老年人败血症

[[败血症]]是致病或[[条件致病菌]]侵入[[血液循环]]中生长繁殖、产生[[毒素]]和其他[[代谢]]产物所引起的[[全身性感染]]。主要[[临床表现]]为[[寒战]]、[[高热]]、[[毒血症]]状，以及[[皮疹]]、[[关节痛]]，部分出现迁徙性病灶、[[感染性休克]]等。绝大多数呈急性病程。
==老年人败血症的病因==
(一)发病原因

[[败血症]]的病因绝大多数为[[细菌]]，偶可为[[支原体]]等。[[病原菌]]中以[[需氧菌]]为主，[[厌氧菌]]和真菌也占有一定比例。近年来，随着[[广谱]]抗菌药物、[[免疫抑制药]]物的广泛应用及[[创伤]]性诊疗技术的开展，使老年败血症的病原菌有了较大变迁。

1.以革兰阴性杆菌多见 老年败血症以[[医院内感染]]多见。[[医院]]内败血症占老年败血症总数的60%左右，比中青年败血症高3倍左右。老年败血症[[条件致病菌]]所致增加。[[致病菌]]以革兰阴性杆菌为主，约占60%以上，厌氧菌有所增加，约占15.1%。较常见的致病菌是[[肺炎]]杆菌、[[铜绿]]假单胞菌、[[大肠]]埃希杆菌、产气[[杆菌]]、[[葡萄球菌]]、[[白色念珠菌]]等。

2.复数菌[[感染]]常见 老年人免疫功能低下，老年败血症可以出现多种细菌[[混合感染]]，使病情加重，治疗困难。老年败血症复数菌感染者占17.6%，多为1～3种。

3.[[耐药]]菌多 老年败血症以[[院内感染]]多见，条件致病菌败血症常见，老年败血症致病菌中[[耐药菌株]]多，表现为高度和(或)多重耐药。

4.以[[呼吸道]]入侵者多见 老年败血症的感染途径以[[呼吸道感染]]后发生败血症较中青年为多。由[[褥疮]]入侵者亦不少。其他入侵途径有泌尿道、胆道和[[腹腔感染]]以及[[血管]]内留置[[导管]]等。

(二)发病机制

发病学特点：病原菌从不同途径侵入血循环后是否引起败血症取决于人体的防御[[免疫功能]]和细菌的[[毒力]]与数量。①机体防御免疫功能降低是败血症的最重要的诱因。增龄所致机体防御[[免疫]]减退，营养状况差，对感染的[[应激]]能力差，使老年人容易感染，并诱发败血症。②老年人多患有较多[[慢性病]]，常有长时间住院，使感染机会增加;某些[[疾病]]过程，也使感染发生率高，如[[慢性支气管炎]]易并发[[肺部感染]]，久病卧床易发生褥疮并感染，[[前列腺肥大]]使[[泌尿道感染]]易发生，并可诱发败血症;某些药物的应用，如[[肾上腺皮质激素]]、抗代谢药、[[广谱抗生素]]、[[放射治疗]]，[[细胞毒]]类药物的应用等都可诱发败血症;手术机会增多、创伤性检查和治疗、[[导尿管]]的留置等都可诱发败血症。
==老年人败血症的症状==
1.起病隐匿，[[症状]]不典型 由于老年人全身情况差，机体反应低下，使老年[[败血症]]起病隐匿，早期往往缺乏典型症状。[[体温]]不太高，多为中[[低热]]，热型不规则，[[寒战]]少见，甚至体温不升，提示病情严重。常仅仅表现为淡漠、[[嗜睡]]、心率加快等。

2.[[感染性休克]]多见 老年人免疫功能差，往往病情发展迅速，极易发生感染性休克，尤其是革兰阴性杆菌败血症时更易出现，常伴不同程度的[[意识障碍]]。

3.多[[脏器衰竭]](MOF)常见 老年人机体免疫功能差，病情发展迅速而不易控制，全身各器官[[退化]]，老年败血症常出现心、肺、肝、肾、脑等重要脏器的损害，最终导致多脏器功能[[衰竭]]，如[[急性肾衰]]、[[昏迷]]、[[心力衰竭]]，[[呼吸衰竭]]，甚至[[肝功能衰竭]]，水、电解质紊乱和[[酸碱平衡失调]]、DIC等。

