外科学总论/休克诊断

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由于[[休克]]病情变化快而复杂，各种致病因素和病情发展阶段的表现也不一样，因此必须熟悉休克的基本表现，进行全面观察和综合分析，才能得出比较正确的诊断。

== 一、主要[[临床表现]]==

（一）[[意识混浊]]，表情淡漠，或烦燥不安，但神志尚清楚。这是[[大脑]][[缺氧]]的表现。严重休克时，意识逐渐模糊，乃至[[昏迷]]。

（二）[[皮肤]]和粘膜苍白、潮湿，有时可发绀。肢端发凉,，[[末梢血]]管充盈不良。周围[[静脉]]收缩，陷，重者硬如索状。

（三）[[血压]]变化：血压只能反应心输出压力和周围阻力，不能代表组织的灌流情况。血压变化有重要的参考价值但不能以血压下降做为诊断休克的唯一标准。在[[代偿]]早期，由于周围血管阻力增加，还可能有短暂的[[血压升高]]，但[[舒张压]]升高更明显，因而脉[[压差]]小（2．7Kpa以下），这是休克早期较为恒定的血压变化。只有失代偿时，才出现血压下降。

(四)[[脉搏]]细弱而快：，由于[[血容量]]不足，回心血量下降，[[心脏]]代偿增快，以维持组织灌流，但每次心搏出量甚少。以后更由于[[心肌]]缺氧、收缩[[乏力]]，致脉搏[[无力]]细如线状，[[桡动脉]]、[[足背动脉]]等周边[[动脉]]摸不清。

（五）[[呼吸]]快而深：是缺氧和[[酸中毒]]的代偿表现。早期尚可有[[呼吸性碱中毒]]。除[[胸部损伤]]或并发心、肺功能[[衰竭]]外，[[呼吸困难]]者少见。

（六）[[尿量]]减少：早期为肾前性，反映血容量不足、肾[[血液灌流]]不良；后期还可能是[[肾实质]]性损害。

== 二、早期诊断==

当有[[交感神经]]一[[肾上腺]]功能亢进征象时，即应考虑休克的可能。早期[[症状]]诊断包括：

①血压升高而脉压差减少②心率增快③[[口渴]]④皮肤潮湿、粘膜发白、肢端发凉⑤皮肤静脉萎陷⑥尿量减少（25～30ml/L）

确定诊断：存在下列征象时，则可肯定休克诊断。

（一）[[收缩压]]＜10．7kpa（80mmHg）,脉压＜2．7kpa(20mmHg)。

（二）有组织血灌流不良的临床表现，,如表情淡漠、烦燥不安、肢体湿冷[[皮肤苍白]]或[[发绀]]等；

（三）尿量明显减少（＜25ml／每小时）；

（四）出现 [[代谢性酸中毒]]，AB或SB低于毫[[当量]]／升或[[动脉血]][[乳酸]]量超过15mg ／dI。

== 三、休克严重程度的临床估计==

表1－11 休克严重程度的临床估计

{| class="wikitable"
|-
| |
| | 临床表现
| | 轻度
| | 中度
| | 重度
|-
| rowspan="4" | 一看：
| | 神志及表情<br /> 唇颊[[肤色]]<br /> [[毛细胞]][[血管]]充盈时间
| | 清醒，稍激动<br /> 正常或苍白<br /> 稍长
| | 烦燥，口喝、苍白
| | 淡漠，模糊，昏迷<br /> 灰暗，微发绀<br /> 显着延长
|-
| | 盈时间
| |
| |
| |
|-
| | 四肢[[浅静脉]]
| | 轻度收缩
| | 显著萎陷([[下肢]]尤甚)
| | 萎陷如条索
|-
| | [[伤口]][[出血]]情况
| | －
| | －
| | －
|-
| | 二摸：
| | 脉搏<br /> 肢端温度
| | 稍快，&lt;100次<br /> 稍冷
| | 100～120次，细弱<br /> 肢端厥冷
| | 120或摸不清<br /> 厥冷到膝肘
|-
| rowspan="2" | 三测压：
| | 动脉收缩压
| | 稍高、正常或稍低。&gt;12Kpa
| | 10.7～8.0Kpa
| | 8kpa或测不出明显缩小&lt;1.35kpa
|-
| | 脉压
| | 2.7～4.0Kpa
| | 1.35～2.7Kpa
| | 或测不清
|-
| rowspan="2" | 四尿量：
| | (毫升/小时)
| | &lt;30
| | &lt;20
| | 0
|-
| | 估计血容量减少程度（占全身血容量％）
| | 20±％<br /> 1立升±
| | 35±％<br /> 2立升±
| | &gt;45%<br /> 2～3立升或以上
|}

*中、重度休克应放留置[[导尿管]]

== 四、[[实验室检查]]==

（一） 常规检查：[[红细胞]]计算、[[血红蛋白]]和红[[细胞]]压积，以了解[[血液稀释]]或浓缩情况[[血浆]]电解质测定，主要是钾、钠、氯，进行[[血气分析]]，借以了解[[血液]]氧合、[[二氧化碳]]储留和酸硷变化情况。[[尿常规检查]]。肝、[[肾功能]]检查等。其他检查如EKG，[[X线]]片，胸、腹腔 [[穿刺]]分泌物细菌学检查等视伤情和病情而定。

（二） 进一步检查；如[[血乳酸]]测定，[[中心静脉压监测]]，[[心输出量]]、[[肺动脉压]]和[[肺动脉]]楔压。病情复杂并发血管内[[凝血]]可能时，要测定血液凝血功能（[[血小板计数]]，[[纤维蛋白]]元含量、[[凝血酶]]无时间及其他[[凝血因子]]测定等）。休克时间延长者应及时送血液[[细菌]]增养。

== 五、病因诊断==

详询病史（伤因、病因）经过，抓紧时间作全面查体，甚至一边治疗一边反复观察病情和查体。在前后对比中总是可以找出休克的病因。做好连续性的病情观察与记录则十分重要。例如腹、[[胸腔]]的[[内出血]]，[[骨盆骨折]]致[[腹膜]]后软组织内[[血肿]]、[[包膜]]下[[脾破裂]]、手术后[[继发性]]出血等应特别警惕其延迟发生休克。

预防休克的预防应采取综合措施

休克的预防应采取综合措施。对有可能发生休克的伤病员，应针对病因，采取相应的预防措施。对外伤病员要进行及时而准确的[[急救]]处理。活动性大出血者要 确切[[止血]]；[[骨折]]部位要稳妥固定；[[软组织损伤]]应予[[包扎]]，防止污染；[[呼吸道梗阻]]者需[[行气]]管切开；需后送者，应争取发生休克前后送，并选用快速而舒适的运输工具。运输时病人头向车尾或飞机尾，防行进[[中脑]][[贫血]]。后送途中要持续输液，并做好急救准备。

严重[[感染]]病人，采用敏感[[抗生素]]，[[静脉滴注]]，积极清除原发病灶（如[[引流]]排脓等）。对某些可能并发休克的[[外科疾病]]，抓紧[[术前准备]]，2小时内行手术治疗，如[[坏死]]肠段切除。

必须充分做好手术病人的术前准备，包括纠正水与[[电解质紊乱]]和[[低蛋白血症]]；补足血容量；全面了解[[内脏]]功能；选择合适的[[麻醉]]方法。还要充分估计术中可能发生休克的各种因素，采取相应的预防[[低血容量休克]]的措施。

综上所述，可概括为积极消除病因，保护呀提高机体的调节代偿能力。
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