寄生虫学/十二指肠钩口线虫和美洲板口线虫

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[[钩虫]]（hookworm）是钩口科[[线虫]]的统称，发达的口囊是其形态学的特征。在[[寄生]]人体[[消化道]]的线虫中，钩虫的危害性最严重，由于钩虫的寄生，可使人体长期慢性[[失血]]，从而导致患者出现[[贫血]]及与贫血相关的[[症状]]。钩虫呈世界性分布，尤其在热带及亚热带地区，人群[[感染]]较为普遍。据估计，目前，全世界钩虫感染人数达9亿左右。在我国，[[钩虫病]]仍是严重危害人民健康的[[寄生虫]]病之一。

寄生人体的钩虫，主要有[[十二指肠]]钩口线虫（Ancylostoma duodenale　Dubini，1843），简称十二指肠钩虫；美洲板口线虫（Necator 　americanus　Stiles，1902），简称美洲钩虫。另外，偶尔可寄生人体的锡兰钩口线虫（Ancylostoma 　ceylanicum　Loose，1911），其危害性与前两种钩虫相似。犬钩口线虫（Ancylostoma 　caninum　Ercolani，1859）和巴西钩口线虫（Aucylostoma braziliense　Gomez　de　Faria，1910）的[[感染期]]蚴，虽也可侵入人体，引起[[皮肤]]幼虫移行症（cutaneous larva migrans，CLM）。因幼虫移行蜿蜒弯曲，引起[[皮疹]]呈匐行线状，故称匐形疹（creeping 　eruption）。但幼虫不能发育为成虫。

'''形态'''

成虫体长约1cm左右，半透明，肉红色，死后呈灰白色。虫体前端较细，顶端有一发达的口囊，由坚韧的角质构成。因虫体前端向背面仰曲，口囊的上缘为腹面、下缘为背面。十二指肠钩虫的口囊呈扁卵圆形，其腹侧缘有钩齿2对，外齿一般较内齿略大，背侧中央有一半圆形深凹，两侧微呈突起。美洲钩虫口囊呈椭圆形。其腹侧缘有板齿1对，背侧缘则有1个呈圆锥状的尖齿（图16－9，16－10）。钩虫的咽管长度约为体长的1／6，其后端略膨大，咽管壁[[肌肉]]发达。肠管壁薄，由单层上皮[[细胞]]构成，内壁有微细[[绒毛]]，利于氧及营养物质的吸收和扩散。

{{图片|glewaqel.jpg|两种人体钩虫的口囊与[[交合伞]]}}

图16－9　两种人体钩虫的口囊与交合伞

{{图片|glewas8w.jpg|两种钩虫口囊扫描电镜图}}

图16－10　两种钩虫口囊扫描电镜图（许世锷供图）

钩虫体内有三种单细胞腺体：①头腺1对，位于虫体两侧，前端与[[头感器]]相连，开口于口囊两侧的头感器孔，后端可达虫体中横线前后。头腺主要分泌抗凝素及[[乙酰胆碱酯酶]]，抗凝素是一种耐热的非酶性[[多肽]]，具有[[抗凝血酶]]原作用，阻止[[宿主]]肠壁[[伤口]]的[[血液凝固]]，有利于钩虫的吸血，头腺的分泌活动受[[神经]]控制；②咽腺3个，位于咽管壁内，其主要分泌物为乙酰胆碱酯酶、[[蛋白酶]]及[[胶原酶]]。乙酰胆碱酯酶可破坏[[乙酰胆碱]]，而影响[[神经介质]]的传递作用，降低宿主肠壁的[[蠕动]]，有利于虫体的附着。经细胞酶[[化学]]定量分析，美洲钩虫乙酰胆碱酯酶含量比十二指肠钩虫高；③[[排泄]]腺1对，呈囊状，游离于原体腔的亚腹侧，长可达虫体后1／3处，腺体与排泄横管相连，分泌物主要为蛋白酶。

钩虫雄性[[生殖系统]]为单管型，雄虫末端膨大，即为角皮延伸形成的膜质交合伞。交合伞由2个侧叶和1个[[背叶]]组成，其内有肌性指状辐肋，依其部位分别称为背辐肋、侧辐肋和腹辐肋。背辐肋的分支特点是鉴定虫种的重要依据之一。雄虫有一对[[交合刺]]。雌虫末端呈圆锥型，有的虫种具有尾刺，生殖系统为双管型，[[阴门]]位于虫体腹面中部或其前、后。

