早产儿贫血

[[早产儿贫血]]是指[[早产儿]]或低出生体重儿在生后一年内发生的[[贫血]]。这与[[胎儿期]]各种[[生理]]功能发育更不完善有关。早产儿[[脐血]]平均[[血红蛋白]]值为175g/L±16g/L(17.5g/dl±1.6g/dl)，与足月儿相似。生后短期内血红蛋白迅速下降，出生体重1.2～2.5kg的早产儿在生后5～10周血红蛋白值为80～100g/L(8.0～10.0g/dl)，出生体重1.2kg以下早产儿在生后4～8周血红蛋白值为65～90g/L(6.5～9.0g/dl)。贫血早产儿如无[[症状]]，进食良好，[[体重增加]]，有人称之为早产儿生理性贫血，不必治疗。但由于早产儿生理性贫血发生机制与足月儿不完全相同，且常出现症状，因而有人认为应属非生理性，需要进行干预。
==早产儿贫血的病因==
(一)发病原因

[[早产儿]]在生后4～8周[[血红蛋白]]迅速降至最低值，与胎龄、体重、营养情况有关。体重在1.2～2.3kg者，血红蛋白最低点为96g/L±14g/L(9.6g/dl±1.4g/dl);而体重&lt;1.2kg者，为78g/L±14g/L(7.8g/dl±1.4g/dl)。早产儿除[[贫血]]外，同时出现淡漠、[[进食困难]]、体重不增、[[呼吸困难]]、[[心率增快]]、活动减少、苍白等[[症状]]，应属[[病理]]范畴。病理性[[早产儿贫血]]，因有症状，需要进行干预。

1.[[产前出血]]主要是经[[胎盘]][[失血]]，包括[[胎儿]]-胎盘[[出血]]、胎-母[[输血]]及[[双胎]]间输血。由于出血隐匿，出血量多少不等，出血速度可急可缓，因此[[临床表现]]各不相同。

2.产时失血 多由于[[分娩]]时产科意外情况、胎盘及[[脐带]][[畸形]]而引起。

(1)胎盘异常：严重失血常发生于[[前置胎盘]]、[[胎盘早期剥离]]或剖宫产时误切胎盘而致失血，胎盘畸形以多叶胎盘较常见，每一叶发出一脆弱[[静脉]]分支至胎盘，该[[血管]]易破裂出血。

(2)[[脐带异常]]：正常脐带可由于过度牵扯而突然出血，脐带畸形如脐带[[血管瘤]]、迷走血管等，后者是脐带达到其[[植入]]处前分出1条或多条血管，其血管壁薄，缺乏脐带胶样组织的保护，极易破裂;脐带帆状[[植入胎盘]]，血管亦在无保护情况下穿过[[羊膜]]和[[绒毛膜]]之间，出血发生率为1%～2%。

3.生后失血 生后失血以脐部、[[胃肠道]]和[[内出血]]多见，近年来由于[[医院]]性诊断性取血而引起失血也有所增加。

4.[[生理因素]] 可能与早产儿[[红细胞]]寿命较足月儿更短;生长迅速，[[血浆]]容量扩张，导致[[血液稀释]];[[红细胞生成素]]水平低下，可能是其[[基因表达]]调节障碍，亦可能是[[靶细胞]]对其敏感性低下所致。

5.病理因素 除上述[[生理]]原因外，可能与下列因素有关：①营养因素;②[[疾病]]因素;③医源性失血，如早产儿体重为1.5kg，总[[血容量]]约为150ml，抽血量如累积达7.5～15ml，失血量达5%～10%总血容量。1kg[[婴儿]]抽血1ml相当成人抽血70ml。

(二)发病机制

1.生理性因素

(1)红细胞生成素：肾外部位产生的红细胞生成素对贫血继发的低氧环境不敏感。出生时红[[细胞]]生成素产生的部位由肾外(多数在[[肝脏]])转移到[[肾脏]]，在早产儿，这种转移延迟，导致血红蛋白进一步下降。

红细胞生成素水平低下，可能是其基因表达调节障碍，亦可能是靶细胞对其敏感性低下所致。

(2)红细胞数量少：早产儿出生时每公斤体重平均红细胞数较足月儿低。

(3)生长迅速：血浆容量扩张，导致血液稀释。

(4)氧耗量少：相对足月儿，早产儿氧耗量较少，因此他们对氧的低需求允许在贫血中表现出的低携氧能力。

(5)红细胞寿命短：早产儿出生时体内贮存[[维生素E]]量少，并持续至生后2～3个月，[[维生素E缺乏]]时，[[红细胞膜]]的[[脂类]][[过氧化物]]损伤[[胞膜]]而使[[红细胞寿命缩短]]。

