老年人肺结核

无论国外还是国内，老年[[结核病]]近年来均有增加趋势。由于[[临床表现]]和[[胸部]]X线改变往往不典型，故误诊率较高，[[抗结核治疗]]的效果也常不如年轻人满意。
==老年人肺结核的病因==
(一)发病原因

老年人免疫功能下降和衰退与年龄增长呈[[负相关]]，如[[结核菌素]]反应的阳性率60岁为80%，70岁为70%，80岁为50%，90岁为30%。[[免疫功能]]下降，使内源性复燃和外源性再染而发病增多，致使老年[[肺结核]]又呈逐渐增多的趋势。

没有及时诊治的肺结核以及老年肺结核空洞及[[痰菌阳性]]率高，成为社会上重要的[[感染源]]。

(二)发病机制

具体机制不明。
==老年人肺结核的症状==
老年[[结核]]的诊断常被延误，甚至在[[尸检]]时才发现。美国[[疾病控制]]中心(CDC)报告1985～1988年的86292例结核，65岁以上老年患者中生前诊断的仅占26%，死后诊断的占60%。延误诊断的首要原因是医生对[[结核病]]缺乏了解和应有的警惕，没有考虑到此病的可能，因此也不作相应检查。此外，老年[[肺结核]]的[[临床表现]]常不典型也是导致误诊的重要原因。有文献报道：67.2%的老年肺结核发病隐匿，约1/4的老年肺结核无症状，容易漏诊，有症状者也不典型，对诊断无特异性。加上老年人的认知缺陷，忽略就医或不能准确提供有关病史。老年人常伴存慢性心肺[[疾病]]、[[恶性肿瘤]]或其他[[免疫抑制]]性疾病，从而掩盖结核的[[症状]]或将结核的症状归咎于这些疾病。例如，[[发热]]、[[体重减轻]]、[[慢性咳嗽]]这些结核的典型症状常被认为是[[慢性支气管炎]]和老年性改变。徐英杰等比较了613例老年肺结核和210例青年肺结核的临床表现，发现老年以[[咳嗽]]、[[咳痰]]、[[气促]]、[[咯血]]、[[食欲不振]]较多，青年则以[[胸痛]]、血痰、发热、[[盗汗]]较多。797例老年肺结核的研究报告，老年肺结核出现症状多少的顺序为：咳嗽67%，咯血33%，胸痛30%，[[气急]]27.7%，发热25.4%。说明老年肺结核出现最多和最早的症状是咳嗽，凡是老年人咳嗽持续2周以上者，应作[[胸部X线检查]]。

老年[[结核性胸膜炎]]多为[[继发性]]，80%合并肺结核，血性[[胸腔积液]]又占11.4%，必须与[[肺癌]][[胸膜转移]]鉴别，当胸液检查[[结核菌]]和[[癌细胞]]均为阴性时，应作[[胸膜]]活检，争取早期诊断。

粟粒型结核和其他[[肺外结核]]老年人比年轻人常见，且误诊率很高。肺外结核常症状隐匿，无特异性，如食欲不振、衰弱[[无力]]、倦怠等，常被认为是其他[[慢性病]]或[[衰老]]所致。而约1/3的粟粒型结核[[胸部]]X线片可显示正常。老年人罹患[[结核性脑膜炎]]或[[腹膜炎]]时可以没有典型的相应[[体征]]。此外，老年人常伴发其他疾病。有文献报道，老年肺结核合并非结核性疾病者高达82.8%，明显多于中年组44.4%和青年组28.6%，其中以合并[[呼吸系统疾病]]最为多见，占45.0%，其次为[[心血管]]病14.4%，[[糖尿病]]8.5%。老年肺结核合并呼吸系统疾病，糖尿病时，因缺乏原发疾病的典型表现，且多就诊于综合性[[医院]]，普通[[内科]]医生缺乏对肺结核的高度警惕而未作肺结核的相应检查，造成老年肺结核长时间的延误诊断，或漏诊误诊。文献报道因合并非结核性疾病而发生老年肺结核的误诊率高达19%～80%。

