普通外科/结肠癌

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'''一、[[病理]]'''

（一）大体形态分型（图2-87）

{{图片|gl9162rt.jpg|[[结肠癌]]形态分型}}

1.肿块型结肠癌 2.浸润型结肠癌　3.溃疡型结肠癌

图2-87 [[结肠]]肿瘤大体型态分型

1.肿块型（菜花型、软癌）　[[肿瘤]]向肠腔内生长、瘤体较大，呈半球状或球状隆起，易溃烂[[出血]]并[[继发感染]]、[[坏死]]。该型多数[[分化]]较高，侵润性小，生长较慢，好发于右半结肠。

2.侵润型（缩窄型、[[硬癌]]）　肿瘤环绕肠壁侵润，有显着的[[纤维]]组织反应，沿粘膜下生长，质地较硬，易引起肠腔狭窄和梗阻。该型[[细胞分化]]程度较低，恶性程度高，出现转移早。好发右半结肠以远的[[大肠]]。

3.溃疡型　肿瘤向肠壁深层生长并向肠壁外侵润，早期即可出现[[溃疡]]，边缘隆起，底部深陷，易发生出血、[[感染]]，并易穿透肠壁。细胞分化程度低，转移早。是结肠癌中最常见的类型，好发于左半结肠、[[直肠]]。

（二）[[组织学]]分型

1.[[腺癌]]　大多数结肠癌是腺癌，约占四分，腺癌[[细胞]]可辨认，排列成腺管状或[[腺泡]]状，按其分化程度可分为三级，Ⅲ级分化最差，细胞排列为片状或索条状。

2.[[粘液癌]]　[[癌细胞]]分泌粘液，在细胞内可将[[细胞核]]挤到一边（状似戒指，有称作[[印戒细胞癌]]），在细胞外可见间质内有粘液以及纤维组织反应，癌细胞在片状粘液中似小岛状。分化低，予后较腺癌差。

3.[[未分化癌]]　癌细胞小，形状与排列不规则，易侵入[[小血管]]及[[淋巴管]]，侵润明显。分化很低，予后最差。

（三）临床分期

Ⅰ期（Dukes A期）：癌局限于肠壁内

A<sup>0</sup>期：癌局限于粘膜

A<sub>1</sub>期：癌局限于[[粘膜下层]]

A<sub>2</sub>期：癌侵及肠壁[[肌层]]未穿透[[浆膜]]

Ⅱ期（Dukes B期）：癌侵润至肠壁外

Ⅲ期（Dukes C期）：伴有[[淋巴腺]]转移

C<sub>1</sub>期：近处[[淋巴]]转移（肠旁）

C<sub>2</sub>期：远处淋巴转移（系膜）

Ⅳ期（Dukes D期）：已有远脏转移

（四）扩散转移

1.[[大肠癌]]扩散的特点　一般沿肠管横轴呈环状侵润，并向肠壁深层发展，沿纵轴上下扩散较慢，且累及肠段一般不超过10公分。癌侵及浆膜后，常与周围组织、邻近脏器及[[腹膜粘连]]。

2.结肠癌的淋巴转移　淋巴转移一般依下列顺序由近而远扩散，但也有不依顺序的跨越转移。

（1）结肠[[淋巴结]]　位肠壁脂肪垂内。

（2）[[结肠旁淋巴结]]　位邻近结肠壁的系膜内。

（3）系膜[[血管]]淋巴结　位[[结肠系膜]]中部的血管旁，也叫中间淋巴结组。

（4）系膜根部淋巴结　位结肠系膜根部。

癌肿侵入肠壁肌层后淋巴转移的机率增多，如浆膜下淋巴管受侵，则淋巴转移机会更大。

3.血行转移　一般癌细胞或癌[[栓子]]沿[[门静脉]]系统先达[[肝脏]]，后到肺、脑、骨等其它组织脏器。血行转移一般是癌肿侵犯至[[毛细血管]][[小静脉]]内，但也有由于体检时按压瘤块、手术时挤压瘤体所致，甚至梗阻时的强烈[[蠕动]]皆可促使癌细胞进入血行。

4.侵润与种植　癌肿可直接侵润周围组织与脏器。癌细胞脱落在肠腔内，可种植到别处粘膜上，脱落在腹腔内，可种植在[[腹膜]]上，转移灶呈[[结节]]状或粟粒状，白色或灰白色，质硬。播散全腹腔者，可引起癌性[[腹膜炎]]，出现[[腹水]]等。

'''二、[[临床表现]]'''

（一）早期[[症状]]

最早期可有[[腹胀]]、不适、[[消化不良]]样症状，而后出现[[排便]]习惯的改变，如便次增多，[[腹泻]]或[[便秘]]，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。

（二）[[中毒症状]]　由于肿瘤溃烂[[失血]]和[[毒素]]吸收，常可导致病人出现[[贫血]]、低热、[[乏力]]、[[消瘦]]、浮肿等表现，其中尤以贫血、消瘦为著。