2.病理性因素

(1)营养因素：出生前营养物质储备不足，出生后由于吸吮和[[消化能]]力差致摄入营养不足。

①铜：在[[妊娠]]最后12周，胎儿肝内铜的储存量才开始增加，因此早产儿肝内铜的储存量不足。铁的吸收及储存铁的释放靠血浆中90%以上的铜在正常情况下是与铜蓝[[蛋白]]结合。[[铜缺乏]]亦可产生低色素性小细胞贫血，且有[[中性粒细胞减少]]。

②铁：对妊娠各期研究发现，胎儿储铁率大约和其[[体重增加]]呈正比例，所以整个[[妊娠期]]胎儿维持恒定铁含量75mg/kg，并以3种形式存在：

a血红蛋白铁

b组织铁

c储存铁。

在无贫血婴儿，总铁量75%以血红蛋白铁形式储存，1g血红蛋白含3.4mg元素铁。出生时红细胞量低的婴儿，其铁储存量亦低且决定生后血液学状态。体重&lt;1400g的早产儿，[[骨髓]]可染铁的研究发现出生时可染铁少，到第8周骨髓内已不能见到[[含铁血黄素]];而足月儿骨髓铁储存到20～24周方耗尽，因此早产儿较足月儿缺铁出现早。

④[[叶酸]]：[[新生儿]][[血清]]叶酸水平高于成人2～3倍，由于生长迅速，[[代谢]]活力高，需要量为成人的4～10倍，生后3～4周内常降至缺乏范围。低体重儿下降更快，因其肝储存量仅159mg，而足月儿为224µg。早产儿&lt;1500g者，血清叶酸降低导致“[[叶酸缺乏]]”的发生率为10%～30%，在生后3个月内见到[[巨幼红细胞性贫血]]。

③维生素E：对维持红细胞膜的完整性很重要，是一种抗过氧化剂。婴儿出生时血清值为7.2～16.8µmol/L，是母亲维生素E值的1/3～1/2。维生素E与婴儿体重成正比，婴儿愈小其缺乏程度愈大，例如出生体重3500g小儿体内维生素E储存量为20mg，而出生体重1000g的婴儿储存量仅3mg。

(2)疾病因素：疾病致摄入不足，消耗增加。

(3)医源性失血：医源性失血对低体重儿来讲，其量相对多，这些均说明早产儿易早期发生缺铁。如早产儿体重为1500g，总血容量约为150ml，抽血量如累积达7.5～15ml，失血量达5%～10%。1000g婴儿抽血1ml相当成人抽血70ml。
==早产儿贫血的症状==
1.贫血症状 苍白、喂养困难、体重不增、[[气促]]、[[心动过速]]、活动减少、[[呼吸]]暂停等。

2.[[水肿]] 少数病例有[[下肢]]、足、[[阴囊]]、颜面轻度水肿。

根据临床特点和[[实验室检查]]可明确诊断。

急性失血伴低容量性[[休克]]者，应通过[[脐静脉]][[导管]]的立即输全血或袋装[[红细胞]]，15ml/kg输注5分~10分钟以上来纠正，可重复输注直到恢复正常循环。如果不能立即[[输血]]，可开始输入同样容量的[[胶体]]液(5%人体[[白蛋白]]或新鲜[[冷冻]][[血浆]])或0。9%[[生理盐水]]支持循环。如果休克持续，应重复给予输血，胶体液或生理盐水。通过脐静脉插管(用[[X线]]确定导管[[头部]]在膈肌的上方)监测中心静脉，以帮助确定血循环缺失恢复的时间。

在胎-胎之间输血，供血者需[[交换输血]]或单纯输血来提高红细胞压积至安全水平，受血者可有[[红细胞增多症]]，可能需要用胶体液进行部分交换输血(交换放血)治疗，使红细胞压积降至安全水平(通常&lt;65%)。
==早产儿贫血的诊断==

===早产儿贫血的检查化验===
1.[[血常规]] 一般为正[[细胞]][[正色]]素[[贫血]]，[[网织红细胞]]正常或升高。

2.[[血浆促]][[红细胞生成素]] 正常4～25U/L，[[早产儿]]降低且与贫血程度不成比例。

3.[[血清铁]]蛋白 正常3个月前194～238µg/L，低于10～20µg/L，提示缺铁。

常规做胸片检查，除外肺部炎性改变，[[心电图]]有心律增快，[[B超]]可发现肝脾增大。
===早产儿贫血的鉴别诊断===
应首先除外[[感染性疾病]]和[[新生儿出血症]]等，依靠体检和实验室及辅助检查明确鉴别诊断。

