结肠血管扩张症

[[结肠血管扩张症]]是一组[[结肠血管畸形]]病变的总称，是由良性非[[肿瘤]]性扩张的[[血管丛]]构成，又称[[结肠血管发育不良]]、[[结肠血管扩张]]、[[结肠]][[动静脉畸形]]。1960年Margulis首次通过[[肠系膜]][[动静脉造影]]证实了结肠血管扩张症的存在，以后有关报道逐渐增多。近年发现该病是引起[[下消化道出血]]的主要原因之一，尤其是老年病人，大约占所有下消化道出血原因的4%左右。随着[[纤维]]结肠镜的广泛应用，有关[[肝硬化]]，[[门脉高压]]症患者结肠血管扩张症的报道也愈来愈多。Chen等报道大约50%的门脉高压患者伴有结肠血管扩张症。
==结肠血管扩张症的病因==
(一)发病原因

结疡[[血管扩张]]症的发生与遗传性[[毛细血管扩张]]、先天性动脉和静脉构成异常、[[血管硬化]]性病变以及[[结肠]]内压增高等因素相关。根据[[血管造影]]特点、发病年龄和家族史，[[结肠血管扩张症]]可分为3种类型：

Ⅰ型：获得性[[血管畸形]]。最为常见，占所有结肠血管扩张症的90%以上，是引起[[下消化道出血]]的最常见原因，比结肠肿瘤和[[结肠憩室炎]]引起的下消化道出血还要多。病变多为单发，由薄壁[[血管]]组成，不伴有[[炎症]]和[[纤维化]]。尽管多发于右半结肠，也可以发生于左半结肠和[[小肠]]。偶有报道发生于[[食管]]、胃、十二指肠和空、[[回肠]]，[[血管病]]变不累及其他[[内脏]]。尽管多发于老年人，但该病也可发生于任何年龄的人群。病变[[出血]]大多发生于伴有[[高血压]]、[[动脉硬化]]、[[糖尿病]]、[[肝硬化]]、[[门脉高压]]症、慢性阻塞性[[肺病]]以及[[慢性肾病]]的老年人。

近年来，许多临床研究证实，结肠血管扩张症的发生还与[[门静脉高压]]、[[门静脉]]回流受阻有关。门静脉高压的原因包括各种原因引起的肝硬化，如[[肝炎后肝硬化]]、[[血吸虫性肝硬化]]和[[酒精性肝硬化]];各种原因引起的门静脉系统梗阻，如急、[[慢性胰腺炎]]引起的[[肠系膜]]静脉炎症和阻塞，[[脾静脉栓塞]]，结肠手术引起的[[肠系膜下静脉]]梗阻等。内[[镜检]]查结果显示，肝硬化患者结肠血管扩张症的发生率为45%～62%，肝硬化伴有[[腹水]]患者的发生率明显高于不伴有腹水的患者，前者为63%，后者仅为18%，提示结肠血管扩张症的发生可能与肝硬化病程的早晚有关，但临床研究结果对此尚有不同见解，因而对结肠血管扩张症与门脉高压的关系还有待进一步研究阐明。

Ⅱ型：先天性动静脉[[畸形]]。始发于青年人，病变多呈弥漫性，但非[[浸润]]性，由异常[[动脉]]和静脉构成。通常发生于小肠，多发，也可发生于结肠。与[[遗传性出血性毛细血管扩张症]]相似，但不伴有Osler-Rendu-Weber[[综合征]]([[遗传]]出血性[[毛细血管扩张症]])的全身性表现。这些先天性病变有时还伴有Tumer综合征(表现为躯体短小，[[性腺发育不全]]和蹼颈等畸形)。

Ⅲ型：遗传性毛细血管扩张症。大多具有家族遗传史。[[肠道]]出血极少发生于35岁以前，可以发生于[[胃肠道]]的任何部位，但回肠和右半结肠最多见，常为多发，散在分布。在[[口咽]]部和[[舌黏膜]]处可见典型的毛细血管扩张表现。其他常被侵犯的脏器包括肾、肝、脑和肺。[[毛细血管]]、[[小动脉]]和[[小静脉]]管壁内弹力[[纤维]]和[[肌纤维]]的薄弱，使得病变部位易在受损伤后发生大量出血，这种情况可由于患者的[[血小板减少]]变得更加严重。毛细血管扩张症的典型内镜表现为小的红色[[黏膜]]病变，呈扁平卵圆形，轻压变成白色，局部可见似[[蜘蛛网]]样细小[[血管网]]。

