子宫硬如板状

[[妊娠]]20周后或[[分娩]]期，正常位置的[[胎盘]]在[[胎儿]]娩出前，部分或全部从[[子宫]]壁剥离，称为[[胎盘早剥]](placental abruption)。胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重[[并发症]]，具有起病急、进展快，若处理不及时，可危及母儿生命。国内报道的发生率为4.6‰～21‰，国外的发生率为5.1‰～23.3‰。发生率高低与分娩后是否仔细检查胎盘有关。有些轻型胎盘早剥于[[临产]]前可无明显[[症状]]，只在产后检查胎盘时，发现早剥处有[[凝血]]块压迹，此类患者易被忽略。[[腹部]]检查:[[触诊]][[子宫硬如板状]],有[[压痛]],尤以胎盘附着处最明显。
==子宫硬如板状的原因==
[[胎盘早剥]]的发病机理尚未完全阐明，其发病可能与以下因素有关。

1.[[血管病]]变 胎盘早剥孕妇并发重度[[妊高征]]、慢性[[高血压]]及慢性肾脏[[疾病]]，尤其已有全身血管病变者居多。当[[底蜕膜]]螺旋[[小动脉]][[痉挛]]或[[硬化]]，引起远端[[毛细血管]][[缺血]][[坏死]]以致破裂[[出血]]，[[血液]]流至底蜕膜层形成[[血肿]]，导致[[胎盘]]自[[子宫]]壁剥离。

2.机械性因素 [[外伤]](特别是[[腹部]]直接受撞击或摔倒腹部直接触地等)、行[[外倒转术]]矫正胎位、[[脐带过短]]或[[脐带绕颈]]、在[[分娩]]过程中胎先露部下降，均可能促使胎盘早剥。此外，[[双胎妊娠]]的第一[[胎儿]]娩出过快或[[羊水过多]]于破膜时[[羊水]]流出过快，使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，也可导致胎盘自子宫壁剥离。

3.[[子宫静脉]]压突然升高 [[妊娠]]晚期或临产后，孕产妇长时间取仰卧位时，可发生仰卧位低[[血压]][[综合征]]。此时由于巨大的妊娠子宫压迫[[下腔静脉]]，回心血量减少，[[血压下降]]，而子宫静脉却[[瘀血]]，[[静脉]]压升高，导致[[蜕膜]]静脉床瘀血或破裂，导致部分或全部胎盘自子宫壁剥离。

胎盘早剥分为[[显性]]剥离、隐性剥离及混合性3种类型。胎盘早剥的主要[[病理]]变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。若剥离面小，血液很快凝固，临床多无症状;若剥离面大，继续出血，形成胎盘后血肿，使胎盘的剥离部分不断扩大，出血逐渐增多，当血液冲开胎盘边缘，沿[[胎膜]]与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离(revealed abruption)或外出血。若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎头已固定于[[骨盆]]入口，均能使胎盘后血液不能外流，而[[积聚]]于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离(concealed abruption)或[[内出血]]。由于血液不能外流，胎盘后[[积血]]越积越多，宫底随之升高。当内出血过多时，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜，经宫颈管外流，形成混合性出血(mixed hemorrhage)。偶有出血穿破[[羊膜]]而溢入羊水中，使羊水成为血性羊水。

胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于局部压力逐渐增大，使血液侵入[[子宫肌层]]，引起[[肌纤维]]分离，甚至断裂、[[变性]]。当血液浸及[[子宫浆膜]]层时，子宫表面呈蓝紫色[[瘀斑]]，尤其在胎盘附着处更明显，称为子宫胎盘[[卒中]](uteroplacental apoplexy)。此时，由于肌纤维受血液[[浸渍]]，收缩力减弱。有时血液渗入阔韧带以及[[输卵管系膜]]，甚至可能经[[输卵管]]流入腹腔。