如果有[[围产期]]大量[[出血]]，可发生低容量性[[休克]]和严重的产前或产时[[窒息]]。[[婴儿]]有[[低血压]]，极度苍白，[[脉搏弱]]或缺如，[[呼吸]][[无力]]，对[[心肺复苏]]反应差。因为可能还无时间形成[[红细胞]]压积下降，出生时红[[细胞]]压积的正常并不能排除急性大量[[失血]]。相反，有慢性胎-母出血的婴儿，表现苍白并有低红细胞压积，但有良好的[[脉搏]]和灌注。

在胎-胎间[[输血]]，供者往往小于胎龄和[[贫血]]，[[尿量]]少导致[[羊水]]少;受者显著大且多血，尿量多导致羊水多。需与以下[[疾病]]鉴别：

1.苍白窒息 出生前多有分娩[[合并症]]或宫内窘迫，[[新生儿]]有青紫、[[呼吸困难]]或暂停、心率减慢及无[[Hb]]降低等可与本病鉴别。

2.重症[[新生儿溶血病]] 也可有苍白、贫血，但常伴[[水肿]]、[[肝脾肿大]]，生后24h内即出现[[黄疸]]，可与本病鉴别。确诊[[溶血]]病需靠特异性[[血型]][[抗体]]检查。
==早产儿贫血的并发症==
重症可至[[呼吸]]暂停、[[生长障碍]]、[[营养缺乏]]，易并发[[感染]]。
==早产儿贫血的预防和治疗方法==
1. 发生在产前的胎-母[[失血]](是[[胎儿失血]]最常见类型) 胎-胎[[输血]],病因和机制尚不明确，发现[[羊膜穿刺]]，外倒转，[[静脉注射]][[催产素]]和[[妊娠高血压综合征]]时可发生，除积极防治妊娠高血压综合征外，其他操作应慎重，并注意鉴别本症的发生，以及时采取有效诊治措施。胎-胎输血若能在产前确诊，受[[血胎]]儿[[穿刺]]抽取过多的[[羊水]]，可缓解[[症状]]，并为病因治疗的方法。

2. 发生在产时和产后的失血，应提高接生技术，加强[[围生期]]保健，防止[[难产]]和[[早产]]，生后常规补充[[维生素K]]等均为有效措施。

3. 加强孕期和围生期保健，孕母[[平衡膳食]]、防治营养素的缺乏，防止早产，防止医源性失血，如频繁抽血做过多不必要的化验检查等。
===早产儿贫血的西医治疗===
(一)治疗

1.[[输血]][[疗法]]

(1)[[早产儿]]输血指征：输血要考虑到[[血红蛋白]]值、出生时血红蛋白值、[[婴儿]]胎龄、生后日龄、[[临床表现]]、采[[血标本]]量等因素，对出现以下几种情况的早产儿，输血疗法有效：

①[[贫血]]婴儿伴有[[支气管肺发育不良]]耗氧增加者，输血后氧耗减少。

②早产儿[[血乳酸]]水平增加(&gt;1.8mmol/L)，输血后[[呼吸]]暂停减少，[[体重增加]]。

③体重不增 体重不增是指每天体重增加小于25g，进食易[[疲劳]]的贫血婴儿，输血后生长率有所增加。

④呼吸暂停发作较多的贫血早产儿，纠正贫血后呼吸暂停减少。

⑤胎龄极小早产儿(&lt;30周)，生后最初几天换血后(经常采血做[[实验室检查]]，加上小量多次输血)虽[[血细胞比容]]不增加，但HbA置换了HbF，改善氧的转运。

(2)[[重组]]人类[[红细胞生成素]](rHuEPO)

①治疗时机：rHuEPO治疗必须在早产儿情况稳定且能进食或每天所需热量的一半是由[[胃肠道]]给予方可开始。有的甚至提出早产儿血红蛋白120g/L(12g/dl)是应用rHuEPO指征，故一般常在生后3～8周内开始使用。另一部分学者指出，在以上情况下使用已属时间太迟，不能在[[症状]]出现前纠正贫血。他们提出生后1～2天使用，结果发现治疗组较对照组明显减少了输血次数及费用。

②剂量及方法：rHuEPO每次U/kg，每周3次，用后治疗组[[网织红细胞]]较基础值增加5倍，与对照组比较差异有显著意义。故认为大剂量方能达到治疗效果。[[皮下注射]]虽吸收不甚稳定，但其生物药效达42%，高于成人，因给药途径方便，不失为最佳选择。

③[[副作用]]：

A.[[血清铁]]、[[铁蛋白]]及[[运铁蛋白]]浓度均下降。建议在rHuEPO治疗时补铁3～6mg/(kg.d)同时加用[[维生素E]]防止铁蛋白及运铁蛋白浓度下降。

B.治疗后出现对[[巨核细胞]]产生直接反应，也可能与[[铁缺乏]]有关;后者可能是rHuEPO将[[骨髓]]中早期未定型的[[前体细胞]]推向[[红细胞系列]][[分化]]，因此限制了发展为其他造血系列。