(二)发病机制

1.[[病理]] 结肠血管扩张症的病变好发于右半结肠，尤其是[[盲肠]]，文献报道大约75%分布于盲肠和[[升结肠]]，12%位于[[横结肠]]，12%位于左半结肠，少数病变还可位于[[消化道]]的其他部位，包括胃、十二指肠、[[空肠]]和回肠。在伴有门脉高压症的患者中病变大多为散在多发，在其他患者中病变大多为单发。除门脉高压症以外，约60%的患者还可伴有[[心血管]]、肺和[[肾脏]]的[[疾病]]，不伴有[[皮肤]]或内脏[[血管瘤]]病变。在未经特殊处理的普通[[甲醛]][[乙醇]]固定[[标本]]上，结肠血管扩张症病变的典型病理表现比较难以被发现，尤其是早期病变。Boley报道在被血管造影证实的病变中，普通病理检查的[[发现率]]仅为30%左右。

肉眼观察见早期和较轻的病变黏膜完整，没有特殊表现;中晚期患者在病变部位可见黏膜呈[[珊瑚]]样改变(图1)，隆起曲张的[[静脉]]呈放射状分布，向中心汇集于一较粗大的中央穿透静脉;病变严重的患者可见局部黏膜[[糜烂]]。

[[组织学]]检查显示病变直径大多在0.1～1cm，病变部位黏膜完整，病变内没有[[细胞]]的[[增生]]和血管的[[芽生]]。最常见而明显的早期异常是在黏膜下可见到明显扩张而迂曲的薄壁血管，绝大多数仅有[[内皮细胞层]]，偶尔有少量的[[平滑肌]]，在结构上相似于扩张的静脉。中晚期患者可在黏膜下层见到由局限性静脉或扩张的毛细血管组成的血管团。在更加广泛的病变，黏膜下扩张静脉数目增多、变形，血管穿过黏膜[[肌层]]并侵犯黏膜。病变严重时，黏膜可被迂曲而扩张的血管团所代替。

标本的特殊处理有2种常用的方法，一种是采用钡胶注射;另一种是采用[[硅酮]]橡胶注射。切除标本后，用[[肝素]]盐水将标本血管内的[[血液]]冲洗干净，注入上述任何一种物质，待注射物凝固后观察标本黏膜表面和行[[组织切片]]观察组织切面，可以比较容易地见到扩张的[[血管丛]]。

2.发病机制 Ⅰ型结肠血管扩张症的发生机制与后天性因素引起的结肠[[静脉回流]]受阻、黏膜下动静脉短路有关，静脉回流受阻包括黏膜下静脉回流受阻和门静脉回流受阻2种原因。

Bolev认为，结肠血管扩张症的发生与结肠内压经常反复升高有关，结肠内压力升高或肠壁平滑肌处于收缩状态，使穿越平滑肌的血管壁受压，肠壁黏膜下小静脉回流受阻，静脉内压力升高，加之静脉壁本身的病变和薄弱，导致静脉迂曲扩张。同时由于[[静脉血]]管扩张引起[[毛细血管前括约肌]]功能不全，进而形成微小的[[动静脉瘘]]，使静脉内压力进一步升高，加重血管扩张(图2)。根据Laplace[[物理]]定律：球形物体腔壁所受的压力与该[[球体]]半径的平方和腔内压力的乘积成正比，也即腔壁所受的压力与球体半径的平方成正比。盲肠和近端升结肠是全结肠中直径最大的部分，当某种原因引起结肠腔内压力增高时，盲肠和升结肠近端的肠壁所受的压力最大。由此可解释结肠血管扩张症好发于右半结肠近端的原因。