根据虫体外形、口囊特点，雄虫交合伞外形及其背辐肋分支、交合刺形状，雌虫尾刺的有无及阴门的位置等，十二指肠钩虫与美洲钩虫的形态鉴别要点见表16－2。

表16－2寄生人体两种钩虫成虫的鉴别

{| class="wikitable"
|-
| | 鉴别要点
| | 十二指肠钩虫
| | 美洲钩虫
|-
| | 大小<br /> (mm)
| | ♀：10～13×0.6<br /> ♂：8～11×0.4～0,5
| | 9～11×0.4<br /> 7～9×0.3
|-
| | 体形
| | 前端与后端均向背面弯曲，体呈“C”形
| | 前端向背面仰曲，后端向腹面弯曲，体呈“∫”形
|-
| | 口囊
| | 腹侧前缘有两对钩齿
| | 腹侧前缘有一对板齿
|-
| | 交合伞
| | 撑开时略呈圆形
| | 撑开时略呈扁圆形
|-
| | 背辐肋
| | 远端分两支，每支两分三小支
| | 基部先分两支，每支远端再分两小支
|-
| | 交合刺
| | 两刺呈长鬃状，末端分开
| | 一刺末端呈钩状，常包套于另一刺的凹槽内
|-
| | 阴门
| | 位于体中部略后
| | 位于体中部略前
|-
| | 尾刺
| | 有
| | 无
|}

幼虫 通称钩蚴，分为杆状蚴和丝状蚴两个阶段。杆状蚴[[体壁]]透明，前端钝圆，后端尖细。[[口腔]]细长，有口孔，咽管前段较粗，中段细，后段则膨大呈球状。杆状蚴有两期，第一期杆状蚴大小约为0.23～0.4×0.017mm，第二期杆状蚴大小约为0.4×0.029mm。丝状蚴大小约为0.5～0.7×0.025mm，口腔封闭，在与咽管连接处的腔壁背面和腹面各有1个角质矛状结构，称为口矛或咽管矛。口矛既有助于虫体的[[穿刺]]作用，其形状也有助于丝状蚴虫种的鉴定（图16－11）。丝状蚴的咽管细长，约为虫体长的1／5，整条丝状蚴体表覆盖鞘膜，为第2期杆状蚴蜕皮时残留的旧角皮，对虫体有保护作用。丝状蚴具有感染能力，故又称为感染期蚴。当丝状蚴侵入人体皮肤时，鞘膜即被脱掉。

{{图片|glewat3s.jpg|两种钩虫丝状蚴的前端}}

图16－11　两种钩虫丝状蚴的前端（示口矛）

由于两种钩虫的分布、致病力及对驱虫药物的敏感程度均有差异。因此，鉴别钩蚴在[[流行病学]]、生态学及防治方面都有实际意义。两种钩虫丝状蚴的鉴别要点见表16－3。

表16－3　寄生人体两种钩虫丝状蚴的鉴别

{| class="wikitable"
|-
| | 鉴别要点
| | 十二指肠钩虫
| | 美洲钩虫
|-
| | 外形
| | 圆柱形，虫体细长，头端略扁平，尾端较钝
| | 长纺锤形，虫体较短粗，头端略圆，尾端较尖
|-
| | 鞘[[横纹]]
| | 不显著
| | 显著
|-
| | 口矛
| | 透明丝状，背矛较粗，两矛间距宽
| | 黑色杆状，前端稍分叉，两矛粗细相等，两矛间距窄
|-
| | 肠管
| | 管腔较窄，为体宽的½，肠细胞颗粒丰富
| | 管腔较宽，为体宽的3/5，肠细胞颗粒少
|}

虫卵 椭圆形，壳薄，无色透明。大小约为56～76×36～40µm，随粪便排出时，卵内细胞多为2～4个，卵壳与细胞间有明显的空隙。若患者[[便秘]]或粪便放置过久，卵内细胞可继续分裂为多细胞期。十二指肠钩虫卵与美洲钩虫卵极为相似，不易区别（图16－12）。

{{图片|glewar8b.jpg|钩虫卵}}

图16－12　钩虫卵

'''生活史'''

十二指肠钩虫与美洲钩虫的生活史基本相同。

成虫寄生于人体[[小肠]]上段，虫卵随粪便排出体外后，在温暖（25～30℃）、潮湿（相对湿度为60％～80％）、荫蔽、含氧充足的疏松土壤中，卵内细胞不断分裂，24小时内第一期杆状蚴即可破壳孵出。此期幼虫以[[细菌]]及有机物为食，生长很快，在48小时内进行第一次蜕皮，发育为第二期杆状蚴。此后，虫体继续增长，并可将摄取的食物贮存于肠细胞内。经5～6天后，虫体口腔封闭，停止摄食，咽管变长，进行第二次蜕皮后发育为丝状蚴，即感染期蚴。绝大多数的感染期蚴生存于1～2cm深的表层土壤内，并常呈聚集性活动，在污染较重的一小块土中，有时常可检获数千条幼虫。此期幼虫还可借助覆盖体表水膜的[[表面张力]]，沿植物茎或草枝向上爬行，最高可达20cm左右。

