病历书写/儿科病历

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'''1．过去史'''

（1）与现病相同或类似的[[疾病]]。

（2）[[急性传染病]]史。

（3）药物及其他[[过敏史]]。

（4）[[创伤]]、手术史。

'''2．个人史'''

应从以下四个面重点描述：

（1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，[[医院]]或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。

（2） 喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日 期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。（[[婴儿]][[营养不良]]及[[消化]]功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。）

（3）[[生长发育]]史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。

（4）[[预防接种]]史：包括[[结核]]、[[麻疹]]、[[脊髓灰质炎]]、[[流脑]]、[[乙脑]]、[[百日咳]]、[[白喉]]、[[破伤风]]、[[乙型肝炎]]等病的预防接种，记录[[接种]]时年龄、反应及最近一次的接种时间。（[[卡介苗]]接种后6周是否复查，结果如何？）

'''3．[[家庭史]]'''

（1）家庭成员及[[密切接触者]]的健康情况。

（2）有无家族性或遗传性疾病史及[[传染病]]史。

（3）父母年龄、职业，是否[[近亲结婚]]。

（4）母亲各次[[分娩]]情况，孕期健康情况。

（5）同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。

'''4．[[体格检查]]'''

（1）体重、[[体温]]、[[呼吸]]、[[脉搏]]（[[血压]]、身长、头围、[[胸围]]是否测量视年龄与病情而定），发育营养状況，精神状态（灵活、呆滞、安静、烦躁），[[皮肤]]弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点。

（2） [[头部]]及其器官：头颅[[颅缝]]闭合情况，囟门（大小、闭开、凹隆），[[颅骨]]有无软化；有无鼻周青紫和[[鼻翼]]扇动；[[口腔]]（气味、有无张口呼吸）；唇（颜色，有无[[疱疹]]、 [[皲裂]]、[[溃疡]]、[[畸形]]、[[色素沉着]]，口角有无溃疡），牙（数目、形状，有无[[龋齿]]），龈（色泽、[[肿胀]]、溃疡、[[出血]]、[[溢脓]]），舌（形态，[[舌质]]、颜色、[[舌苔]]、[[乳头]]，有 无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外），[[舌系带]]（有无溃疡、过短）。舌下有无[[囊肿]]，[[口腔粘膜]]（颜色、[[腮腺管]]开口情况，有无淤点、溃疡、麻疹粘膜 [[粘膜斑]]、[[鹅口疮]]），腭（有无[[腭裂]]、[[上皮珠]]、淤点、溃疡），咽（颜色、[[吞咽]]情况、悬壅垂动作），喉（有无声音嘶哑、[[失音]]、[[喘鸣]]声），[[扁桃体]]（大小、[[充血]]程 度，有无分泌物或[[假膜]]）。

（3）[[胸部]]：[[胸廓]]有无畸形（[[鸡胸]]、肋串珠、赫氏沟）和三凹征。心前区有无隆起，心界大小和位置（包括上界及左右缘。心左界以左乳线为准，右界以[[胸骨]]右缘为准，可记录为在其内或外几厘米）。[[心脏]][[听诊]]。

（4）[[腹部]]：脐部有无出血、分泌物和[[脐疝]]。

（5）[[肛门]]：有无畸形、脱垂和[[肛裂]]。

（6）外生殖器：男性外生殖器的形状，[[睾丸]]有无下降，有无[[阴囊水肿]]、疝和[[鞘膜积液]]；女性的[[尿道]]、[[阴道]]有无畸形和分泌物。

（7）四肢：有无畸形（“O”形或“X”形腿）、[[骨骺]]端肥大和[[杵状指]]（趾）。

（8）[[神经系统]]：必要时需做运动、感觉及其他有关检查小婴儿需做拥抱[[反射]]、握持反射、[[吸吮反射]]和[[觅食反射]]检查。
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