Ⅱ型和Ⅲ型结肠血管扩张症的发生一般认为与先天性肠壁和血管壁的发育缺陷有关。
==结肠血管扩张症的症状==
绝大多数[[结肠血管扩张症]]的人群没有临床[[症状]]，只有少数病人以骤发、间歇或反复发作的无痛性[[下消化道出血]]为临床发病特征。Welch报道72例下消化道出血病人中，有43例是由于结肠血管扩张症引起。Boley报道32例由结肠血管扩张症引起的下消化道出血，其中23例在2次以上。由于每次发作的[[出血]]量、出血速度和病变部位不同，[[临床表现]]也有明显差异。病变位于[[结肠]]近端，出血较多的患者多数有栗色便或[[柏油样便]];病变位于左半结肠、出血较多的患者[[大便]]可呈鲜红色;少数短期内大量出血的患者可因急性大出血而发生[[失血性休克]];长期反复少量出血的患者主要表现为慢性[[缺铁性贫血]]。

结肠血管扩张症引起的下消化道出血中，多数患者每次发作的出血量较少，出血具有[[自限性]]，80%～90%以上的出血不经特殊治疗可自行停止，但以后可以经常复发。

近半数由结肠血管扩张症引起的下消化道出血患者伴有[[冠心病]]或[[主动脉狭窄]]病史，另有约1/3的患者伴有[[结肠憩室炎]]。这一方面反映结肠血管扩张症是一种老年病，同时也提示其出血的发生可能与[[心血管疾病]]、[[动脉]][[高压]]以及[[扩张血管]]周围局部的[[结肠炎]]症有关。

对有反复发作的下消化道出血或有慢性缺铁性贫血病史的患者，经各种检查排除了[[消化道]][[肿瘤]]、[[食管静脉曲张]]和胃黏膜出血、结肠憩室炎、结肠血管瘤等引起[[消化道出血]]的常见原因后，应考虑有结肠血管扩张症的可能，特别是60岁以上的中老年患者以及伴有[[肝硬化]]、[[门静脉高压症]]的患者。

选择性[[肠系膜]]血管造影是有效而准确的[[临床诊断]]方法，准确率可达75%～90%。然而，由于该检查为有创性检查，对老年患者有一定的风险，加之近年来结肠纤维镜检查的普及和应用经验的积累，更多的临床医生倾向于通过[[纤维结肠镜检查]]来确定诊断。对伴有[[下消化道]]活动性出血，且出血速度在每分钟0.1ml以上的病变，[[放射性核素扫描]]也是一种有效的检查方法。结肠气钡双重造影检查可帮助除外由于结肠肿瘤、结肠憩室炎等引起的出血。
==结肠血管扩张症的诊断==

===结肠血管扩张症的检查化验===
[[实验室检查]]对本病多无确诊价值，对原发[[疾病]]和[[并发症]]的诊断可提供帮助。

1.[[血常规]] 可有缺铁性[[贫血]]的表现。

2.[[血液]][[生化]] 其指标变化与原发疾病有关，如[[动脉硬化]]者可有[[血脂]][[代谢]]的异常;[[糖尿病]]者[[血糖]]代谢的相关指标异常;[[门脉高压]]症和[[肝病]]变晚期病人[[血浆蛋白]][[代谢异常]]等。

3.[[肝功能]]和肺功能 合并[[肝硬化]]、门脉高压症或慢性阻塞性[[肺病]]者，可有肝功能或肺功能的异常。

1.[[结肠]]气钡双重造影 由于[[结肠血管扩张症]]的病变局限于[[黏膜]]下，而且病变通常小于1cm，仅约15%的患者在行结肠气钡双重造影检查时可见到散在的小的结肠黏膜[[糜烂]]病变或小[[溃疡]]，大多数患者没有异常发现。结肠气钡双重造影的主要目的是除外其他[[胃肠道]]病变，如结肠肿瘤、[[憩室]]等。

