普通外科/肝脓肿

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'''一、病因[[病理]]'''

全身性[[细菌感染]]，特别是腹腔内[[感染]]时，[[细菌]]侵入[[肝脏]]，如果病人[[抵抗力]]弱，可发生[[肝脓肿]]。细菌可以下列途径进入肝脏：①胆道：[[胆道蛔虫]]症，[[胆管结石]]等并发[[化脓性胆管炎]]时，细菌沿着[[胆管]]上行，是引起[[细菌性肝脓肿]]的主要原因；②肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，如[[骨髓炎]]，[[中耳炎]]、痈等，特别在发生脓[[毒血症]]时，细菌可经肝动脉进入肝脏；③[[门静脉]]：已较少见，如痔核感染、[[坏疽性阑尾炎]]、菌痢等，引起门静脉属支的[[血栓性静脉炎]]：脓毒[[栓子]]脱落进入肝内，即可引起[[脓肿]]。④肝[[外伤]]：特别是肝的[[贯通伤]]或[[闭合伤]]后肝内[[血肿]]的感染而形成脓肿。

细菌性肝脓肿的[[致病菌]]多为[[大肠杆菌]]，[[金黄色葡萄球菌]]等，单发性肝脓肿脓腔有时可以很大，多发性肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间，数个脓肿也可融合成一个大脓肿。

'''二、[[临床表现]]'''

细菌性肝脓肿多为继发病变，其临床表现受原发[[疾病]]的影响，多系在原发病病程中骤起[[寒战]]、[[高热]]、大汗，肝区或右上[[腹痛]]并伴有[[厌食]]、[[乏力]]和[[体重减轻]]等[[症状]]，多发性肝脓肿症状最重，单发性者症状较为隐匿。查体有时可见[[右季肋区]]呈饱满状态，有时甚至可见局限性隆起，右下胸及肝区[[叩击痛]]，肋间有[[压痛]]及[[皮肤]]可出现凹陷性[[水肿]]；肝脏常肿大，有明显触痛，严重时，由于肝脏的广泛性损害可出现[[黄疸]]和[[腹水]]。化验检查[[白细胞计数]]及[[中性粒细胞]]增多，有时出现[[贫血]]。[[肝功能]]试验可出现不同程度的损害，[[X线]][[胸部]]透视：右叶脓肿可见右膈肌升高，运动受限；肝影增大或局限性隆起；有时伴有反应性[[胸膜腔积液]]。[[左叶]]脓肿，X线钡餐检查常有[[胃小弯]]受压，推移征象。[[超声波]]检查在肝内可显示液平段。肝扫描，[[CT]]及选择性[[肝动脉造影]]对诊断肝脓肿的存在和定位有一定价值。

细菌性肝脓肿的严重[[并发症]]是向膈下，腹腔、[[胸腔]]穿破以及胆源性肝脓肿引起胆道大出血。

'''三、诊断及鉴别诊断'''

（一）诊断方法：根据病史，临床上的寒战高热，肝区疼痛、肝肿大。X线检查可见病侧膈肌抬高和固定，常有[[胸腔积液]]。[[肝左叶]]的脓肿可见胃被推移的征象。[[放射性同位素]]肝扫描对直径大于2公分的脓肿可以检出。[[超声]]肝扫描能显示肝内占位性损害的位置。大小和数目。选择性肝动脉造影可在脓肿部位显示一无[[血管]]区。诊断性肝穿刺抽脓，是确诊的重要手段，应在超声波探查引导下进行。阳性的[[穿刺]]结果，为治疗提供了依据。

（二）鉴别诊断：

1.[[阿米巴性肝脓肿]]　见表：2-7

表2-7 细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别

{| class="wikitable"
|
| 细菌性肝脓肿
| 阿米巴性肝脓肿
|-
| 病史
| 继发于[[胆道感染]]或其他化脓性疾病
| 继发于[[阿米巴痢疾]]后
|-
| 病 程
| 病情急骤严重，全身脓毒血症状明显
| 起病较缓慢，病程较长，症状较轻
|-
| [[血液]]化验
| 白细胞计数增加，中性粒细胞可高达90%。有时血液[[细菌培养]]阳性
| 白细胞计数可增加，血液细菌培养阴性
|-
| [[粪便检查]]
| 无特殊发现
| 部分病人可找到[[阿米巴]][[滋养体]]
|-
| 脓肿穿刺
| 多为黄白色脓液，[[涂片]]和培养可发现细菌
| 大多为棕褐色脓液，[[镜检]]有时可找到阿米巴滋养体。若无[[混合感染]]，涂片和培养无细菌
|-
| 诊断性治疗
| 抗阿米巴药物治疗无效
| 抗阿米巴药物治疗有好转
|}

2.右[[膈下脓肿]] 多继发于[[化脓性腹膜炎]]或[[上腹]]部大手术后。全身反应如寒战，[[发热]]等和局部[[体征]]常不如肝脓肿严重但右肩部[[牵涉性痛]]较著，深吸气时尤重。X线检查右膈下常有气液面出现，右侧[[横膈]]升高，膈肌运动受限。

3.[[肝癌]]：与脓肿相比，病程较慢，无[[急性感染]]表现。肝呈进行肿大坚硬、表面高低不平而无显示压痛。[[血清]][[甲胎蛋白测定]]常呈阳性，超声波检查等有助于鉴别。但当肝癌并发高热或癌块[[坏死]]合并感染时，可导致误诊。

'''四、治疗'''

细菌性肝脓肿是一种严重的疾病，必须早期诊断，早期治疗。

（一）全身[[支持疗法]]：给予充分营养，纠正水和电解质及[[酸碱平衡失调]]，必要时多次小量[[输血]]和[[血浆]]以增强机体抵抗力。

（二）[[抗生素]]治疗：应使用较大剂量。由于肝脓肿的致病菌以大[[肠杆菌]]和金黄色葡萄球菌最为常见，在未确定[[病原菌]]之前，可首选对此两种细菌有效的[[抗菌素]]，然后根据细菌培养和抗菌素敏感试验结果选用有效的抗菌素。

（三）手术治疗：对于较大的单个脓肿，应施行切开[[引流]]，病程长的慢性局限性厚壁脓肿，也可行[[肝叶]]切除或[[部分肝切除术]]。多发性小脓肿不宜行手术治疗，但对其中较大的脓肿，也可行切开引流，常用的手术途径为：

1.经腹腔切开引流：适用于多数病人，但术中应注意避免脓液污染腹腔，保证引流通畅。

2.经[[腹膜]]外切开引流：主要用于右肝叶后侧脓肿，可经右侧第十一[[肋骨]]床或切除其小段肋骨，在腹膜外用[[手指]]钝性分离至脓肿，行切开引流，但应注意勿损伤[[胸膜]]。

手术治疗中应注意：①脓肿已破入胸腔者，应同时引流胸腔；②胆道感染引起的肝脓肿，应同时妥善处理[[胆道病]]变和行胆道引流。③[[血源]]性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶。

（四）[[中医]][[中药]]治疗：多与抗生素和手术治疗配合应用，以[[清热解毒]]为主，可根据病情选用[[五味消毒饮]]或紫胡[[解毒]]汤（紫胡、[[黄芩]]、[[金银花]]、[[连翘]]、[[紫花地丁]]、[[赤芍]]、[[丹皮]]、[[白芍]]、[[甘草]]）等[[方剂]]加减。
==参看==
*[[肝脓肿]]
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