小儿气胸

[[气胸]](pneumothorax)指[[胸膜腔]]内蓄积有气体，若同时有脓液存在，则称为[[脓气胸]](pyopneumothorax)，二者病因与[[临床表现]]大同小异，故合并叙述。从早产婴到年长儿均可见。可为[[自发性气胸]]或继发于[[疾病]]、[[外伤]]或手术后。
==小儿气胸的病因==
(一)发病原因当[[胸膜腔]]和外界大气有交通时如[[胸廓]][[外伤]]或手术，空气经[[壁层]][[胸膜]]进入[[胸腔]]时，以及任何原因引起的[[肺泡]]破裂或[[支气管胸膜瘘]]，空气从[[气道]]或肺泡逸入胸膜腔均可造成[[气胸]]。

1.[[自发性气胸]] 原因不明，较常见于青年及年长儿童，容易复发，有报告复发率高，约有1/3～1/2病人在同侧再次自发气胸。偶可呈家族性。

2.[[继发性]]气胸 多发生于下列情况：

(1)穿透性或非穿透性外伤，由于[[支气管]]或肺泡破裂。小儿胸外伤多发生于[[车祸]]或自高处摔下。外伤伴有[[肋骨骨折]]及穿透性损伤，累及[[脏层]]胸膜时多伴有[[血胸]]。

(2)各种[[穿刺]]如胸膜穿刺或[[肺穿刺]]时，[[针灸]]时[[进针]]太深均可引起气胸发生。

(3)手术后可发生支气管胸膜瘘伴发气胸。

(4)施行[[气管切开术]]时如部位过低穿破胸壁时。

(5)机械通气特别是终末正压比间歇正压更易引起气胸。那些有广泛肺泡损伤伴肺[[顺应性]]严重减低的[[新生儿]]，用人工机械通气最易合并气胸。同时空气进入[[纵隔]]引起[[纵隔气肿]]及[[皮下气肿]]，严重者同时合并腹腔或[[心包]]积气。

(6)[[呼吸道]]严重梗阻时(如[[新生儿窒息]]、[[百日咳]]、气道[[异物吸入]]、[[哮喘]]等)也可使肺组织破裂发生气胸。 (7)继发于[[肺部感染]]之气胸，最多见为[[金黄色葡萄球菌性肺炎]]，其次为革兰阴性杆菌[[肺炎]]。又可继发于[[肺脓肿]]、肺[[坏疽]]，都是由于[[感染]]致肺组织[[坏死]]穿破脏层胸膜发生气胸或[[脓气胸]]。

(8)继发于肺弥漫病变，如粟粒型[[肺结核]]，空洞性肺结核，郎汉斯[[组织细胞增生症]]及[[先天性肺囊肿]]等病。北京儿童[[医院]]曾见1例先天性肠源性[[肺囊肿]]([[胃重复畸形]])由于[[溃疡]]破溃，与肺及胸膜相通，引起双侧气胸(图1)。

(9)偶见气胸并发于[[恶性肿瘤]]，如[[恶性淋巴瘤]]、小儿成[[骨肉瘤]]、肺结核等。

(10)[[吞咽]][[腐蚀性]]药物可致[[食管]]溃烂使空气逸入胸腔。如支气管裂口处形成活瓣机制，空气能吸进胸腔而不能排出，形成[[张力性气胸]]，在整个[[呼吸]]周期，胸腔内压力均高于大气压，对[[心肺功能]]影响极大，不只有严重通气障碍，更因正压传到纵隔引起[[静脉回流]][[心脏]]的[[血流量]]减少，由于有严重[[缺氧]]及[[休克]]，张力性气胸属小儿严重急症，应立即正确诊断及治疗。常见的引起气胸的原因见表1。气胸继发于[[脓胸]]者，称为脓气胸，多发生于[[金黄色葡萄球菌感染]]之后。

(二)发病机制[[肺内压]]力持续性增高致新生儿肺泡破裂;年长儿童肺表面干酪样病灶、[[肿瘤]]所致肺组织坏死、[[液化]]等因素，均可导致肺泡破裂，形成支气管胸膜瘘而发生气胸。胸壁穿透性[[创伤]]与[[胸外科]]手术损伤，引起气胸。由于大量的或持续不断的气体漏出，增加了胸膜腔内的压力，如超过大气压时，则称谓“张力性气胸”，此时患侧肺受压而萎陷，而对侧肺则过度[[膨胀]]，从而导致一系列严重后果。
==小儿气胸的症状==
[[气胸]]的[[症状]]与起病急缓、[[胸腔]]内气量多少、原先肺部病变范围大小、气胸的类型等有关。一般而言气胸大多是突然发生，症状较凶险，气胸症状及[[体征]]依胸腔内气量大小及是否张力性而异。多在原有[[疾病]]基础上突然恶化，出现[[呼吸]]加快及窘迫，因[[缺氧]]小儿表情惶恐不安。婴幼儿气胸发病多较急重，大都在[[肺炎]]病程中突然出现[[呼吸困难]]。小量局限性气胸可全无症状，只有[[X线]]检查可以发现。如果气胸范围较大，可致[[胸痛]]、[[持续性咳嗽]]、发憋和青紫，出现呼吸减弱，[[胸部]][[叩诊]]鼓音及病侧[[呼吸音减弱]]或消失等。如果用两个钱币在背上相击，在胸前[[听诊]]可闻空性响音。如果[[支气管瘘]]管继续存在，[[呼吸音]]可呈空瓮性。胸腔内大量积气，特别为[[张力性气胸]]时，可见肋间饱满，隔肌下移，[[气管]]与[[心脏]]均被推移至健侧，同时[[气促]]加重，严重缺氧，脉甚微、[[血压]]降低，发生低心搏出量[[休克]]，都是张力性气胸所致的危象。[[脓气胸]]与气胸的症状基本相似，但有明显[[中毒症状]]，[[发热]]较高。若脓液较薄，则在听诊的同时，摇动小儿上半身，可听到拍水声。但若[[胸膜]]已有粘连物发生，此症不易查见。 根据典型症状及体征[[临床诊断]]不难，再结合X线检查即可明确诊断。[[新生儿]]气胸有时诊断困难，用透光法可查出患侧透光度增加以协助诊断。
==小儿气胸的诊断==