2.[[肠系膜]]血管造影 结肠血管扩张症在肠系膜血管造影时的典型表现为[[造影剂]]在病变部位静脉内排空延迟和可见卵圆形[[血管]]簇。血管簇在[[血管造影]]的[[动脉]]相最为明显，多位于[[回结肠动脉]]末端分支部位，表现为卵圆形的血管簇团(图3)，血管内造影剂排空缓慢，在[[静脉]]相仍可见结肠壁内迂曲扩张的静脉，提示黏膜下有扩张的[[静脉丛]]。伴有[[动静脉畸形]]、[[动静脉瘘]]病变时，由于动静脉短路形成，早期即可见静脉充盈(4～5s即出现)。

在结肠血管扩张症伴有急性出血的患者，除以上表现外，还可以在病变部位观察到造影剂溢入肠腔内，表现为血管簇周围持续存在局限性不定形的阴影。

3.[[纤维结肠镜检查]] 近年来，纤维结肠镜检查已愈来愈多地应用于结肠血管扩张症的诊断。该方法既可以用来证实肠系膜血管造影的结果，排除其他病因引起的[[出血]]，如[[消化道]][[肿瘤]]等，同时还可用于病变的活检和治疗。Salem等对56例结肠血管扩张症的肠系膜血管造影和纤维结肠镜检查的结果进行了比较，发现两者有88%的结果相符。另外，纤维结肠镜检查还常可发现肠系膜血管造影难以发现的多发性微小病变。但是，纤维结肠镜检查对[[肠道]]准备的清洁程度、检查者的经验水平有较高的要求。

结肠血管扩张症病变的内镜下表现与病变的程度有很大关系。由于通常的病变位于黏膜下，并且病变范围较小，在大多数轻症患者黏膜表现不明显，内[[镜检]]查难以发现明显的[[血管病]]变。当[[扩张血管]]侵及黏膜层时，病变部位可见典型的平坦或略为隆起的红色血管斑，斑点内可见呈[[蜘蛛网]]样或[[珊瑚]]样分布的[[血管网]]。病变局部[[黏膜充血]]，触之易出血。有活动性出血的患者，纤维结肠镜检查可在出血部位见到[[出血点]]，周围有扩张的血管斑点。

虽然可以通过[[纤维]]结肠镜进行病变的活检，但可能引发出血，故应持谨慎态度。另外，应当引起注意的是纤维结肠镜检查结果[[假阳性]]比较多，其结果的解释需与近期[[消化道出血]]的病史以及肠系膜血管造影的结果相结合。

4.99mTc标记[[红细胞]]扫描 与纤维结肠镜和肠系膜血管造影检查相比，99mTc标记红细胞扫描在诊断结肠血管扩张症出血方面具有更大的优越性。该检查快速、无创、不需要做任何的肠道准备，对出血速度要求较低。肠系膜血管造影诊断消化道出血一般要求出血速度在每分钟1～2ml以上，而99mTc标记红细胞扫描只需出血速度在每分钟0.1ml以上即可。
===结肠血管扩张症的鉴别诊断===
本病宜与[[消化道]][[肿瘤]]、[[食管静脉曲张]]和胃黏膜[[出血]]、[[结肠憩室炎]]、[[结肠]]血管瘤等引起[[下消化道出血]]相鉴别。
==结肠血管扩张症的并发症==
在短期内的大量[[出血]]者可发生[[失血性休克]];长期、反复的少量出血者主要并发[[缺铁性贫血]]。
==结肠血管扩张症的预防和治疗方法==
(一)治疗

由于大部分[[结肠血管扩张症]]患者为老年人，其中相当多的患者伴有[[心血管疾病]]，而且大部分患者[[出血]]可自行停止，因此对出血量较少，病变经[[肠系膜]]血管造影或[[纤维]]结肠镜确诊的患者，可先采取比较保守的治疗方法。但应向患者解释清楚有再次出血的可能。