4.可有[[皮疹]] 老年败血症可出现脓毒性[[皮肤]][[疱疹]]。

5.迁徙损害 老年败血症迁徙性损害较多见，是由[[细菌栓子]]播散至身体其他部位而引起。多见于[[化脓球菌]](尤其是[[金葡菌]])、[[厌氧菌]]等所致的败血症。常见者有[[肺脓肿]]、[[皮下脓肿]]等。易并发[[心内膜炎]]。

6.[[白细胞]]数增高不明显 老年人机体反应性较差，血白细胞增高不明显，可正常或偏低，核左移也可不明显。[[血小板计数]]下降明显。

7.多有严重的基础[[疾病]] 患者在发生败血症以前多已存在严重的基础疾病。如[[恶性肿瘤]]、[[血液]]病、[[糖尿病]]、[[尿毒症]]、[[慢性支气管炎]]和[[肺气肿]]、[[肝硬化]]和[[腹膜炎]]等，有原发病的[[临床表现]]，常使临床症状错综复杂。

老年败血症临床表现不典型，老年人机体反应差，血白细胞总数增高不明显，加上原发病[[感染症]]状往往掩盖了败血症症状，使老年败血症漏诊和误诊率高。有的病人直到血培养获得阳性结果才得以确诊，影响了早期诊断。

凡老年患者[[急性发热]]，血白细胞总数及[[中性粒细胞增高]]、正常或偏低，而无局限于某一系统的[[急性感染]]时，应考虑有败血症的可能。病史询问和详细体查对协助诊断和推测病原有一定意义。凡新近有[[呼吸道]]、泌尿道、胆道等[[感染]]病灶;或有[[褥疮]]、[[外伤]]者;或[[血管]]内留置[[导管]]等;或各种局灶感染虽经有效[[抗菌药物]]治疗，而体温仍未能控制者，均应高度怀疑有败血症的可能。如在病程中出现皮疹、迁徙性[[脓肿]]等，则败血症的[[临床诊断]]可基本确立。详细体检常可发现原发病灶或入侵途径，并可据此推知[[病原菌]]的种类。

血培养和(或)[[骨髓]]培养阳性是确诊老年败血症的依据。其中血培养最常用，为获得较高的阳性率，宜在抗菌药物应用前及寒战、[[高热]]时采血，并宜多次反复送检，每次采[[血量]]不少于5ml，如已应用抗菌药物，则可应用薄膜过滤、集菌法、[[血块]]培养法，或于[[培养基]]中加入[[硫酸镁]]、β-内酰胺酶、[[对氨苯甲酸]]等以破坏某些常用的抗菌药物。还应注意厌氧菌、[[真菌]]和L型[[细菌培养]]。骨髓培养的阳性率较血培养为高。以脓液、[[脑脊液]]、胸腹水、[[瘀点]]等[[涂片]]检查或培养，亦有检出病原菌的机会。分离出病原菌后应进行抗菌药物敏感试验和联合[[药物敏感试验]]以测定最低[[抑菌]]浓度(MIC)，以供选用或调整抗菌药物时参考。必要时测最低[[杀菌]]浓度(MBC)，[[血清]]杀菌试验也有重要参考意义。

近已开展的气相色谱(尤其是气液相色谱，GLC)法、离子[[色谱法]](IC)等快速诊断技术亦可协同诊断老年败血症。鲎溶解物试验([[LLT]])可检测血清等[[标本]]中革兰阴性杆菌的[[内毒素]]，对诊断[[革兰阴性菌]]败血症有一定帮助。
==老年人败血症的诊断==

===老年人败血症的检查化验===
1.血象 [[白细胞]]常明显升高，[[中性粒细胞]]百分比增高，核左移，可出现[[中毒颗粒]]。[[嗜酸性粒细胞]]减少或消失。严重患者及少数革兰阴性杆菌[[败血症]]患者的白细胞总数可正常或减低，但中性粒细胞百分比常仍增高。

