急诊医学/颅脑创伤的一般临床表现

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'''一、意识变化'''

意识是人对自身和外界事物的认识，与网状结构的[[生理]]功能有密切关系。[[颅脑]][[创伤]]造成网状结构[[功能障碍]]时，将出现[[意识障碍]]。意识障碍的程度，常用来判断颅脑创伤轻重的标志。意识障碍的分类各家不完全一致，多认为由轻到重作如下描述：无欲状（apathy）、[[嗜睡]]（somnolence）、朦胧（confusion）、[[昏睡]]（sopor）、[[半昏迷]]（semicoma）、[[昏迷]]（coma）等。一般在临床上具有实际意义者只有朦胧、半昏迷和昏迷三个主要阶段。

昏迷表示对所有强烈的刺激均无反应，[[睫毛]][[反射]]、[[腹壁反射]]消失，[[瞳孔]]呈缩小或散大状态，对光反应消失。当[[瞳孔散大]]时，常表示为晚期[[症状]]。

半昏迷表示对疼痛刺激四肢稍有活动，或出现逃避反射，通常[[瞳孔缩小]]，有极微弱的对光反应，[[腱反射]]存在。

意识朦胧表示对各种刺激均有反应，能回答问题，但有时不切题。

[[健忘]]（amnesia）是意识障碍的又一种表现。颅脑创伤后，对致伤前某些事物的[[遗忘]]称为逆行性健忘（retrograde amnesia），对伤后事物的遗忘则称为[[外伤]]后健忘症（post-traumaticamnesia）。这些健忘症状持续的时间越长，说明[[大脑]]损伤的范围越广泛，程度越严重。

'''二、瞳孔变化'''

颅脑创伤发生意识障碍时，观察瞳孔的形态、大小、反应有无伴随的[[神经症]]状，是了解和判断病情程度和变化和主要方法。正常人瞳孔呈圆形，双侧等大，直径在2.5～4.5mm之间，虽有个体差异，如女性、[[近视]]和成人稍大些。但无论双侧或单侧，瞳孔直径大于6.0mm或小于2.0mm者均为病态。如一侧瞳孔直径大于4.0mm，并有该侧对光反应障碍，而无眼部直接外伤者，则表示该侧[[动眼神经麻痹]]，可为颅内血肿诊断的有力参考。但应注意，伴有[[颈椎]]损伤时，应排除颈髓损伤刺激[[交感神经]]惹起的[[痉挛]]性瞳孔散大的可能，后者一般并不多见。

颅脑创伤伴有桥脑或脑底[[出血]]时，可出现[[副交感神经]]瞳孔收缩中枢的刺激，表现为瞳孔缩小，可至2.0mm以下，应加以注意。

'''三、[[呼吸]]变化'''

重症颅脑创伤出现轻微意识障碍时，其呼吸变化常表现为过度换气后出现暂短的无呼吸状态，[[深呼吸]]4-5次，暂停10余s，反覆如此。如有[[舌根]]下沉，颅底出血，[[呼吸道分泌物]]增多等引起[[呼吸道]]狭窄或梗阻，或合并肺部损伤时，呼吸多表现为[[喘鸣]]、呼吸频速等[[呼吸困难]]症状。高位[[脊髓损伤]]，可招致肋间肌、膈肌运动[[麻痹]]，则[[呼吸运动]]非常微弱。严重[[脑挫裂伤]]发生颅内血肿和出现[[脑水肿]]时，则[[颅内压]]明显增高，这时呼吸表现深而且慢,每分钟可只有10次左右。[[颅内压增高]]进一步发展，出现[[小脑幕]]疝时，则表现为过度呼吸与无呼吸规律地交替出现，即所谓[[潮式呼吸]]（Cheyne－Stoke’s respiration），这表示[[大脑半球]]深部损伤，有向[[脑干]]发展的趋势。如损伤已波及到脑干上部（[[中脑]]），则出现中枢性过深呼吸，每分钟可达40～70次的持续性呼吸。损伤涉及到[[延髓]][[呼吸中枢]]时，则失去其规律性，成为呼吸失调，呼吸将很快停止，陷入死亡。

'''四、[[血压]]、[[脉搏]]变化'''

颅脑创伤对血压及脉搏常有一短时间内变动，血压呈一过性升高，脉搏有时增加或减少。但很快血压便下降，当血压下降到可引起脑外脏器的[[贫血]]时，将会招致泌尿系、[[胃肠道]]的出血。但这时心跳常维持正常节律。如血压逐渐恢复正常，则表示病情已逐渐平稳或缓解。因血压下降致使脑供氧不足，发展为脑水肿、脑[[肿胀]]、颅内压增高时，又将反射地出现[[血压上升]]、[[压差]]增加、脉搏数减少，即所谓压迫脉。出现压迫脉时病人的意识障碍也逐渐加深，并出现瞳孔大小不同，偏侧肢体[[运动障碍]]等，这时首先应考虑有颅内血肿的可能。

反之，如颅脑创伤后，即出现明显的血压下降，而且对症治疗无效，则首先注意有无[[内脏]]损伤，尤其实质性脏器的损伤或四肢、[[骨盆]]等[[骨折]]大出血性[[休克]]，这时脉搏多频速。

'''五、[[体温]]变化'''

一般颅脑创伤体温多无大变化。如脑干、[[下丘脑]]等受到损伤时，尤其儿童患者，则由于体温调节功能失调，常立即出现持续性[[高热]]，可达40℃以上，同时伴有意识障碍，一般所谓的脑性[[高烧]]，预后多不佳。伤后稍经过一段时间后再出现体温升高时，应考虑为出血、[[脱水]]或组织[[挫伤]]等出现的吸收热。如伤后3～5天体温仍高，则要注意有无肺部[[合并症]]或其他[[感染]]等。

'''六、[[呕吐]]'''

以小儿颅脑创伤后1－2h之内，由于[[迷走神经]]刺激而出现呕吐者居多（胃内容物），常为一过性反应。如呕吐频繁，持续时间较长，并伴有[[头痛]]时，应考虑有[[蛛网膜下腔出血]]、颅内血肿或颅内压增高的可能。

'''七、[[癫痫]]发作'''

小儿[[颅脑损伤]]后，一般多在24h之内出现全身性[[抽搐]]，继之逐渐趋于稳定和缓解。如抽搐时间较长，意识障碍逐渐加深，则预后多不佳。外伤后出现局限性癫痫者，常标志脑局部损伤，一般少见。伤后数日始出现癫痫者，多考虑为颅内血肿、[[脓肿]]或[[颅内感染]]等。

'''八、局灶症状'''

脑挫裂伤后，常出现肢体[[乏力]]、[[单瘫]]、[[偏瘫]]或[[运动性失语]]等大脑半球局部功能障碍。如出现[[共济失调]]、[[去大脑强直]]等症状，多说明损伤位于中脑或[[小脑]]。下丘脑损伤多表现为[[尿崩症]]，中枢性高烧，血压的异常变动等。[[视力]]障碍、[[视野缺损]]、听力障碍等常表示为[[脑神经]]的局部损伤。用这些局灶症状和一般症状相结合，来分析颅脑创伤的程度和范围，判断病情变化和预后是十分重要的。
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