结核性脓胸

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[[胸腔]]因为[[结核菌感染]]而[[积脓]]即[[结核性脓胸]]。经常因为诊断、治疗延迟较久而形成[[慢性脓胸]]。　　 ==[[病因学]]== [[结核菌]]侵犯胸腔的途径：经[[淋巴]]或[[血液循环]]引起[[感染]]，肺内[[结核病]]灶直接侵犯[[胸膜]]，或病灶破裂将结核菌直接带入胸腔，并同时使气体进入胸腔，而形成[[脓气胸]]，甚至[[支气管胸膜瘘]]。 [[脓胸]]也是人工[[气胸]]或手术治疗[[肺结核]]的[[合并症]]。[[骨结核]]或[[胸壁结核]]也可侵入胸腔。　　 ==[[病理]]改变== 结核菌感染胸腔的初期，发生急性炎变、[[充血]]、[[渗出]]，形成散在[[结核结节]]，[[胸腔积液]]为浆液性，含[[白细胞]]及[[纤维蛋白]]，经过一段较长时间逐渐变为慢性结核性脓胸，纤维板厚而坚硬，并常有[[钙化]]。纤维板收缩使[[肋间隙]]变窄，[[肋骨]]变形呈截面三角形，肋间[[肌肉萎缩]]，[[脊柱]]凸向健侧。脓胸可以是局限性的或全脓胸。有时脓胸向肋间破溃，甚至侵犯肋骨，形成[[寒性脓肿]]或破出[[皮肤]]形成皮肤[[窦道]]，长期流脓不止。　　 ==[[临床表现]]== 结核性脓胸的临床表现很不一致，多数起病缓慢，以[[乏力]]、低热为主要[[症状]]，其次不[[盗汗]]、[[胸闷]]、[[干咳]]等，脓胸早期胸膜的吸收力较强，[[中毒]]症状较明显。如果积脓较多也可以出现气急、[[呼吸困难]]等症状。当发生支气管胸膜瘘时，会有刺激性[[咳嗽]]，同时[[咳脓痰]]与体位有关。健侧卧位时咳嗽及脓痰增加。如果因为支气管胸膜瘘而引起[[结核]]播散，中毒症状会非常明显，病情危重。合并感染后，[[高热]]、[[白细胞增多]]，症状同[[急性脓胸]]相似。　　 ==诊断== X线表现与慢性脓胸基本相同，对侧肺内有结核病灶的较易诊断，患侧肺内结核病灶往往被[[积液]]所掩盖，因此不易确定性质。胸腔穿刺抽出脓液较稀薄，脓液中可含有干 酷样物质。确诊应该在脓液中查到结核菌，但在临床化验中很难查到结核菌。因此当脓液中[[淋巴细胞]]多，或普通[[细菌培养]]阴性时，应考虑结核性脓胸，结核病患者合并脓胸，应首先考虑结核性脓胸的诊断。 体层摄影可以显示脓腔的大小，同时可显示肺内是否有结核病变及病变的程度，CT检查更能了解脓腔及病变的细微改变。　　 ==治疗措施== 结核性脓胸的治疗原则为控制胸膜感染和消除脓腔。在开始治疗时，必须了解是否有[[继发感染]]或支气管胸膜瘘。结核性脓胸的治疗主要是[[抗结核治疗]]，常需要联合应用[[异烟肼]]、[[利福平]]、[[链霉素]]和[[乙胺丁醇]]中的三药。早期结核性爱鹏，积脓不多，经积极有效的抗结核治疗，加强营养，适当休息，有可能吸收好转。如果有大量积液，可以行胸腔穿刺抽液促进吸收，但要注意防止继发感染。在发生药物无法控制的继发感染之前应避免行[[胸腔闭式引流]]，因为结核病的病理改变使肺组织[[纤维化]]，而不能[[膨胀]]，胸腔闭式引流后脓腔不能消灭，反而会增加[[混合感染]]的机会。 (一)单纯性结核性脓胸除全身应用抗结核药外，采取反复胸腔抽脓、冲洗和抗结核药物的[[局部注射]]。一般每周抽脓2～3次，每次用[[生理盐水]]或2%[[碳酸氢钠]]冲洗脓腔，然后在脓腔内注入[[对氨水杨酸钠]]4～8g、异烟肼400～600mg或链霉素0.5～1g。经上述治疗，脓液可逐渐减少、变稀，肺脏张开，脓腔逐渐缩小乃至消失。 (二)结核性脓胸伴继发感染除上述抽脓、冲洗、局部抗结核药物治疗外，须加用[[抗菌药物]]作周身和局部治疗。[[青霉素G]][[肌肉注射]]80万～160万单位/d，[[胸腔内注射]]80万单位。或使用其他[[抗生素]]治疗。待继发感染控制后，继按单纯性结核性脓胸治疗。 (三)支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘是一种严重的[[并发症]]。除伴继发感染外，并可能发生结核病灶的[[支气管]]播散。一般先予胸腔引流，待一般情况好转再考虑[[外科手术]]治疗。 (四)慢性结核性脓胸慢性脓胸非但[[化脓性炎]]症长期存在，且[[胸膜增厚]]并有显著纤维化和脓性[[肉芽组织]]。被包裹的肺脏不能张开，严重影响肺功能。伴支气管胸膜瘘者，随时可发生病灶的支气管播散。应作外科手术治疗消灭脓腔，使肺复张。术前须了解两肺有无活动性结核，以及对侧肺功能情况。若病侧肺部病灶有手术切除指征，或有[[支气管狭窄]]，估计肺不能复张者，应在切除脓腔的同时，作[[肺叶]]或全肺胸膜切除，再加[[胸廓]]改形术。若病侧肺部病灶已无活动性，单作脓胸残腔切除；若有支气管胸膜瘘，则同时作瘘管修补术。 如果结核性脓胸合并支气管胸膜瘘或发生严重混合感染后，则要在积极充分[[引流]]的同时加强抗生素治疗，否则病情难以控制，还可能加重肺内播散，待病情稳定后再考虑手术治疗。 结核性脓胸的手术主要为[[胸廓成形术]]和[[胸膜全肺切除术]]，只有在肺内没有病变且没有支气内膜结核引起的支气管狭窄的情况下才可采用[[胸膜纤维板剥脱术]]，否则肺不能膨胀，脓腔不能消灭，或肺膨胀后肺内病变恶化形成空洞，造成手术失败。 手术应抗结核治疗3个月以上，结核得到控制，病变稳定后再作。　　 ==预防== 本病主要是早期发现、早期诊断、早期治疗。早期结核积脓不多,经积极有效的抗结核治疗,加强营养，适当休息有可能吸收好转如果有大量积液可以行胸腔穿刺抽液促进吸收但要注意防止继发感染在发生药物无法控制的继发感染之前应避免行胸腔闭式引流，因为结核病的病理改变使肺组织纤维化而不能膨胀胸腔闭式引流后脓腔不能消灭反而会增加混合感染的机会。 [[分类:内科]][[分类:呼吸系统疾病]][[分类:胸膜炎]]

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