外伤性动脉瘤修复性手术

<b>[[外伤性动脉瘤修复性手术]]</b>

闭塞性手术虽能根治[[动脉瘤]]，在四肢主要[[动脉]]被闭塞之后，也很少发生[[坏疽]]，但其功能很难完全恢复，往往遗留慢性缺血（如间歇性破行，[[皮肤]]发凉、[[水肿]]、[[溃疡]]，[[肌肉萎缩]]等）征象。因此，对于主要动脉的动脉瘤治疗原则，应当是争取<b>切除瘤囊和修复动脉的通道</b>。

<b>（一）动脉瘤切除和[[血管移植]]</b>

<b>[[术前准备]]</b>

1.开放性[[伤口]]已愈合，[[局部感染]]消退后即可手术，不必等候侧支循环的建立。

2.给予[[抗生素]]预防[[感染]]，并再次注射[[破伤风抗毒素]]。

3.准备足够[[血源]]。

4.准备健侧的[[大腿]]内侧皮肤，以备取[[大隐静脉]]进行[[移植]]，并准备好大小不同的[[人造血管]]。

<b>手术步骤</b>

以腘动脉瘤为例。

1.体位　侧卧位，伤肢在下伸直，健侧屈曲。

2.控制动脉近端　大腿放好[[止血带]]，以备必要时使用。

3.切口、显露　腘窝处作一[[横切口]]，将其外侧端向上，内侧端向下延伸。也可用中线纵行切口。拉开上、下[[皮瓣]]，显露[[肌肉]]和[[深筋膜]]。切开深筋膜，用圆头剪开细致分离后向两侧拉开。再把内侧肌肉拉开，充分显露[[胫神经]]和腘静脉。

4.分离胫[[静脉]]、切断腘静脉　分离胫神经并用线拉向外侧，注意勿损伤其通向腓通肌[[内侧头]]的分支。腘静脉后壁常与动脉粘着，可不必分离，而将其分支[[结扎]]、切断。然后，将近、远端结扎、切断。

5.控制腘动脉　腘动脉近端常扩大弯曲，位于切口深部稍偏内侧，细致分离后，绕一[[纱布]]带以备加用[[血管]]夹。再将腘动脉远端分离后，也绕一纱布带备用。

6.切除瘤囊　紧靠瘤囊进行分离，先从一侧开始，逐一分离、钳夹、切断及结扎其动脉的所有分支后再处理另一侧。然后，将20mg[[肝素]]注入瘤囊内，随即各用一血管夹阻断腘动脉的近、远端，并在靠近瘤囊处分别切断。最后提起瘤囊的一端，将其后壁从腘窝深部逐渐分离出来，完整摘除瘤囊。如有紧密粘连，则不必勉强进行，可将部分瘤囊壁留下。

7.血管移植

⑴选一合适的人造血管，其直径最小要8mm。如动脉小于6mm，或其远段血运不佳者，应改用大隐静脉移植。腘动脉远端可剪成斜形，以便与较大的人造血管吻合。

⑵先从动脉近端开始吻合。安置两侧的[[外翻]]褥式定点[[缝合]]，结扎后按二定点吻合法作前、后壁[[连续缝合]]。

⑶近端吻合完毕后，用手指夹紧人造血管的末端，暂时稍稍松开动脉端的血管夹，使[[血液]]充满人造血管，随即再关闭血管夹。放掉人造血管内的血液和[[血块]]，用湿纱布覆盖近端吻合处。

⑷伸直伤肢，拉紧人造血管，剪到合适长度，以免过长而发生弯曲。然后，暂时松开动脉近端的血管夹，检查血液逆流是否通畅。待血流通畅后，先在人造血管远端安置一血管夹。随即将人造血管与动脉远端靠拢，进行二定点端端吻合。但在连续缝合后壁后，暂不结扎，先放松远端血管夹，待血液充满人造血管，排出空气后，再拉紧缝线结扎。然后，慢性放松近端血管夹。

8.缝合切口　缝合切口之前，检查伤口内及伤侧足部的脉搏的颜色。观察膝部屈曲时，移植血管的情况。彻底[[止血]]后，用胶皮片放在腘窝内[[引流]]，仔细缝合[[筋膜]]。最后缝合皮肤，用多层纱布加压包扎。

<b>术中注意事项</b>

1.能用止血带的部位，术前应先扎好止血带或绑上[[血压计]]的气囊带。当在伤口内不能直接控制[[出血]]时，即将止血带拉紧或将气囊带充气止血。

2.严格执行[[无菌]]技术，以免发生感染，引起[[吻合口]]破裂出血和血管内[[血栓]]闭塞。

3.选择合适的移植血管。对四肢动脉（除[[股动脉]]上段外），最好用自体的大隐静脉移植，或用人造血管。移植血管的口径要比承受移植的血管稍稍大些，但又不宜过大，更不宜过小，也不可过长。

4.分离动脉的近、远端和瘤囊及作吻合时，手术操作务求精细、准确，尽量减少血管壁和周围组织的损伤。

5.移植血管周围须有健康的组织保护；伤口必须彻底止血，减少[[渗出]]，以免[[潴留]]血液和存在死腔，影响移植血管的存活和发生感染的危险。

其他可参考[[血管端端吻合术]]的术中注意事项。

<b>术后处理</b>

1.继续使用抗感染药物，严密观察伤肢血运。

2.应用人造血管移植手术者，术后忌用抗凝剂，以免渗血。

3.[[膝关节]]屈曲时不可超过90°，以免移植血管折曲，阻断血流。

4.术后早期开始[[股四头肌]]锻炼，6周后可以负重。

<b>（二）动脉瘤切除和动脉修复</b>

对于小型动脉瘤，切除瘤囊后可直接缝合修复管壁2；或作[[楔形切除]]横行修复3。只要部分动脉壁尚健全，均可进行修复。

<b>（三）动脉瘤切除和动脉端端吻合</b>

小型瘤囊切除后，动脉缺损在2～3cm之内者，两端吻合应是首选的方法。也可不作切除而仅旷置瘤囊，作两端吻合。但若缺损过长，则须作血管移植。

[[分类:手术]]