感染期蚴具有明显的[[向温性]]，当其与人体皮肤接触并受到[[体温]]的刺激后，虫体活动力显著增强，经[[毛囊]]、[[汗腺]]口或皮肤破损处主动钻入人体，时间约需30分钟至1小时，感染期蚴侵入皮肤，除主要依靠虫体活跃的穿刺能力外，可能也与咽管腺分泌的胶原酶活性有关。钩蚴钻入皮肤后，在[[皮下组织]]移行并进入[[小静脉]]或[[淋巴管]]，随血流经右心至肺，穿出[[毛细血管]]进入[[肺泡]]。此后，幼虫沿肺泡并借助小[[支气管]]、支气管[[上皮细胞]][[纤毛]]摆动向上移行至咽，随[[吞咽]]活动经食管、胃到达小肠。幼虫在小肠内迅速发育，并在感染后的第3～4天进行第三次蜕皮，形成口囊、吸附肠壁，摄取营养，再经10天左右，进行第四次蜕皮后逐渐发育为成虫。自感染期蚴钻入皮肤至成虫交配[[产卵]]，一般约需时5～7周（图16－13）。成虫借虫囊内钩齿（或板齿）咬附在肠粘膜上，以[[血液]]、[[组织液]]、肠粘膜为食。雌虫产卵数因虫种、虫数、虫龄而不同，每条十二指肠钩虫日平均产卵约为10000～30000个，美洲钩虫约为5000～10000个。成虫在人体内一般可存活3年左右，个别报道十二指肠钩虫可活7年，美洲钩虫可活15年。

{{图片|glewapj7.jpg|钩虫生活史}}

图16－13　钩虫生活史

钩虫除主要通过[[皮肤感染]]人体外，也存在经口感染的可能性，尤以十二指肠钩虫多见。被吞食而未被胃酸杀死的感染期蚴，有可能直接在小肠内发育为成虫。若自口腔或[[食管]]粘膜侵入[[血管]]的丝状蚴，仍需循皮肤感染的途径移行。[[婴儿]]感染钩虫则主要是因为使用了被钩蚴污染的尿布，或因穿“土裤子”，或睡沙袋等方式。此外，国内已有多例出生10～12天的[[新生儿]]即发病的报道，可能是由于母体内的钩蚴经脂盘侵入[[胎儿]]体内所致。有学者曾从产妇乳汁中检获美洲钩虫丝状蚴，说明通过母乳也有可能受到感染。导致婴儿严重感染的多是十二指肠钩虫。

国内外学者研究发现，人体经皮肤感染十二指肠钩虫后，部分幼虫在进入小肠之前，可潜留于某些组织中达很长时间（有报道为253天）。此时，虫体发育缓慢或暂停发育，在受到某些刺激后，才陆续到达小肠发育成熟，这种现象被称为钩蚴的迁延移行。Schad等曾用十二指肠钩虫丝状蚴人工感染兔、小牛、小羊、猪等动物，经26～34天后，在其肌肉内均能查出活的同期幼虫。提示，某些动物可作为十二指肠钩虫的转续宿主。人若生食这种肉类，也有受到感染的可能性。

'''致病'''

两种钩虫的致病作用相似。十二指肠钩蚴引起[[皮炎]]者较多，成虫导致的贫血亦较严重，同时还是引起婴儿钩虫病的主要虫种，因此，十二指肠钩虫较美洲钩虫对人体的危害更大。人体感染钩虫后是否出现临床症状，除与钩蚴侵入皮肤的数量及成虫在小肠寄生的数量有关外，也与人体的健康状况、营养条件及免疫力有密切关系。有的虽在粪便中检获虫卵，但无任何临床症象者，称为钩虫感染（hookworm 　infection）。有的尽管寄生虫数不多，却表现出不同程度的临床症状和[[体征]]者，称为钩虫病（hookworm 　disease）。