应提高对老年结核病的高度警惕，当老年人出现咳嗽、咳痰、咯血，或发热、盗汗、体重减轻、[[乏力]]、[[消瘦]]、[[纳差]]等[[呼吸道]]或非呼吸道症状时均应想到结核病的可能并作相应检查。[[实验室检查]]，[[贫血]]，[[白细胞]]数减低，[[低蛋白血症]]和[[血沉增快]]见于大多数老年结核患者，诱发[[低氧血症]]在老年肺结核中较常见。如怀疑老年肺结核，经过常规的，非损伤性的检查尚不能确诊，又不能排除肺癌时，应设法作[[活组织检查]]。
==老年人肺结核的诊断==

===老年人肺结核的检查化验===
[[结核菌素试验]]是调查患者是否有过[[结核]][[感染]]的重要方法，常用5个国际[[结素]]单位的[[结核菌素]](OT)或[[结核菌纯蛋白衍生物]](PPD)[[皮内注射]]。若[[强阳性]]有助于诊断，但阴性或弱阳性并不能排除诊断，尤其是老年[[血行播散型肺结核]]的诊断。应考虑到老年人[[细胞免疫]]力降低或重症感染使[[变态反应]]受抑制所致。文献报道老年[[肺结核]]的结核菌素试验阴性或弱阳性者高达71.6%。[[痰涂片]]或培养查[[结核杆菌]]阳性是确诊肺结核的主要依据，但有时排菌呈间歇性，故应连续多次查痰，一般应送3次清晨咳出的新鲜痰[[标本]]。老年肺结核的[[痰菌阳性]]率较高，可达72%，因此，若重视检查[[痰中]][[结核菌]]，多数老年肺结核可能获得及时诊断。为作[[结核菌培养]]，以往常留取12～24h的痰，此法现已废弃，因为痰液放置过久，正常[[口咽]]部[[细菌]]的过度生长可降低结核菌培养的阳性率。无痰者可[[雾化吸入]]高渗盐水促进排痰，不能[[咳痰]]者可抽取胃液找菌。经[[纤维]]支气管镜行[[支气管灌洗]]，[[支气管]]肺泡灌洗或经支气管活检可提高[[涂片]]或培养的诊断价值，纤支[[镜检]]查后的痰也应送检。结核菌培养通常需要6周，且阳性率低，为了提高检查阳性率和缩短检查时间，近年来开展了不少[[免疫诊断]]新技术，这些新技术主要是检查结核菌的[[特异抗体]]，常用检查方法有：[[酶联免疫吸附试验]]、[[结素试验]]、ICT-TB卡等。共同特点是敏感性70%左右，特异性高，在90%以上。但感染者，BCG[[接种]]者，有[[结核病]]史者，非活动性结核、活动性结核均可出现阳性，所以分离和鉴定结核菌及其[[分枝杆菌]]感染的诊断新技术，如利用BACTEC技术、[[聚合酶链反应]]技术(PCR)、脂肪酸[[气相层析]]和特异性[[循环免疫复合物]]、[[结核分枝杆菌]][[抗原]]、抗PPD[[抗体]]测定等作为常规检查方法的辅助手段，对提高结核诊断的敏感性和特异性均有较大帮助。但在分析结果时，尚需考虑各项检查的影响因素，并密切结合临床。

组织病理活检方法有：表浅[[淋巴结]]活检，胸壁[[穿刺]][[胸膜]]活检、经纤支镜支气管活检等，是简单安全、损伤性小的活检方法。而经纤支镜或经皮穿刺肺活检，易引起[[气胸]]，老年人采用宜慎重。

[[病原学]]检查：[[胸腔积液]]、胸膜活检、[[脑脊液]]的检查以明确[[结核性胸膜炎]]、[[结核性脑膜炎]]的诊断。为诊断[[播散性结核]]，有时需要进行肝、[[骨髓]]或淋巴结活检，和检查眼底看是否有[[脉络膜结核]][[结节]]。怀疑[[泌尿生殖系统]]结核，可每天留取早晨第一次尿液作涂片[[抗酸染色]]和结核菌培养。