（三）[[肠梗阻]]表现　为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，[[腹痛]]（胀痛或[[绞痛]]），便秘或[[便闭]]。体检可见腹隆、肠型、局部有[[压痛]]，并可闻及亢强的[[肠鸣音]]。

（四）[[腹部]]包块　为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块，质硬，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定。

（五）晚期表现　有[[黄疸]]、腹水、浮肿等肝转移征象，以及[[恶病质]]，直肠前凹肿块，[[锁骨上淋巴结]]肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。

左半与右半结[[肠癌]]肿，由于二者在[[生理]]、解剖及病理方面的差异，其临床特点也表现不同。

右半结肠癌　右半结肠肠腔较宽大，粪便在此较稀，结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强，癌肿多为软癌，易溃烂、坏死致出血感染，故临床表现以中毒症状为主。但在病情加重时也可出现肠梗阻表现。

左半结肠癌　左半结肠肠腔相对狭小，粪便至此已粘稠成形，且该部多为侵润型癌，肠腔常为环状狭窄，故临床上较早出现肠梗阻症状，有的甚至可出现急性梗阻。中毒症状表现轻，出现晚。

'''三、诊断'''

结肠癌的早期症状多不为病人注意，就医时也常以“[[痢疾]]”、“[[肠炎]]”等病处理，一旦出现中毒症状或梗阻症状以及触及腹块时已非早期，因此，如果病人出现贫血、消瘦、[[大便潜血]]阳性以及前述早期症状时，需作进一步检查。

（一）[[X线]]检查　包括全[[消化道]]钡餐检查及钡[[灌肠]]检查。对结肠肿[[瘤病]]人以后者为宜。其病变征象最初可出现肠壁僵硬、粘膜破坏，随之可见恒定的[[充盈缺损]]、肠管腔狭窄等。对较小病灶的发现还可肠腔注气作钡气双重对比造影检查效果更佳。

对有[[结肠梗阻]]症状的病人，不宜做全消化道钡餐检查，因钡剂在结肠内干结后排出困难，可加重梗阻。

（二）[[结肠镜检查]]

[[乙状结肠]]镜　直筒式，最长30公分，检查方便，可直视下活检，适合乙状结肠以下的病变。

纤维结肠镜　长120～180公分，可以弯曲，可以观察全结肠，能作电切，[[电凝]]及活检，可发现早期病变。当前述检查难以确诊时可作此项检查。

（三）B型[[超声]]扫描、[[CT]]扫描检查　均不能直接诊断结肠癌，但对癌肿的部位，大小以及与周围组织的关系，淋巴及肝转移的判定有一定价值。

（四）[[血清]][[癌胚抗原]]（CEA）　对结肠癌无特异性，其阳性率不肯定。值高时常与肿瘤增大有关，结肠肿瘤彻底切除后月余可恢复到正常值，复发前数周可以升高故对判定预后意义较大。

'''四、鉴别诊断'''

（一）结肠良性肿物　病程较长，症状较轻，X线表现为局部充盈缺损，形态规则，表面光滑，边缘锐利，肠腔不狭窄，未受累的[[结肠袋]]完整。

（二）[[结肠炎]]性疾患（包括[[结核]]、[[血吸虫病]][[肉芽肿]]、[[溃疡性结肠炎]]、痢疾等）　肠道[[炎症]]性病变病史方面各有其特点，大便[[镜检]]都可能有其特殊发现，如虫卵、[[吞噬细胞]]等，痢疾可培养出[[致病菌]]。X线检查病变受累肠管较长，而癌肿一般很少超过10公分。[[肠镜]]检查及病理组织学检查也不同，可进一步确诊。

（三）其它　结肠[[痉挛]]：X线检查为小段肠腔狭窄，为可复性。[[阑尾脓肿]]；有腹部包块，但X线检查包块位[[盲肠]]外，病人有[[阑尾炎]]病史。

'''五、治疗'''

手术切除仍然是目前的主要治疗方法，并可辅以[[化疗]]，[[免疫治疗]]、[[中药]]以及其它支持治疗。

（一）手术治疗

1.[[术前准备]]　除常规的术前准备外，结肠手术必须要做好肠道准备包括①清洁肠道：手术前二天进少渣或无渣饮食；术前1～2天服缓泻剂，若有便秘或不全肠梗阻者酌情提前几天用药；[[清洁灌肠]]，根据有无排便困难可于术前一日或数日进行。②肠道[[消毒]]：杀灭肠道内致病菌，尤其是常见的[[厌氧菌]]如脆弱拟[[杆菌]]等，以及[[革兰氏阴性]]需氧杆菌。其药物前者主要是应用[[甲硝唑]]（[[灭滴灵]]），后者可用[[磺胺类药物]]，[[新霉素]]、[[红霉素]]、[[卡那霉素]]等。肠道准备充分，可减少术中污染，减少感染有利愈合。