===小儿气胸的检查化验===
由于大多[[气胸]]因[[感染]]所致，故血[[白细胞]]多较高，[[脓气胸]]时更为显著。 [[胸部]]摄片，可发现无临床[[症状]]的小量积气。若气量较多，则显示患侧肺被压缩，[[纵隔]]及[[心脏]]移向健侧。脓气胸可见有脓液平，体位变动时透视，变化更为明显。[[X线]]正及侧位透视和拍片可协助诊断，可见萎陷之肺边缘即气胸线，压迫性[[肺不张]]的肺组织被推向[[肺门]]呈一团状。气胸部分呈过度透明，不见任何[[肺纹理]]，但在[[新生儿]]气胸可位于前及内方而将肺组织推向后方。后前位照不见气胸线，或仅在[[肺尖]]可见肺外线有少许气胸影像，而气胸呈一透明弧形影，凸面向外，在透亮弧形圆边外，可见到致密的萎陷[[肺阴]]影。[[张力性气胸]]时可见[[气管]]及心脏被推向健侧，[[横膈]]下移(图2)。
===小儿气胸的鉴别诊断===
[[气胸]]应与[[肺大疱]]，大叶性[[肺气肿]]，先天性含气[[肺囊肿]]或[[横膈]]疝相鉴别。
==小儿气胸的并发症==
本病常继发于各种[[肺部疾病]]之后，重者可发生低心搏出量[[休克]]、[[张力性气胸]]和张力性气胸危象;[[脓气胸]]可发生粘连性[[胸膜炎]]。
==小儿气胸的预防和治疗方法==
(一)治疗小容积的[[气胸]]，如气胸占[[胸腔]]容积不到20%，不治疗经过1～2个月空气即自行吸收。大容积的气胸可吸纯氧1～2h造成[[胸膜腔]]及[[血液]]的氧梯度差增大，有利于气胸吸收。气胸量较大引起[[呼吸困难]]时，应行胸腔穿刺抽气[[急救]]，然后采用闭式[[引流]]。对于[[张力性气胸]]如果一般闭式引流仍不能奏效，则可施行胸腔连续吸引法引流。当有[[支气管胸膜瘘]]存在时，吸出空气不宜太勤，以便瘘管早日愈合。对于[[胸膜]][[疾病]]在保守治疗失败后，无手术条件者，如复发性气胸，行胸腔镜[[介入治疗]]是有效而实用的方法。该方法较为安全，病人能够耐受。

(二)预后预后依病因、有否支气管胸膜瘘及是否张力性气胸而异。限于局部的气胸，空气能逐渐吸收。大量的气胸如能诊断及时，正确治疗一般皆可治愈，惟张力性气胸属危重急症，处理不当可致死亡。有支气管胸膜瘘[[时气]]胸或持续日久或合并[[脓胸]]，预后较差。
==小儿气胸的护理==
[[气胸]]多为继发，应积极治疗[[原发性疾病]]，如[[葡萄球菌]]性[[小儿肺炎]]常见的[[并发症]]为[[脓胸]]、气胸、[[脓气胸]]，应积极预防。在人工通气CPAP 时，应注意预防本病的发生。婴幼儿应尽可能避免接触[[呼吸道感染]]的病人。流行季节不到公共场所去。小儿患病要做到早诊早治，做好儿童的[[计划免疫]]，特别是[[麻疹活疫苗]]和[[百白破]]混合制剂的注射，以减少继发[[肺炎]]的发生。积极提倡母奶喂养，合理预防[[佝偻病]]、[[营养不良]]等。提倡户外活动，多晒太阳。培养良好的饮食及卫生习惯，小儿衣着不过厚或过薄，[[婴儿]]不要包裹过紧，平时居室内要每天定时开窗换气。加强[[早产儿]]及体弱儿(包括[[先天性心脏病]]患儿)的保健和护理。
==参看==
*[[儿科疾病]]
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[[分类:儿科疾病]]