[[胸部]]X线摄影仍是诊断肺结核的常规检查，老年肺结核的胸部X线改变常被错误解释。胸片常显示为上叶尖段或后段[[浸润]]性病变，可有空洞形成，或[[肺炎]][[瘢痕]]和局部胸膜反应，常误诊为[[支气管肺癌]]或[[陈旧性结核]]。约1/3的老年肺结核胸部X线改变不典型，如中下叶的浸润性阴影，肺周边部病变和胸膜反应。Morris等报道93例老年肺结核，48%有基底部和[[肺野]]中带浸润影，46%有基底部胸膜反应，而中下肺野的[[肺浸润]]阴影常误诊为肺炎。与中青年肺结核不同，老年肺结核的[[X线]]表现有几“多”，以慢性纤维[[空洞型肺结核]]多，占51.3%;病变多，空洞多，约占50%;[[肺气肿]]多，占40%。老年血行播散型肺结核的肺部粟粒样病变77%呈现“三不均”特殊表现，即粟粒病变分布、大小、密度不均匀，误诊率高达50%，应注意与其他弥漫性肺[[疾病]]相鉴别。发现阴影而难与肺炎、肺肿瘤鉴别时，可进一步作[[断层]]、[[CT]]或[[磁共振]]来明确性质。若怀疑粟粒型结核而初次胸片正常时，应隔2～4周重摄胸片。长期大剂量应用[[皮质素]]、[[免疫抑制剂]]的患者可发生无反应性结核病，这是一种机体免疫力极度低下情况下发生的暴发性结核性[[败血症]]。此型结核的一个重要特点是：[[病理学]]上的一个[[结核结节]]直径通常小于1mm，故有2/3的病例胸片上无粟粒样病变，极易误诊，应予警惕。
===老年人肺结核的鉴别诊断===
怀疑[[肺外结核]]时应尽早采取适当[[标本]]作[[病原学]]检查以明确[[结核性胸膜炎]]、[[结核性脑膜炎]]的诊断。为诊断[[播散性结核]]，有时需要进行肝、[[骨髓]]或[[淋巴结]]活检，和检查眼底看是否有[[脉络膜结核]][[结节]]。怀疑[[泌尿生殖系统]][[结核]]，可每天留取早晨第一次尿液作[[涂片]][[抗酸染色]]和[[结核菌培养]]。
==老年人肺结核的并发症==
并发[[支气管扩张]]、[[脓胸]]、[[气胸]]、[[肺曲菌病]]、[[慢性肺源性心脏病]]等。
==老年人肺结核的预防和治疗方法==
(一)治疗

老年[[结核]]的治疗与其他年龄组相同，仍应遵循“早期、联合、适量、规律、全程”这5条原则。

可选用的抗结核药物有：[[异烟肼]](INH)300mg/d，[[利福平]](RFP)450～600mg/d，[[乙胺丁醇]](EMB)750mg/d，均可清晨一次[[顿服]]。初治轻型病例可选用异烟肼(INH) 利福平(RFP)，但该两药联用可增加对[[肝脏]]的[[毒性反应]]，既往有肝功异常者可选用异烟肼(INH) 乙胺丁醇(EMB)。重症[[结核病]]例开始时可3药合用，以强化治疗，2个月后改用2药合用，疗程至少要9个月。[[链霉素]]因[[肾毒性]]和对[[听神经]]有损害，老年患者应慎用，一般限用于严重病例，剂量减为0.5～0.75g/d。常规加服[[维生素B6]] ([[吡哆醇]])以预防异烟肼引起的[[末梢神经炎]]。老年结核复治病例多，因而[[耐药]]病例也多，凡是复治病例，治疗前必须作[[药物敏感试验]]，在药物敏感试验未汇报之前，可依据以往用药史，先采用预定[[化疗]]方案治疗。初始强化治疗阶段一般应3药或4药联用，如异烟肼(INH) 利福平(RFP) 乙胺丁醇(EMB)或加[[吡嗪酰胺]](PZA)，这样至少可以包括两种[[结核菌]]敏感药物，直至[[药敏试验]]报告结果后再酌情调整。