1．幼虫所致病变及症状

⑴钩蚴性皮炎：感染期蚴钻入皮肤后，数十分钟内患者局部皮肤即可有针刺、烧灼和奇痒感，进而出现[[充血]]斑点或[[丘疹]]，1～2日内出现[[红肿]]及[[水疱]]，搔破后可有浅黄色液体液出。若有继发[[细菌感染]]则形成[[脓疱]]，最后经[[结痂]]、脱皮而愈，此过程俗称为“粪毒”。皮炎部位多见于与泥土接触的[[足趾]]、[[手指]]间等皮肤较薄处，也可见于手、足的[[背部]]。

⑵[[呼吸道]]症状：钩蚴移行至肺，穿破[[微血管]]进入肺泡时，可引起局部[[出血]]及炎性病变。患者可出现[[咳嗽]]、[[痰中带血]]，并常伴有[[畏寒]]、[[发热]]等[[全身症状]]。重者可表现持续性[[干咳]]和[[哮喘]]。若一次性大量感染钩蚴，则有引起暴发性钩虫性哮喘的可能。

2．成虫所致病变及症状

⑴[[消化道病变]]及症状：成虫以口囊咬附肠粘膜，可造成散在性[[出血点]]及小[[溃疡]]，有时也可形成片状出血性[[瘀斑]]。病变深可累及[[粘膜下层]]，甚至[[肌层]]。一农民患者消化道大出血，[[输血]]10400ml，经3次服药驱出钩虫14907条后治愈。患者初期主要表现为[[上腹]]部不适及隐痛，继而可出现[[恶心]]、[[呕吐]]、[[腹泻]]等症状，食欲多显著增加，而体重却逐渐减轻。有少数患者出现喜食生米、生豆，甚至泥土、煤渣、破布等异常表现，称为“异嗜症”。发生原因可能是一种神经精神[[变态反应]]，似与患者体内铁的耗损有关。大多数患者经服铁剂后，此现象可自行消失。

⑵贫血：钩虫对人体的危害主要是由于成虫的吸血活动，致使患者长期慢性失血，铁和[[蛋白质]]不断耗损而导致贫血。由于缺铁，[[血红蛋白]]的合成速度比细胞新生速度慢，则使[[红细胞]]体积变小、着色变浅，故而呈低色素[[小细胞]]型贫血。患者出现皮肤蜡黄、粘膜苍白、[[眩晕]]、[[乏力]]，严重者作轻微活动都会引起心慌气促。部分病人有面部及全身浮肿，尤以[[下肢]]为甚，以及[[胸腔积液]]、[[心包积液]]等[[贫血性心脏病]]的表现。肌肉松弛，反应迟钝，最后完全丧失劳动能力。妇女则可引起[[停经]]、[[流产]]等。

钩虫寄生引起患者慢性失血的原因包括以下几方面：虫体自身的吸血及血液迅速经其消化道排出造成宿主的失血；钩虫吸血时，自咬附部位粘膜伤口[[渗出]]的血液，其渗[[血量]]与虫体吸血量大致相当；虫体更换咬附部位后，原伤口在[[凝血]]前仍可继续渗出少量血液。此外，虫体活动造成组织、血管的损伤，也可引起血液的流失。应用[[放射性同位素]]51[[Cr]]等标记红细胞或蛋白质，测得每条钩虫每天所致的失血量，美洲钩虫约为0.02～0.10ml。十二指肠钩虫可能因虫体较大，[[排卵]]量较多等原因，其所致失血量较美洲钩虫可高达6～7倍。

⑶婴儿钩虫病：最常见的症状为解柏油样黑便，腹泻、[[食欲减退]]等。体征有皮肤、粘膜苍白，[[心尖]]区可有收缩期杂音，肺偶可闻及[[罗音]]，肝、脾均有肿大等。此外，婴儿钩虫病还有以下特征：贫血严重，80％病例的[[红细胞计数]]在200万／mm³以下，血红蛋白低于5g％，[[嗜酸性粒细胞]]的比例及直接计数值均有明显增高；患儿发育极差，[[合并症]]多（如[[支气管肺炎]]、[[肠出血]]等）；[[病死率]]较高，在国外有报道钩虫引起的严重贫血及急性肠出血是造成1～5岁婴幼儿最常见的死亡原因。1岁以内的[[婴儿死亡率]]为4％，1～5岁幼儿[[死亡率]]可达7％，应引起高度重视。

'''实验诊断'''

[[粪便检查]]以检出钩虫卵或孵化出钩蚴是确诊的依据，常用的方法有直接[[涂片]]法：简便易行，但轻度感染者容易漏诊，反复检查可提高阳性率；[[饱和]]盐水浮聚法：钩虫卵[[比重]]约为1.06，在饱和盐水（比重为1.20）中，容易漂　。检出率明显高于直接涂片法，在大规模普查时，可用15％、20％的盐水，其检查效果与饱和盐水相同；钩蚴培养法：检出率与盐水浮聚法相似，此法可鉴定虫种，但需培养5～6天才能得出结果。此外，饱和盐水浮聚法、钩蚴培养法，亦可进行定量检查。

