢痕]]性[[畸形]][[肛门管]]会狭窄和失禁，严重影响病人生活质量。故后期主要针对[[肛管狭窄]]、失禁给予治疗。

(1)肛管狭窄的治疗：肛管伤后的严重瘢痕性畸形或广泛狭窄的发生率可高达32.8%。纤维性狭窄的处理通常要在[[创伤愈合]]后3～6个月，肛周组织[[炎症]]消退后进行。

①肛管扩张术：轻度肛管狭窄，主要采用硬橡胶管或金属扩张器反复扩张狭窄部分，逐步增加扩张器的直径，直到能够通过术者的[[小指]]为度。扩张时宜轻柔，避免造成进一步撕裂而加重瘢痕性狭窄。开始扩张时1次/d，待正常[[排便]]后，改为每周1～3次，连续扩张半年。

②肛管狭窄切开术：严重狭窄、扩张效果不佳者，可行肛管狭窄切开术。病人取截石位，自肛门至尾骨作一前后方向的切口，在肛门后联合处切开狭窄的[[瘢痕组织]]，起自[[齿状线]]至肛门后5cm。充分暴露切口，检查外[[括约肌]]，特别是皮下部，如有[[纤维化]]时需将该部[[括约肌切开]]，用数把蚊式钳夹住正常直肠[[黏膜]]的边缘2cm，再用小[[弯剪]]刀游离1cm，仔细牵拉已游离的直肠黏膜，将其边缘[[间断缝合]]于肛门口[[皮下组织]]上(不包括[[肌肉]]组织)。严重[[肛门狭窄]]者，可在切除瘢痕后将直肠拉下，可使部分伤员直肠恢复功能。

(2)[[肛门失禁]]的治疗：[[外伤]]性肛门失禁在战时多为括约肌断裂伤，而在平常由于括约肌过度扩张致肛门闭合[[无力]]，括约肌本身并无断裂，称为括约肌松弛。

①括约肌断裂修补法：[[触诊]]确定括约肌断端之所在，在瘢痕组织的每一边作放射形切口，游离出断裂的肌肉断端，加深切口，切除瘢痕组织。游离部分直肠壁，肌肉断端上保留少量[[纤维]]组织，以便缝合时有一坚固的基部。将括约肌的断端作一“8”[[字形缝合]]，修剪[[皮肤]]边缘后，作松散的缝合或保留开放。

对于严重的失禁者，可用一侧或两侧[[股薄肌]]，代替[[肛门括约肌]]的括约功能。

②括约肌松弛修整法：在肛门前面3.7～4.0cm处作一半环形切口，其凹面恰对肛门后方。分离[[皮瓣]]显露外括约肌皮下部的前面部分，将显露之外括约肌皮下部两个外缘间断对合缝合，使肛门适可容纳一指为度。间断缝合皮瓣，皮下置橡皮片引流，轻度加压包扎。

③括约肌刺激法：近年来，对于肛门、直肠[[创伤]]或感染所致的肛门失禁，使用盆底和会阴部肌肉的连续电刺激治疗取得一定效果。在盆底肌肉保持完整，而无感染和肛门周围严重瘢痕，括约肌、[[提肛肌]]无严重纤维化者，可使用电刺激治疗。此法有2种装置：A.埋藏式装置：两个[[电极]]通过[[会阴]]部切口，放置在盆底肌肉部位，导线通过皮下连接到[[腹直肌]][[筋膜]]下的电子装置上。缺点是有异物反应，损伤组织，可能发生感染。B.肛塞式装置：将两圈哑铃式不锈钢环电极置入肛门内，通过导线连接到刺激器上。此法使用方便，通过电刺激随意肌的锻炼，使无力的肌肉恢复功能。
==参看==
*[[肛管损伤]]
*[[先天性直肠肛门畸形]]
*[[肛门外伤]]
*[[肛门周围癌]]
*[[臀部症状]]
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[[分类:臀部症状]]