严重的胎盘早剥可能发生[[凝血功能障碍]]，主要是由于从剥离处的胎盘[[绒毛]]和蜕膜中释放大量的组织[[凝血活酶]](Ⅲ因子)进入母体循环内，激活[[凝血]]系统，导致[[弥漫性血管内凝血]](DIC)，肺、肾等脏器的毛细血管内也可有[[微血栓形成]]，造成脏器的损害。胎盘早剥持续时间越久，促凝物质不断进入母体循环内，DIC继续发展，激活[[纤维蛋白溶解系统]]，产生大量的[[纤维蛋白原降解产物]](fibrin degradation product，[[FDP]])，大量FDP具有复杂的[[抗凝作用]]，干扰[[凝血酶]]/[[纤维蛋白原]]反应、[[纤维蛋白]]多聚作用及抑制[[血小板]]功能的作用。由于发生胎盘早剥，使[[凝血因子]]大量消耗(包括纤维蛋白原、血小板及Ⅴ、Ⅷ因子等)及产生高浓度的FDP，最终导致凝血功能障碍。
==子宫硬如板状的诊断==
1、DIC与[[凝血功能障碍]]：重型[[胎盘早剥]]，特别是胎死宫内的患者可能发生DIC与凝血功能障碍。[[临床表现]]为皮下、粘膜或注射部位[[出血]]，[[子宫出血]]不凝或仅有较软的[[凝血]]块，有时尚可发生[[尿血]]、[[咯血]]及[[呕血]]等现象。对胎盘早剥患者从入院到产后均应密切观察，结合化验结果，注意DIC的发生及凝血功能障碍的出现，并给予积极防治。 2、[[产后出血]]：胎盘早剥对子宫[[肌层]]的影响及发生DIC而致的凝血功能障碍，发生产后出血的可能性大且严重。必须提高警惕。 3.[[急性肾功能衰竭]] 重型胎盘早剥大多伴有[[妊高征]]，在此基础上加上[[失血过多]]、[[休克]]时间长及DIC等因素，均严重影响肾的[[血流量]]，造成双侧[[肾皮质]]或[[肾小管]][[缺血]][[坏死]]，出现急性肾功能衰竭。

1.[[B型超声检查]] 对可疑及轻型患者行B型超声检查，可确定有无胎盘早剥及估计剥离面大小。若有[[胎盘]]后[[血肿]]，[[超声]]声像图显示胎盘与[[子宫]]壁之间出现液性暗区，界限不太清楚。对可疑及轻型有较大帮助。重型患者的[[B超]]声像图则更加明显，除胎盘与宫壁间的液性暗区外，还可见到暗区内有时出现光点[[反射]]([[积血]][[机化]])、胎盘[[绒毛]]板向[[羊膜]]腔凸出以及[[胎儿]]的状态(有无[[胎动]]及胎心搏动)。

2.化验检查 主要了解患者[[贫血]]程度及凝血功能。[[血常规检查]]了解患者贫血程度;[[尿常规]]了解[[肾功能]]情况，由于胎盘早剥常由重度妊高征引起，因此必要时尚应作[[血尿素氮]]、[[尿酸]]及[[二氧化碳]]结合力等检查。

重型胎盘早剥可能并发DIC，应进行有关[[实验室检查]]，包括DIC的筛选试验(如[[血小板计数]]、[[凝血酶原时间]]、[[纤维蛋白原]]测定和[[3P试验]])以及纤溶确诊试验(如Fi试验即[[FDP]][[免疫]]试验、[[凝血酶时间]]及[[优球蛋白溶解时间]]等)。急症患者可行血小板计数、全[[血凝]]块观察与溶解试验，作为简便的凝血功能监测，以便及早诊断是否并发凝血功能障碍。

全血凝块观察及溶解试验：取2～5ml[[血液]]放入小试管内，将[[试管]]倾斜，若血液在6分钟内不凝固，或凝固不稳定于1小时内又溶化，提示血凝异常。若血液在6分钟凝固，其体内的[[血纤维蛋白]]原含量通常在1.5g/L以上;[[血液凝固]]时间超过6分钟，且血凝块不稳定，其体内的血纤维蛋白原含量通常在1～1.5g/L;血液超过30分钟仍不凝，其体内的血纤维蛋白原含量通常少于1g/L。
==子宫硬如板状的鉴别诊断==
[[妊娠]]晚期[[出血]]，除[[胎盘早剥]]外，尚有[[前置胎盘]]、[[子宫破裂]]及宫颈病变出血等，应加以鉴别，尤其应与前置胎盘及子宫破裂进行鉴别。

1.前置胎盘：轻型胎盘早剥也可为无痛性[[阴道出血]]，[[体征]]不明显，行[[B型超声检查]]确定[[胎盘]]下缘，即可确诊。[[子宫]]后壁的胎盘早剥，[[腹部]]体征不明显，不易与前置胎盘区别，[[B超]]检查亦可鉴别。重型胎盘早剥的[[临床表现]]极典型，不难与前置胎盘相鉴别。