2.[[病原学]]检查 血培养最重要。宜在[[抗生素]]应用前及[[寒战]]、[[高热]]时采血。应多次送检。每次抽血量至少为[[培养基]]的1/10(约5～10ml)，[[骨髓]]培养阳性率更高，必要时可采用。有条件时应同时作[[厌氧菌]]培养。分离到[[细菌]]后应作[[药敏试验]]以指导治疗。体外试验结果与临床疗效的符合率约80%。近年来有人报道，在做血培养的同时，取抗凝全血离心沉淀，用白细胞层[[涂片]]进行丫啶橙[[染色]]，62例血培养阳性者中47(76%)例阳性，用[[革兰染色]]，32(52%)例阳性，认为可进行早期诊断。由于[[真菌]]生长缓慢，且阳性率低，可应用气相色谱检测其[[代谢]]产物以快速诊断。

[[鲎试验]]可检测[[血清]][[内毒素]]，对革兰阴性杆菌败血症有一定帮助。迁徙性病灶则可用[[超声波]]、[[核素]]、[[X线]]等相应检查。
===老年人败血症的鉴别诊断===
根据[[败血症]]的主要特点，须分别与有关[[疾病]]鉴别。

1.[[高热]]伴[[寒战]]者 应与下列疾病鉴别：①[[疟疾]]：[[间日疟]]为规则的间日发作，表现突起寒战、高热继以大汗以及明显的间歇缓解期，恶性疟的[[发热]]、寒战多不规则，但[[白细胞]]总数与[[中性粒细胞]]均不高，全身[[中毒症状]]较轻，确诊靠在血片或[[骨髓]][[涂片]]查见[[疟原虫]];②[[急性肾盂肾炎]]：可有高热与寒战，但常有[[腰痛]]与[[肾区]][[叩痛]]，尿中可查见白细胞与[[脓细胞]]。尿培养有病原菌生长，血培养为阴性;③[[化脓性胆管炎]]：可有高热、寒战，但有胆[[绞痛]]史、[[黄疸]]、[[血清胆红素]]增高，[[胆管]]区有明显[[压痛]]与叩痛，血培养阴性;④[[肺炎]]链球菌肺炎：急起高热，可有寒战，但有[[咳嗽]]、[[胸痛]]、[[铁锈色痰]]，肺部可有实变体征。[[X线]]胸片显示肺大片炎变。[[痰培养]]可有肺炎链球菌生长。血培养阴性。后三种疾病，如血培养有病原菌生长，则表明已经并发了败血症。

2.高热伴白细胞显著增高者 应与下列疾病鉴别：①[[脑膜炎球菌]][[脑膜炎]]：急性高热，头剧痛、[[呕吐]]、[[颈强直]]、[[凯尔尼格征]]阳性。[[皮肤]]可有[[瘀点]]与[[瘀斑]]。[[脑脊液]]呈[[化脓]]性，涂片[[染色]][[镜检]]可见革兰阴性[[双球菌]]，血培养可能也有该菌生长，常流行于冬春季。②[[流行性乙型脑炎]]：急起高热，[[意识障碍]]，轻度[[脑膜]][[激惹]]征，脑脊液为非脓性，轻度白细胞增高，流行季节为夏秋。③[[钩端螺旋体病]]：急起高热，[[腹股沟淋巴结肿大]]，压痛，[[腓肠肌]][[疼痛]]与压痛，有一定地区性与季节性和[[疫水]][[接触史]]。[[青霉素]]早期治疗的疗效好。④[[流行性出血热]]：有地区性、季节性，先有发热，多不太高，数天后退热，但继以病情反而加重，出现[[低血压]][[休克]]期，继以[[少尿]]期，甚至[[无尿]]与[[肾衰竭]]。如病情好转还可出现[[多尿]]期。早期呈[[酒醉]]貌，[[皮肤黏膜出血]]点，[[结膜水肿]]，[[蛋白尿]]。白细胞与中性粒细胞显著增高，可达(10～30)×109/L以上，甚至呈[[类白血病反应]]。血培养阴性。⑤成人斯提尔病(adult Still’s disease)：其[[临床表现]]的发热与白细胞增高，极似败血症。发热可持续数月之久，全身中毒症状较轻。可反复出现少数短暂性[[皮疹]]。血培养反复阴性。[[抗生素]]治疗无效。[[吲哚美辛]]类药物有一定[[退热]]效果。[[肾上腺皮质激素]]有效。

