心包切除术

[[缩窄性心包炎]]确诊后应尽早作[[心包切除术]]，即使当时还有部分[[心包腔]]内[[积脓]]和[[积液]]，纤维板未完全形成，只要缩窄已经阻碍[[心脏功能]]，及早手术解除压迫，要比拖延至纤维板完全形成后才手术为好。　　
==[[术前准备]]==
1.纠正[[贫血]]及[[营养不良]]。

2.纠正[[房颤]]或[[心衰]]所致[[心功能不全]]。可用[[洋地黄类]]药物，配合[[利尿剂]]；但应注意此类病人在心脏受压迫未解除前容易发生[[洋地黄中毒]]。术前24小时应停用[[洋地黄]]与利尿剂，若病情严重亦可以不停药。

3.[[抗结核治疗]]　除非明确为非[[结核病]]所致，应常规使用抗结核治疗。如有[[结核中毒症状]]，抗结核治疗应达到病情稳定，结核中毒症状消失，[[血沉]]稳定后始可手术治疗。

4.[[腹水]]明显影响[[呼吸]]循环者，术前48小时宜适当抽腹水减压，达到缓解呼吸受限即可。

5.术前数日停[[低盐饮食]]，改为普通饮食，以调整[[电解质平衡]]。　　
==[[麻醉]]==
[[气管内插管]]，[[静脉]]复合麻醉。　　
==手术步骤==
1.体位　仰卧位，病人不能耐受时可暂时取斜坡卧位，麻醉之后改平卧位。

2.切口　[[胸骨]][[正中切口]]。

3.剥除[[心包]]　在左室前侧心包上作两个牵引线，在牵引线间十形切开增厚的心包，直达[[心肌]]，此时可见心肌自切口膨出。牵引增厚的心包片，用剪刀锐性剪开心包与[[心脏]]间的粘连，疏松的粘连可钝性剥离，但需防止[[心肌撕裂]]。剥离应自左室开始，然后剥离右室流出道，最后向整个[[右心室]]扩展，两侧应剥至[[膈神经]]。[[膈面]]应尽可能剥离，使心脏能够离开其后侧的心包床。此时心脏[[舒张]]和收缩可完全不受限制。万一在剥离心包时发生心肌损伤[[出血]]，可用附近尚未切除而已剥离的心包片进行覆盖，[[缝合]][[止血]]。

4.切除心包　完成全部剥离计划之后，才可逐一切除所剥离的心包片，边切除心包，边用电烙止血，务求止血彻底。

5.置[[引流]]管　冲洗后，在前[[纵隔]]置一根多侧孔的软胶管引流，从切口下端引出，使最低的一个侧孔位于纵隔的最低位。

6.关胸。　　
==术中注意事项==
1.[[麻醉诱导]]期易发生[[心搏骤停]]，要求平稳，避免[[缺氧]]，宜迅速插管，及时进行[[人工呼吸]]，避免麻醉和手术过程中发生[[低血压]]。术中应保证不发生低氧[[血症]]。除[[心电监测]]外，还要作[[血液]]气体分析监测。

2.剥离心包时难免压迫心脏，应避免过长时间的压迫，如出现频繁早搏，应暂停操作，以免发生严重[[心律紊乱]]。

3.[[钙化]]严重，剥离困难时，可采用多个#形切口，只切除可能切除的部分，让不能剥离部分呈岛状留在心肌上，切忌盲目追求彻底剥除。

4.发现部分心包腔尚有积脓时，或心脏表面附着一层未[[机化]]的肉芽，应清除脓液、[[坏死]]物及尽可能耐心剥掉[[肉芽组织]]；亦可采取#形剥除，以免日后肉芽组织机化形成新的缩窄。

5.房室沟应充分松解，如不可能完全剥除，亦应作到间断松解，以免房室间通过受阻，但要仔细操作，避免损伤冠状[[血管]]。上下腔入口处不作常规剥离，除非有证据证明存在压迫。上腔罕有压迫，下腔入口处的[[纤维环]]，可用[[手指]]探入纤维环内保护[[下腔静脉]]后，将纤维环锐性剥离，然后将其切断，以松解对下腔静脉的压迫，勿需切除纤维板。

6.术中要适量补充失血，避免过量。液体输入要严格限制，避免液体负荷过度，导致[[左心衰竭]]。　　
==术后处理==
1.强心治疗　左室松解后即可开始使用[[西地兰]]，以后可口服[[狄高辛]]防止左心衰竭。

2.利尿　缩窄性心包炎病人体内常有水[[潴留]]。故术后需要利尿，以减轻心脏负担。

3.保持电解质平衡　术后应严格限制钠的输入，除非证明有低钠。[[尿量]]多者需要补钾，以免发生[[低血钾]]。

4.保持水的负平衡　术后要保持水的负平衡，直到病人出现[[消瘦]]容貌或[[水肿]]及腹水完全消失，[[肝脏]]缩小。

5.[[激素]]治疗　术前曾有两周以上正规激素治疗者，术中及术后早期均需激素治疗，持续到术后3～4日。

6.[[血管扩张]]药　术后应观察病人左[[心功能]]，如有左心功能不全，在用强心、[[利尿药]]的同时，可以用血管扩张药，以减轻[[后负荷]]，减轻左室负担，有助于心脏功能的恢复。

7.证明为结核性缩窄性心包炎者，术后应抗结核治疗1年。

[[分类:手术]]