C.个别早产儿视网膜病发病率增加，尚待进一步追踪观察。

2.铁剂治疗 铁缺乏与婴儿早期贫血不呈比例，除有[[围生期]][[失血]]或反复抽取血标本史者外，早期补铁不能防止血红蛋白下降。当早产儿体重增加1倍时，其体内铁储存空虚，因此应补加铁剂。元素铁用量≤2mg/(kg.d)，相当于2.5%[[硫酸亚铁]]0.4ml/(kg.d)，疗程6～8周，同时加用[[维生素C]]。

3.维生素E 早产儿[[维生素缺乏]]伴[[溶血性贫血]]的特点是[[早产儿贫血]]较一般表现的严重，伴网织红细胞增加，[[红细胞]]形态异常，患儿常有[[水肿]]，维生素E治疗有效。[[维生素E缺乏]]引起[[溶血]]的原因，有人提出是[[红细胞膜]]的[[脂质]]成分过氧化反应的结果。早产儿3个月内用维生素E 10～15mg/(kg.d)，预防由于维生素E缺乏所致早产儿贫血。

4.其他营养物质

(1)[[叶酸]]：预防量25～50μg/d，共3～4周。

(2)[[维生素B6]]：需要量0.3～0.5mg/d，治疗量2mg/d。

(3)维生素C：生后第2周起用100mg/d。

(二)预后

1.给予治疗后预后多良好，但如得不到治疗，常至[[生长发育]]迟缓和体质下降，易因并发[[感染]]而增加[[病死率]]。

2.要坚持母乳喂养，因为母乳中的铁比牛奶中的铁质[[生物]]效应高，易被吸收，小宝宝吃母乳可以有效地减少[[生理]]性贫血的发生。
==早产儿贫血吃什么好？==
[[早产儿]]的营养及喂养：目前各界较重视，一般主张早喂养，使其[[生理]]体重下降时间缩短，或程度减轻，[[低血糖]]率发生减少，血[[胆红素]]浓度相对减少。一般生后6～12小时开始喂糖水，24小时开始喂乳，体重过低或一般情况较差者，如曾发生[[紫绀]]、[[呼吸困难]]或手术产者，可适当推迟喂养，[[静脉]][[补液]]。

哺喂方法：按早产儿成熟情况不同而异，对出生体重较重的、[[吮吸反射]]良好的，可直接哺乳，反之用[[滴管]]或[[胃管]]喂养。

摄入量随早产儿出生体重及成熟程度而定，可参考早产儿摄入量计算公式。

出生10天内早产儿每日哺乳量(ml)=([[婴儿]]出生实足天数+10)×体重(克/100)

10天后每日哺乳量(ml)=1/5-1/4体重(克)

以上摄入量为最大摄入量，如早产儿不能吃完，可将剩余部分由静脉补充，以保证[[蛋白质]]、热卡和水分的供给。

喂奶间隔时间：可根据奶方和体重安排，一般体重1000克以下者，每小时喂一次;1001～1500克者，每1.5小时喂一次;1501～2000克，每2小时喂一次;2001～2500克，每3小时一次，或具体情况分别对待。

早产儿营养需要量的问题，是个不断探讨研究的问题：

一般认为早产儿对热量的要求高于成熟儿，每日每公斤体重需热卡110～150千卡。因早产儿安静[[代谢]]率，指肺[[呼吸]]的作功比成熟儿大，但吸收能力低于成熟儿，所以热能的供给还是以稍低开始为宜。视情况逐步加多。

蛋白质：成熟儿从母乳中摄入的蛋白质占总热量的6～7%，早产儿摄入的蛋白质占总热量的10.2%，高于正常儿。

[[氨基酸]]：正常儿[[必需氨基酸]]为9种，早产儿为11种，因早产儿缺乏有关的[[转化酶]]，不能将[[蛋氨酸]]转化成[[胱氨酸]]，[[苯丙氨酸]]转化成[[酪氨酸]]，因此胱氨酸、酪氨酸成为必需氨基酸，必须从食物中摄取。

无机盐：早产儿比成熟儿需要的多，因为[[胎儿]]的最后阶段，是无机盐增加的阶段，如：钙、磷、铁都要增加，不足月的，早产儿体内就会缺乏无机盐。

[[维生素]]：早产儿缺[[维生素E]]，易出现[[溶血性贫血]]，早产儿对脂肪的吸收率不如成熟儿，并可能缺乏[[脂溶性维生素]]及其它营养素。早产儿食配方食品还是以母乳喂养好，待研究。总之早产儿的营养应因人而异。因情况不同，个体差异，营养上应结合个体情况细致考虑。
==参看==
*[[儿科疾病]]
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[[分类:儿科疾病]]
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