3.高热与白细胞减低者 应与下列疾病鉴别：①[[伤寒与副伤寒]]：起病较缓，发热多呈梯形上升，1周后呈持续高热，可有[[玫瑰疹]]，听力减低。白细胞显著减低。[[丙型副伤寒]]可有迁徙性[[炎症]]。[[肥达反应阳性]]，血培养或骨髓培养可有伤寒或[[副伤寒]][[沙门菌]]生长。②急性粟粒型[[结核]]：起病较缓，持续高热。可无明显咳嗽，血培养阴性。起病2周后X线胸片可显示粟粒型[[肺结核]]影像。③[[恶性组织细胞增多症]]：持续发热，多呈[[弛张热]]或不规则热，经久不退，常出现[[贫血]]，[[消瘦]]。[[白细胞减少]]。血培养多次阴性，抗生素治疗无效。[[血涂片]]、骨髓涂片与[[淋巴结]]活检可查到恶性组织细胞而确诊。
==老年人败血症的并发症==
老年[[败血症]]常导致多脏器功能[[衰竭]]，水、电解质紊乱和[[酸碱平衡失调]]，DIC等。
==老年人败血症的预防和治疗方法==
注意[[劳动保护]]、防止[[外伤]]。如有[[创伤]]应及时[[消毒]][[包扎]]。原发局部[[炎症]]的及时[[抗菌治疗]]，严禁挤压，防止[[细菌]]扩散。[[医院]]内的各种诊疗技术操作应认真执行严格消毒与[[无菌]]技术。加强医院内的消毒[[隔离]]制度，预防[[交叉感染]]。合理应用[[抗菌药物]]和[[肾上腺皮质激素]]，以免引起[[菌群失调]]和降低患者免疫力。
===老年人败血症的中医治疗===
[[偏方]]：

方药一：

[[犀角]]粉0.5克([[冲服]]) [[生地]]30克 [[金银花]]30克 [[赤芍]]12克 [[黄芩]]12克 [[黄柏]]12克 [[丹皮]]12文 [[连翘]]15克 [[栀子]]9克 [[黄连]]6文 [[蚤休]]9文 [[大青叶]]30克

用法：水煎服，每日三次。用于[[热毒炽盛]]、[[寒战]]、[[高热]]、[[神昏]]、脉洪数者。

方药二：

[[茵陈]]30克 黄芩30克 [[滑石]]30克 [[竹茹]]15克 [[藿香]]15克 [[银花]]30克 [[苡仁]]30克 [[白豆蔻]]10克 地丁30克 栀子15克 [[龙胆草]]15克 [[车前子]]30克 [[金钱草]]30克 用法：水煎服，日3次。

用于[[湿热]]蕴结，[[恶寒发热]]，[[头重]]身 痛，[[恶心呕吐]]。

方药三：

银花50克，连翘30克，[[山栀]]15克，黄芩30克， 蚤休30克，黄连10克，公英30克，[[石膏]]50克， 大黄10克。

用法：水煎服，每日三次。
===老年人败血症的西医治疗===
(一)治疗

老年[[败血症]]的治疗要强调早期诊断，早期治疗，除积极控制[[感染]]和治疗原发病外，加强[[支持疗法]]，防治[[休克]]，减少MOF的发生是提高抢救成功率的关键。

1.病原治疗 由于老年败血症病情进展迅速，而[[病原菌]]常无法在短期内检出，因此在[[临床诊断]]基本确定后，可根据患者的原发病灶、[[免疫功能低下]]情况、[[流行病学]]资料、可能的入侵途径等推测可能的病原菌予以相应的[[抗菌药物]]，如对[[致病菌]]基本肯定或血培养阳性，则按[[临床经验]]并参考[[药物敏感试验]]予以调整。近年来由于[[耐药菌株]]的问题较严重，故对老年败血症的抗感染治疗，宜选针对性和[[抗菌]]力均强而又安全的药物，以早用，足量，联合及疗程适当延长为原则，[[体温]]平稳后需继续用药7～10天，如有迁徙性病灶，疗程需更长一些，局部病灶需行[[外科手术]][[引流]]清除。