目前国内外一些[[医院]]有采取全肠道灌洗方法作肠道准备，方法是由[[胃管]]滴注或口服特殊配制的灌洗液（含一定浓度的电解质及肠道[[消毒剂]]，保持一定的渗压），用量4～8升，蹲坐于排便装置上。可同时达肠道清洁和消毒的目的。

2.手术方法

（1）[[右半结肠切除术]]（图2-88）适用于盲肠、[[升结肠]]及结肠肝曲部的癌肿。切除范围：回肠末端15～20公分、盲肠、升结肠及[[横结肠]]的右半，连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及[[胃网膜右动脉]]组的淋巴结。切除后作回、结肠端端吻合或[[端侧吻合]]（缝闭结肠断端）。

{{图片|gl9161lt.jpg|右半结肠癌[[切除术]]}}

右半结肠癌切除术保留结肠中[[动脉]]　右半结肠癌切除术切除结肠中动脉

图2-88 右半结肠癌切除术

（2）[[左半结肠切除术]]（图2-89）　适用于[[降结肠]]、结肠脾曲部癌肿。切除范围：横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结。切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合。

{{图片|gl9163un.jpg|左半结肠癌切除术}}

图2-89 左半结肠癌切除术

（3）[[横结肠切除术]]（图2-90）　适用于横结肠癌肿。切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。切除后作升、降结肠端端吻合。若吻合张力过大，可加做右半结肠切除，作回、结肠吻合。

{{图片|gl915zd6.jpg|横结肠癌切除术}}

图2-90 横结肠癌切除术

（4）乙状结肠癌肿的根治切除（图2-91）　根据癌肿的具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠直肠吻合。

{{图片|gl9160lu.jpg|乙状结肠癌切除术}}

图2-91 乙状结肠癌切除术

（5）伴有肠梗阻病人的手术原则　术前作肠道准备后如肠内容物明显减少，病人情况允许，可作一期切除吻合，但术中要采取保护措施，尽量减少污染。如肠道充盈，病人情况差，可先作肿瘤近侧的[[结肠造口术]]，待病人情况好转后再行二期根治性切除术。

（6）不能作根治术的手术原则　肿瘤局部侵润广泛，或与周围组织、脏器固定不能切除时，若肠管已梗阻或不久可能梗阻，可用肿瘤远侧与近侧的短路手术，也可作结肠造口术。如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。

3.术中注意事项

（1）开腹后探查肿瘤时宜轻，勿挤压。

（2）切除时首先阻断肿瘤系膜根部血管，防止挤压血行转移。并由系膜根向肠管游离。

（3）在拟切断肠管处用布带阻断肠管，减少癌细胞肠管内种植转移。有人主张在阻断肠管内注入[[抗癌药物]]，常用5-[[氟脲嘧啶]]30毫克/每公斤体重，加[[生理盐水]]50毫升稀释，保留30分钟后分离肠管。

（4）与周围组织粘连时能切除时尽量一并切除。

（5）关腹前要充分的冲洗腹腔，减少癌细胞种植与[[腹腔感染]]。

（二）药物治疗

1.[[化学]]药物治疗　手术后的病人化疗一般一年～一年半内可使用2～3个疗程，常用药物主要是5-氟脲嘧啶（5-[[FU]]），也可联合应用[[丝裂霉素]]、[[环磷酰胺]]等，5-FU每个疗程总量可用7～10克。可口服或[[静脉]]给药，最好加入[[葡萄糖]]液中滴注，每次250毫克，每日或隔日一次。如果反应较大如[[恶心]]、[[食欲减退]]、[[无力]]、[[白细胞]]和[[血小板计数]]下降等，可减少每次用量，或加大间隔期。[[骨髓抑制]]明显时可及时停药。口服法[[胃肠道]]反应比静脉给药大，但骨髓抑制反应轻。

用药期间必须注意支持治疗，并用减少[[副作用]]的药物。

癌肿未能切除的病人行化疗，有一定减轻症状控制肿瘤生长的作用，但效果较差，维持时间短，如病人一般情况差时，副作用显著，反而加重病情，不宜应用。

2.免疫治疗　可以提高病人抗肿瘤的能力，近年来发展很快，诸如[[干扰素]]、[[白细胞介素]]、[[转移因子]]、[[肿瘤坏死因子]]等，已逐渐广泛应用，不但可以提高病人的[[免疫]]能力、而且可以配合化疗的进行。

3.中药治疗 可改善症状，增强机体的抗病能力，减少[[放疗]]、化疗的副作用，有的中药有直接的抗癌作用，如[[白花蛇舌草]]、[[半枝莲]]、[[山慈姑]]、[[龙葵]]等。用药时可[[辨证]]、辨病兼顾，加入[[清热解毒]]、[[活血]]攻坚、[[滋阴]][[养血]]、除痰散结、调补脾胃等方面的药物。

'''六、预后'''

结肠癌予后较好，根治术后总五年存活率可达50%以上，若为早期病人五年存活率可达到80%以上，而晚期只有30%左右。
==参看==
*[[结肠癌]]
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