2.[[先兆子宫破裂]]：往往发生在[[分娩]]过程中，出现强烈宫缩、[[下腹疼痛]][[拒按]]、[[烦躁不安]]、少量[[阴道]]流血、有[[胎儿窘迫]]征象等。以上临床表现与重型胎盘早剥较难区别。但先兆子宫破裂多有[[头盆不称]]、分娩梗阻或剖宫产史，检查可发现子宫病理缩复环，导尿有肉眼[[血尿]]等，而胎盘早剥常是重度[[妊高征]]患者，检查子宫呈板样硬。

1、DIC与[[凝血功能障碍]]：重型胎盘早剥，特别是胎死宫内的患者可能发生DIC与凝血功能障碍。临床表现为皮下、粘膜或注射部位出血，[[子宫出血]]不凝或仅有较软的[[凝血]]块，有时尚可发生[[尿血]]、[[咯血]]及[[呕血]]等现象。对胎盘早剥患者从入院到产后均应密切观察，结合化验结果，注意DIC的发生及凝血功能障碍的出现，并给予积极防治。 2、[[产后出血]]：胎盘早剥对子宫[[肌层]]的影响及发生DIC而致的凝血功能障碍，发生产后出血的可能性大且严重。必须提高警惕。 3.[[急性肾功能衰竭]] 重型胎盘早剥大多伴有妊高征，在此基础上加上[[失血过多]]、[[休克]]时间长及DIC等因素，均严重影响肾的[[血流量]]，造成双侧[[肾皮质]]或[[肾小管]][[缺血]][[坏死]]，出现急性肾功能衰竭。

1.B型超声检查 对可疑及轻型患者行B型超声检查，可确定有无胎盘早剥及估计剥离面大小。若有胎盘后[[血肿]]，[[超声]]声像图显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区，界限不太清楚。对可疑及轻型有较大帮助。重型患者的B超声像图则更加明显，除胎盘与宫壁间的液性暗区外，还可见到暗区内有时出现光点[[反射]]([[积血]][[机化]])、胎盘[[绒毛]]板向[[羊膜]]腔凸出以及[[胎儿]]的状态(有无[[胎动]]及胎心搏动)。

2.化验检查 主要了解患者[[贫血]]程度及凝血功能。[[血常规检查]]了解患者贫血程度;[[尿常规]]了解[[肾功能]]情况，由于胎盘早剥常由重度妊高征引起，因此必要时尚应作[[血尿素氮]]、[[尿酸]]及[[二氧化碳]]结合力等检查。

重型胎盘早剥可能并发DIC，应进行有关[[实验室检查]]，包括DIC的筛选试验(如[[血小板计数]]、[[凝血酶原时间]]、[[纤维蛋白原]]测定和[[3P试验]])以及纤溶确诊试验(如Fi试验即[[FDP]][[免疫]]试验、[[凝血酶时间]]及[[优球蛋白溶解时间]]等)。急症患者可行血小板计数、全[[血凝]]块观察与溶解试验，作为简便的凝血功能监测，以便及早诊断是否并发凝血功能障碍。

全血凝块观察及溶解试验：取2～5ml[[血液]]放入小试管内，将[[试管]]倾斜，若血液在6分钟内不凝固，或凝固不稳定于1小时内又溶化，提示血凝异常。若血液在6分钟凝固，其体内的[[血纤维蛋白]]原含量通常在1.5g/L以上;[[血液凝固]]时间超过6分钟，且血凝块不稳定，其体内的血纤维蛋白原含量通常在1～1.5g/L;血液超过30分钟仍不凝，其体内的血纤维蛋白原含量通常少于1g/L。
==子宫硬如板状的治疗和预防方法==
加强[[产前检查]]，积极预防与治疗[[妊高征]];对合并[[高血压病]]、[[慢性肾炎]]等高危[[妊娠]]应加强管理;妊娠晚期避免仰卧位及[[腹部外伤]];[[胎位异常]]行[[外倒转术]]纠正胎位时，操作必须轻柔;处理[[羊水过多]]或[[双胎]][[分娩]]时，避免宫腔内压骤然降低。
==参看==
*[[胎盘部分残留]]
*[[子宫复旧不全]]
*[[子宫收缩过强]]
*[[子宫收缩乏力]]
*[[子宫破裂]]
*[[前置胎盘]]
*[[女性生殖部位症状]]
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