抗菌药物的应用过程中要考虑老年人的[[肝肾]]功能减退、免疫功能低下、[[药动学]]特点(游离[[药物浓度]]偏高，半衰期偏长、[[肌注]]后生物利用度偏低等)以及用药后的[[不良反应]]，有条件可定期监测[[血药浓度]]。

老年人应用抗菌药物后不良反应比中青年高，如老年人应用氨基糖甙类更易发生[[肾损害]];老年人采用大量[[青霉素G]]更易出现[[青霉素]][[脑病]];老年人应用大量β-内酰胺类应注意钠[[潴留]]的可能，老年人应用β-内酰胺类[[副作用]]的发生率为中青年的2～3倍。老年人对抗生素更易发生[[过敏反应]]和[[二重感染]]，尤应注意。

老年人宜尽量避免采用[[毒性]]较大的抗菌药物如氨基糖甙类、[[万古霉素]]、[[多黏菌素]]类等，必须采用时，最好有血药浓度的监测，并依此调整给药量。

(1)革兰阴性杆菌败血症：多继发于严重感染，病情多危重。伴[[感染性休克]]或DIC者[[病死率]]高。各菌种对抗菌药物的敏感性，[[菌株]]间差异大，因此应根据药物敏感试验结果选用。经验用药可选用[[广谱]]青霉素或[[头孢菌素类]]与[[氟喹诺酮类]]联合。

①[[肺炎]]杆菌、[[大肠]]埃希杆菌等[[肠杆菌科]][[细菌]]败血症：肺炎杆菌对广谱青霉素敏感性较差，宜选用[[头孢]]菌属类，如[[头孢唑林]](cefazolin)、[[头孢呋辛]](cefuroxime)和[[头孢噻肟]](cefo-faxime)等与氟喹诺酮类联合。大肠埃希杆菌败血症可选用[[哌拉西林]](piperacillin)与氟喹诺酮类联用。

②[[铜绿]]假单胞菌败血症：可选用哌拉西林(piperacillin)或[[头孢他啶]](ceftazidime)与氟喹诺酮类联合。

(2)[[葡萄球菌]]败血症：主要包括[[金黄色葡萄球菌]]和[[表皮葡萄球菌]]，近年来[[发病率]]有增高趋势，[[医院内感染]]多见。金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌多重[[耐药]]，对青霉素高度耐药，还对[[红霉素]]、[[庆大霉素]]、头孢菌属类的耐药菌株亦日益增多。耐[[甲氧西林]]金黄色葡萄球菌株([[MRSA]])和耐甲氧西林表皮葡萄球菌株(MRSE)除对[[苯唑西林]]耐药外，对第一代头孢菌属类、红霉素、[[林可霉素]]类也大多耐药，仅对万古霉素(vancomycin)敏感，或可根据药敏情况选用[[利福平]](RFP)、[[磷霉素]](fosomycin)、氨基糖甙类、[[环丙沙星]](ciprofloxacin)或[[氧氟沙星]](ofloxacin)等的联合，但要注意药物的副作用。

(3)[[厌氧菌]]败血症：病原菌以[[脆弱类杆菌]]为多见，其他尚有[[消化]]球菌、[[消化链球菌]]等。[[甲硝唑]](metronidazole)为首选药物，其他药物如[[氯霉素]](chloramphemicol)、[[克林霉素]](clinda-mycin)、[[头孢西丁]](defoxitin)等对脆弱类杆菌有良好[[抗菌作用]]。消化球菌和消化链球菌对青霉素大多敏感。

(4)[[真菌败血症]]：常继发于严重原发病，病情危重。以[[白色念珠菌]]为最常见。[[两性霉素B]](Amphote-ricin B)为首选，与[[氟胞嘧啶]](fluorocytosine，5-FC)、[[咪唑]]类药物等合用。两性霉素B抗真菌谱广;而氟胞嘧啶抗真菌谱窄，仅适用于白色念珠菌、隐球菌属等败血症;其他广谱抗真菌药有[[咪康唑]]类注射液与[[氟康唑]](fluconazole)，可用于各种真菌败血症。

