牙折

[[牙折]]是指牙齿受到急剧的机械外力作用造成的[[牙齿折断]]。多见于上前牙，常伴有[[牙髓]]和[[牙周组织]]的损伤，严重者常伴有[[牙槽突]][[骨折]]。临床上常根据其折断的位置而分为：冠折、[[根折]]、冠根联合牙折,[[乳牙]]损伤。　　
==诊断==

===1.冠折===
有[[创伤]]史,[[牙冠]]部[[牙釉质]][[牙本质]]折裂，如未[[露髓]]只有牙齿敏感[[症状]]。已露髓者则可见粉红色穿髓点中[[出血点]]，探之疼痛明显。　　
===2.根折===
有创伤史，牙齿有不同程度的疼痛及松动，越近牙颈部疼痛及松动越明显。可借助X线片进行诊断。　　
===3.冠根折===
多有牙髓暴露,并有明显的[[咬合]]痛。X线检查和[[透照]]法可分别帮助诊断。　　
==治疗措施==

===1.冠折===
缺损少，牙本质未暴露的冠折，可将锐缘磨光。牙本质已暴露，并有轻度敏感者，可行[[脱敏治疗]]。敏感较重者，用临时塑料冠，内衬[[氧化锌]]丁香油[[糊剂]][[粘固]]，待有足够[[修复性牙本质]]形成后（6～8周），再用[[复合树脂]]修复牙冠形态；此时，须用[[氢氧化钙]]制剂垫底，以免对牙髓产生刺激。牙髓已暴露的前牙，对[[牙根]]发育完成者应用[[牙髓摘除术]]；对[[年轻恒牙]]应根据牙髓暴露多少和污染程度作[[活髓切断术]]，以利于牙根的继续发育。牙冠的缺损，可用复合树脂修复或用人工冠修复。 

应该特别指出，凡仍有活力的牙髓，应在治疗后1、3、6个月及以后几年中，每半年复查1次，以判明牙髓的活力状况。牙齿的永久性修复都应在受伤后6～8周进行。　　
===2.根折===
根折的治疗首先应是促进其自然愈合，即使牙齿似乎很稳固，也应尽早用[[夹板]]固定，以防活动。除非牙齿[[外伤]]后已数周才就诊，而[[松动度]]又较小就可不必固定。 

一般认为根折越靠近根尖其预后越好。当根折限于[[牙槽]]内时，对预后是很有利的，但折裂累及[[龈沟]]或发生龈下折时，常使治疗复杂而且预后亦差。 

对根尖1/3折断，在许多情况下只上夹板固定，无需牙髓治疗，就可能出现修复并维持牙髓活力，那种认为根折牙应进行预防性牙髓治疗的观点是不正确的。因为根折后立即进行[[根管治疗术]]常常有可能把[[根管糊剂]]压入断端之间，反而影响其修复。但当牙髓有[[坏死]]时，则应迅速进行根管治疗术。 

对根中1/3折断可用夹板固定；如牙齿冠端有错位时，在固定前应复位。复位固定后，每月应复查1次，检查夹板是否松脱，必要时可更换夹板。复查时若发现根折冠段[[牙髓坏死]]，应及时拔髓。如根折根尖段牙髓仍有活力，则只需作根折冠段的根管治疗术；若根折根尖段牙髓已坏死，就应一并作根管治疗术。判断根折根尖段牙髓是否有活力的方法是：拔除冠段牙髓并冲洗后，用光滑髓针检查，若有疼痛或[[出血]]，表明根尖段牙髓仍有活力；反之，若根髓全部坏死，则应作全根管治疗术。根管不用[[牙胶尖]]充填而用[[聚羧酸锌]]粘固粉将钛合金针或钴铬合金桩粘固于根管中，将断端固定在一起，以利根面的[[牙骨质]]沉积。当因治疗需要将根尖部断块用手术方法去除后，因冠侧段过短而支持不足时，常需插入钛合金根管骨内种植桩以恢复牙齿原来的长度，同时牙冠部用夹板固定。这样[[骨组织]]会在金属“根”周围生长而将[[病理]]动度消除。 

颈侧1/3折断并与龈沟相交通时，将不会出现自行修复。如牙根长度足以进行[[桩冠修复]]时，可用切龈术，或用正畸牵引法或牙槽内牙根移位术，将牙根断端牵出暴露于龈上以便修复。 

纵行根折的预后不佳，往往需拔牙。有时可试行根管治疗术后，作[[牙体]]半[[切除术]]或[[截根术]]。 

粘着夹板技术是固定根折最简便的方法，其步骤如下： 

（1）将患牙复位，拭净唇面，并用95%[[乙醇]]擦拭、擦干、吹干，隔湿。以同法处理两侧健康牙（至少每侧1个牙）。 

（2）取0.4mm直径不锈钢丝，其长度相当于患牙冠宽度加上两侧至少各1个正常牙的宽度，将其弯成弓型，使它与这些牙的唇面外形相一致。 

（3）将牙齿唇面中1/3处酸蚀1～2分钟。用[[蒸馏水]]洗净拭干，用粘合剂和复合树脂将夹板固定在钢丝上。此时应保证患牙位于固有的位置。最后拍X线片检查根折断段对位是否良好。在下颌前牙，应将弓形夹板放在牙齿舌面，以免妨碍咬合。 