1.经血管[[造影导管]]治疗 对肠系膜血管造影明确诊断并伴有活动性出血的病变，可采用局部留管，滴注[[加压素]]等[[血管收缩剂]]和[[止血药]]的治疗方法。加压素可以按2U/min的剂量滴注，持续用药12h。但要注意有引起[[肠缺血]]的可能，留置的[[导管]]也可能发生移位。另外，导管拔除后有再次出血的可能。Athanasoulis等人报道采用血管收缩剂注射控制出血的有效率可达92%，但有约21%的患者再次出血。该方法虽可反复多次使用，但[[创伤]]较大，老年病人具有一定的风险。经肠系膜血管造影导管进行[[吸收性明胶海绵]][[栓塞]]有引起[[肠梗死]]的可能，风险更大，不宜采用。

2.经纤维结肠镜治疗 近年来经纤维结肠镜[[止血]]已愈来愈多地被采用。其优点是安全、有效、可反复进行。对于比较小的[[出血点]]可采用[[电凝]]法止血，即用活检钳将病变夹起，低电流(10～15W)通电1～3s。对于较大的病变可采用Nd-YAG[[激光]]法止血。经纤维[[肠镜]]止血可以是预防性，也可以是治疗性。对有[[下消化道出血]]病史，[[纤维结肠镜检查]]怀疑为既往出血点的部位可进行预防性的止血。一次电凝效果不确实的部位，可多次进行电凝。电凝时需注意钳夹的深度宜适当，防止引起[[结肠穿孔]]。另外，应避免使用[[甘露醇]]做纤维结肠镜检查前的[[肠道]]准备，因甘露醇经肠道[[代谢]]后可产生易燃气体，电凝时易引发肠腔内气体爆炸。经纤维结肠镜止血的有效率文献报道在68%～88%，再次出血的发生率在0%～34%之间。

3.手术治疗 手术治疗应严格掌握适应证，手术的选择仅应局限于：①反复下消化道出血或有[[慢性贫血]]，肠系膜血管造影检查确诊系结肠血管扩张症引起的出血，且病变部位明确，非手术治疗无效或反复再次出血者;②有反复下消化道出血或慢性[[缺铁性贫血]]病史，但一切检查结果正常，可以除外[[肿瘤]]、[[憩室炎]]等引起的出血，[[血管造影]]或纤维结肠镜检查显示局限性[[结肠血管扩张]]，并高度怀疑此[[血管扩张]]为出血源。对于这类患者手术的选择要特别慎重，尽可能等再次出血明确出血部位后再手术;③对下[[消化道出血]]不能控制，血管造影或纤维结肠镜证实系由血管扩张引起的患者，应紧急手术。手术的基本原则是彻底切除病变肠段，防止遗漏，否则会发生再次出血。手术切除的范围可依据术前血管造影和纤维结肠镜检查所发现的病变范围决定。术中要全面仔细地检查肠系膜血管的形态，对伴有系膜[[血管]]迂曲或扩张的肠段可通过透光方法重点检查是否存在肠壁内[[血管畸形]]或血管扩张团。

另外，所有手术患者术前均应进行充分的肠道准备，手术时尽可能采用截石位。对怀疑有多发病变或术中病变部位难以确定的患者，在有条件的[[医院]]应考虑行术中纤维结肠镜检查。[[结肠]]充气后，通过肠腔内肠镜的光线透过肠壁可在病变部位见到[[蜘蛛网]]状的血管密集区(图4)。此法简单、易行，可有效提高手术的成功率。

(二)预后

结肠血管扩张症手术后再次出血的发生率约4%，主要原因是遗漏病变，尤其是位于末端[[回肠]]或结肠其他部位的病变。
==参看==
*[[肠胃外科疾病]]
<seo title="结肠血管扩张症,结肠血管扩张症症状_什么是结肠血管扩张症_结肠血管扩张症的治疗方法_结肠血管扩张症怎么办_A+医学百科" metak="结肠血管扩张症,结肠血管扩张症治疗方法,结肠血管扩张症的原因,结肠血管扩张症吃什么好,结肠血管扩张症症状,结肠血管扩张症诊断" metad="A+医学百科结肠血管扩张症条目介绍什么是结肠血管扩张症，结肠血管扩张症有什么症状，结肠血管扩张症吃什么好，如何治疗结肠血管扩张症等。结肠血管扩张症是一组结肠血管畸形病变的总称，是由良性非肿瘤性扩..." />
[[分类:肠胃外科疾病]]