2.一般治疗和对症治疗 给予适量营养和维生素B、C等，保持水、电解质和[[酸碱平衡]]。必要时可[[输血]]、[[白蛋白]]或[[人血丙种球蛋白]]。还可用[[免疫增强剂]]如[[免疫核糖核酸]]调整[[免疫功能]]。老年人对水、电解质调节功能减低及心贮备力下降，故应注意[[输液]]的速度和液量，以防[[肺水肿]]、[[脑水肿]]的发生。积极防治[[并发症]]，老年人诸脏器功能减退应保护重要脏器的功能。积极防治感染性休克，纠正[[酸中毒]]，防治DIC，心、肺、肝、肾、[[脑功能衰竭]]等。

(二)预后

老年败血症的病死率相当高，平均为50%～70%以上，是中青年败血症的2倍以上。医院内感染败血症病死率高于院外感染者，因病原菌常耐药，原发病亦严重。老年败血症的病死率随增龄而增加。[[医源性感染]]，有[[昏迷]]、休克、DIC、[[心内膜炎]]等患者均增加了预后的严重性。有严重基础病，特别有导致免疫功能低下的原发[[疾病]]者病死率高。老年败血症的死因以感染休克最常见，其次是[[全身衰竭]]包括[[心衰]]，二重感染等。
==老年人败血症的护理==
各种[[致病菌]]都可引起[[败血症]]。常见者有[[金黄色葡萄球菌]]、[[溶血性链球菌]]、[[肺炎]]链球菌、[[大肠杆菌]]、[[脑膜炎]][[双球菌]]、[[绿脓杆菌]]、[[变形杆菌]]、[[沙门菌]]属、克雷[[白菌]]属等。当机体[[抵抗力]]降低时，致病力较弱的[[细菌]]或[[条件致病菌]]，如表皮[[葡萄球菌]]等也可引起败血症。致病菌种已发生变化，由革兰阳性球菌引起的败血症有所下降，而革兰阴性杆菌、[[厌氧菌]]和真菌所致者逐年上升，这与[[血管]]插管、体内异物[[植入]]等医学新技术的开展和[[抗生素]]的过度应用有一定关系。
==老年人败血症吃什么好？==
[[食疗]]方：（<span>资料仅参考，具体请询问医生）</span>

团鱼1只(约1斤去[[内脏]]洗净)，去毛去内脏白鸽1只，加调味品后一起隔水炖，[[食团]]鱼、鸽子及汤。

[[败血症]]患者适宜吃什么?

在饮食上要保证各种营养成分的供给，宜多食富含优质[[蛋白质]]、多种维生素和含[[微量元素]]铁较多的蛋类、牛奶、豆类、新鲜、[[蔬菜]]和水果、海产品等。

[[抗氧化剂]]对败血症有很好的缓解和预防功效。富含抗氧化剂的食物有：

1.黄色水果

如柑橘、芒果、[[柿子]]、杏中含有β-[[胡萝卜素]]，[[木瓜]]、[[西瓜]]、红柚中含有番茄红素。

2.[[天然维生素]]C水果。

红枣、[[猕猴桃]]、[[山楂]]、柑橘等水果中含有丰富的维C，不仅具有正常的营养功能，防止败血症，而且是天然抗氧化剂。

3.干果不能少。

干果中(如[[核桃]])含有大量的[[不饱和脂肪酸]]和维生素E，能补充人体必需的不饱和脂肪酸，而且[[维生素E]]是一种抗氧化剂。

4.红色水果好。

5.食用水果要对症。

体质[[燥热]]，宜吃梨、香蕉、西瓜、香瓜等偏寒性水果;体质偏寒，宜吃[[荔枝]]、[[龙眼]]、番石榴、[[樱桃]]、杏、[[栗子]]等水果;[[腹泻]]，宜吃[[葡萄]]、[[石榴]]、[[杨梅]]、[[苹果]]等具有收敛作用的水果;[[胃溃疡]]，不宜吃酸性水果;[[糖尿病]]，不宜吃含糖量高的水果等等。
==参看==
*[[血液内科疾病]]
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[[分类:血液内科疾病]]