[[免疫诊断]]方法应用于钩虫产卵前，并结合病史进行早期诊断。方法有皮内试验、[[间接荧光抗体试验]]等，但均因特异性低而少于应用。

在流行区出现咳嗽、哮喘等，宜作痰及血液检查，如痰中有钩蚴及表现小细胞[[低色素性贫血]]可确诊为钩虫病。

'''流行'''

钩虫病是世界上分布极为广泛的寄生虫病之一，在欧洲、美洲、非洲、亚洲均有流行。十二指肠钩虫属于[[温带]]型，美洲钩虫属于亚热带及热带型。由于地理位置的原因，一般在流行区常以一种钩虫流行为主，但亦常有[[混合感染]]的现象。我国地处温带及亚热带地区，在淮河及黄河一线以南，平均海拔高度800m以下的丘陵地和平坝地仍是钩虫的主要流行区。其中尤以四川、广东、广西、福建、江苏、江西、浙江、湖南、安徽、云南、海南及台湾等省区较为严重。人群[[感染率]]仍较高，个别地区可高达50％以上，一般认为南方高于北方，农村高于城市，北方以十二指肠钩虫为主，南方则以美洲钩虫为主，但混合感染极为普遍。如四川，经调查表明混合感染的地区占70.40％。

钩虫病患者和[[带虫者]]是钩虫病的[[传染源]]。钩虫病的流行与自然环境、种植作物、生产方式及生活条件等诸因素有密切关系。钩虫卵及钩蚴在外界的发育需要适宜的温度、湿度及土壤条件，因而感染季节各地也有所不同。在广东省，气候温暖、雨量充足，故感染季节较长，几乎全年均有感染机会。四川省则以每年～9月为感染季节，5～7月为[[流行高峰]]。而山东省每年8月为高峰，9月即下降。一般在雨后初晴、或久晴初雨之后种植红薯、玉米、桑、烟、棉、[[甘蔗]]和[[咖啡]]等旱地作物时，如果施用未经处理的人粪做底肥，种植时手、足又有较多的机会直接接触土壤中的钩蚴，则极易受到感染。钩虫卵在深水中不易发育，因而，钩虫病的流行与水田耕作关系不大。但如采用旱地温床育秧，或移载后放水晒秧等，则稻田也有可能成为感染钩虫的场所。在矿井下的特殊环境，由于温度高、湿度大，空气流通不畅、阳光不能射入以及卫生条件差等原因，亦有利于钩虫的传播。据四川省调查不同类型的矿井，煤矿工人的平均感染率仍高达52.0％。

在钩虫病流行区，人群的感染率在10岁以前多不高，10～30岁间，随着年龄的增长而升高，且保持在稳定水平。此后随着年龄的增长而又有降低的趋向。此现象证明人体感染钩虫后是可以产生一定的[[获得性免疫]]力的。用[[血清学]]方法测得钩虫病患者体内IgE、IgG及α2[[球蛋白]]水平较健康无感染者也明显增高。

'''防治'''

治疗患者[[控制传染源]]是预防钩虫病传播的重要环节，在流行区应定期开展普查普治工作，一般宜选在冬、春季进行。常用驱虫药物有：[[甲苯咪唑]]、丙硫[[咪唑]]、[[噻苯咪唑]]等药，除对成虫有杀灭驱虫作用外，对虫卵及幼虫亦有抑制发育或杀灭作用。用噻苯咪唑配制15％软膏局部涂敷，可治疗钩蚴性皮炎，若同时辅以[[透热疗法]]，效果更佳。将受染部位浸入53℃热水中，持续20～30分钟，有可能杀死皮下组织内移行的幼虫。

加强粪便管理及[[无害化处理]]，是切断钩虫[[传播途径]]的重要措施。采用粪尿混合贮存，经密封式沼气池、五格三池式沉淀等杀灭虫卵后，再用于旱地作物施肥。急需用肥时可用畜粪或化肥代替。

加强个人防护和防止感染，耕作时提倡穿鞋下地，手、足皮肤涂沫1.5％[[左旋咪唑]][[硼酸酒精]]液或15％噻苯咪唑软膏，对预防感染有一定作用。应尽量争取使用机械劳动代替手工操作，以减少感染机会。
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