老年人坚持正规用药率低，依从性差，不能严格遵守医嘱治疗，并经常错误用药，间断用药，未满疗程中断用药，如此不规律的自服药治疗，常导致治疗效果差或治疗失败，需对治疗严格管理。最好采用住院治疗或[[门诊]]加强监督化疗，实施直视下短程化疗(DOTS)，是治愈老年[[肺结核]]的重要保障。老年人应用抗结核药物容易发生[[毒副作用]]，Lehmann AB等于1972～1980年间对433例老年结核的治疗进行[[前瞻性研究]]，结果因药物[[副作用]]而必须改变治疗方案的发生率随年龄而增加，65岁以上患者的发生率达40%。药物引起[[白细胞减少]]，异烟肼引起[[肝炎]]，利福平导致[[胃肠道]]反应在老年人均有较高的发生率。老年人还因患有其他[[疾病]]而应用多种药物，因此药物间的相互影响和作用也应仔细观察(表2)。尤其是利福平，可通过肝[[氧化酶]]系统的诱导加速其他药物的[[代谢]]，如强心苷、[[香豆素]]类[[抗凝药]]等，当与利福平联用时可能需要调整剂量。

为了及早发现药物副作用，调整[[化学治疗]]方案，对所有接受抗结核化疗的老年患者应定期检查[[肝功能]]([[转氨酶]]和[[胆红素]])、血[[肌酐]]、[[尿素氮]]、[[血常规]]和[[血小板计数]]。若[[转氨酶升高]]达正常值上限的3～5倍或出现[[厌食]]、[[恶心]]、[[呕吐]][[症状]]，应停用异烟肼和利福平。待症状和酶学指标恢复正常后，再以较低剂量分别给予，2～3周内逐渐恢复常用剂量，若仍不能忍受其中某种药物，应予更换或改变治疗方案，如将利福平改为[[利福喷汀]]。服用乙胺丁醇者应定期进行[[眼科]]检查，以便早期发现[[视神经炎]]和[[视野]]改变，若剂量不超过15mg/kg，发生率较低。

需要重视患者的支持治疗，病情严重者在加强化疗的同时，可适当应用[[激素]]以减轻[[中毒症状]]，改善食欲和全身状况。基础病如[[糖尿病]]、[[心力衰竭]]等应积极治疗。[[免疫功能低下]]者，应加用增强[[免疫]]的药物。化疗无效，有手术适应证者，考虑手术治疗。继发[[肺部感染]]时可加用[[抗菌药物]]。应保证患者充分的营养，适当的休息，避免[[过劳]]、[[烦躁]]、[[忧郁]]，保持室内空气新鲜及适当的湿度和温度，合并[[低氧血症]]者给予氧疗。

(二)预后

非耐药[[结核菌感染]]及早期诊治多可痊愈。[[胸膜]]结核未治疗者，25%在2年内发生肺或[[肺外结核]]。[[结核性脑膜炎]]有[[昏迷]]者[[病死率]]可达30%。下列情况预后也较差：肺结核并发[[肺纤维化]]、[[肺心病]]，[[心包结核]]患者年龄大、[[心包]]液发展快、[[心肌]]损害重，[[肠结核]]并发[[肠梗阻]]、[[肠穿孔]]，肝[[脾结核]]确诊晚、[[黄疸]]或结核性[[肝脓肿]]向胸、腹腔穿破者等。
==老年人肺结核的护理==
若具有增加[[结核病]]危险的临床情况，如[[尘肺]]、[[营养不良]]、慢性肾功[[衰竭]]、[[糖尿病]]，需要长期应用大量[[激素]]及其他[[免疫抑制剂]]治疗，某些[[血液]]病(如[[白血病]]和[[淋巴瘤]])和其他[[恶性肿瘤]]等，OT试验阳性;或近期有明确的[[肺结核]][[接触史]]，OT试验转阳;或发生[[艾滋病毒感染]]或[[艾滋病]]，既往有陈旧性未治[[结核]]者，可酌情给予预防[[化疗]]，每天口服[[异烟肼]]300mg，疗程6～12个月，可以降低结核病的发生率或复发率，但应密切监测异烟肼的[[副作用]]。
==参看==
*[[呼吸内科疾病]]
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[[分类:呼吸内科疾病]]