固定3～4月后应重新进行临床检查，X线片和活力试验；以后应每隔6月复查1次，共2～3次。 

根折愈合后，用[[金钢砂石]]磨除复合树脂，并松开钢丝，取下，磨平[[牙面]]。 

根折的转归有四种形式： 

（1）两断端由[[钙化]]组织联合，与骨损伤的愈合很相似。硬组织是由中[[胚叶]][[组织分化]]出的[[成牙骨质细胞]]所形成的。在活髓牙的[[髓腔]]侧则有[[不规则牙本质]]形成。 

（2）[[结缔组织]]将各段分开，断面上有牙骨质生长，但不出现联合。 

（3）未联合的各段由结缔组织和骨桥分开。 

（4）断端由[[慢性炎症]]组织分开，[[根端]]多为活髓，冠侧段牙髓常坏死。这种形式实际上不是修复和愈合的表现。 

A.钙化性愈合 B.结缔组织性愈合 C.骨、结缔组织联合愈合 D.断端被慢性炎症组织分开 E.离体牙显示根折的钙化性愈合（仿Fountian） 

第1种形式的愈合主要见于没有错位和早期就进行了固定的患牙。根折牙未作固定或未作咬合调整时则可出现第2和第3种形式的愈合。与这三种[[组织学]]修复形式相应，/丝片也可观察到三种修复形式，即看不到或几乎看不到折线；断端间有狭窄的透射线；断端边缘变圆钝；断端之间可见到骨桥等。 

根折牙常常发生髓腔钙化。因外伤而髓腔变小的牙髓以[[胶原]]成分增加为特征，同时伴有[[细胞]]数目减少。　　
===3.冠根折===
凡可作牙髓治疗的[[后牙]]冠根折，均应尽可能保留。治疗后加[[固位]]钉，再作桩核以全冠修复；也可在根管治疗术后，作[[覆盖义齿]]。对前牙的冠根折，可参考与[[口腔]]相通的牙颈部根折的治疗原则处理。　　
==[[病因学]]==
外力直接撞击，是牙折的常见原因。也可因[[咀嚼]]时咬到砂石、碎骨等硬物而发生。　　
==[[临床表现]]==
按牙齿的解剖部位可分为冠折、根折和冠根联合折三型。就其损伤与牙髓的关系而言，牙折又可分为露髓和未露髓两大类。　　
===1.冠折===
又可分为横折和斜折；后牙冠折可分为斜折和纵折。　　
===2.根折===
外伤性根折多见于牙根完全形成的成人牙齿，因为年轻恒牙的支持组织不如牙根形成后牢固，在外伤时常常被撕脱或[[脱位]]，一般不致引起根折。引起根折的上力多为直接打击和面部着地时的撞击。根折按其部位可分为颈侧1/3、根中1/3和根尖1/3。最常见者为根尖1/3。其折裂线与牙齿长轴垂直或有一定斜度，外伤性纵折很少见。X线片检查是诊断根折的重要依据，但不能显示全部根折病例。摄片时中心[[射线]]必须与折裂线一致或平行时，方能在X线片上显示折裂线；如果中心射线与折裂线的角度大于正、负15° ～20°时，很难观察到折裂线；同时，只有当中心射线相应处的矿物成分减少6.6%以下时，稀疏区才能在X线片上观察到。X线片不仅有助于根折的诊断，而且也便于复查时比较。 

一些患牙就诊时，牙髓活力测试无反应，但6～8周后可出现反应。据推测，无活力反应是牙髓在外伤时[[血管]]和[[神经]]受损伤所引起的“[[休克]]”所致；随其“休克”的逐渐恢复而再出现活力反应。 

根折[[恒牙]]的牙髓坏死率为20%～24%，而无根折外伤恒牙的牙髓坏死率为38%～59%，其差别可能是因为根折断端的间隙，利于[[牙髓炎]]症[[引流]]的缘故。根折后是否发生牙髓坏死，主要取决于所受创伤的严重程度，断端的错位情况和冠侧段的动度等因素。根折时可有[[牙齿松动]]、[[叩痛]]，如冠侧断端移位可有龈沟出血，根部粘膜触痛等。有的根折早期无明显症状，数日或数周后才逐渐出现症状，这是由于[[水肿]]和咬合使根折断端分离所致。　　
===3.冠根折===
占[[牙外伤]]总数的一小部分，以斜行冠根折多见，牙髓常暴露。　　
===4.纵折===
多见于后牙，以第一[[磨牙]]的发生率最高，第二磨牙次之，说明力是致病的主要因素。此外，[[无髓牙]]和[[牙体缺损]]较大者，其发生率占80%以上。 

纵折的直接诱因中，咀嚼硬物占很大比例。 

牙齿纵折后，最明显的症状是[[咀嚼痛]]，其次为[[伸长感]]。牙根纵折者还有深浅不等的[[牙周袋]]，X线片可辅助诊断。
==参看==
*[[口腔科学/牙折|《口腔科学》- 牙折]]