前十字韧带损伤

[[前十字韧带损伤]](injury of anterior cruciate ligament of knee)比PCL损伤多见。Fetto和Marshail(1980)报道ACL损伤223例中，62%为[[复合伤]]。38%(75例)为单纯性ACL损伤。ACL损伤常同时发生膝MCL、[[关节囊]]等损伤。
==前十字韧带损伤的病因==
(一)发病原因

当[[膝关节]]强力过伸或强力外展时，可致[[前十字韧带损伤]]。

(二)发病机制

ACL断裂多为膝关节强力过伸或强力外展损伤的结果。在非负重下强力过伸可发生单纯ACL损伤。膝关节过屈也可以发生ACL损伤。

ACL在体部损伤比在[[股骨]]髁部附着点和在[[胫骨]]附着点要高，胫骨附着点部损伤有时表现为[[撕脱骨折]]。Kennedy(1974)统计50例，以[[韧带]]中段损伤最常见，占36例(72%)，而股骨髁部附着损伤仅9例(18%)，胫骨附着点损伤2例(4%)，不明3例(6%)。笔者近两年来[[关节镜]]下修复重建陈旧性ACL损伤30余例，除1例胫骨撕脱骨折外，均为韧带实质部断裂。
==前十字韧带损伤的症状==
强力[[外伤]]时有的患者觉有[[膝关节]]内撕裂声，随即[[膝关节软弱无力]]，[[关节疼痛]]剧烈，迅速[[肿胀]]，[[关节]]内[[积血]]，关节周围有皮下淤斑者常表示[[关节囊损伤]]，关节[[功能障碍]]。陈旧性损伤患者可出现[[股四头肌]][[萎缩]]，[[打软腿]](giving way)或错动感，运动能力下降。查体可出现前[[抽屉试验]](ADT)阳性，Lachman试验阳性，轴移试验阳性。

外伤史和明显的膝部[[体征]]，结合[[X线]]、[[MRI]]检查，一般诊断不难。少数患者因急性损伤疼痛，股四头肌保护性[[痉挛]]，前抽屉试验阴性，需在[[麻醉]]下进一步检查，方法详见[[后十字韧带损伤]]。

[[膝关节镜检查]]，冲净积血，可见ACL断裂端出血或小[[血块]][[凝集]]。[[滑膜]]下[[韧带]]损伤，在[[关节镜]]下貌似正常，但其长度及张力异常，可提示本损伤的可能性。

膝关节X线检查，可显示[[胫骨]]髁间隆凸[[骨折]]，内、外应力检查时，可见一侧关节间隙加宽。
==前十字韧带损伤的诊断==

===前十字韧带损伤的检查化验===
1.Lachman试验 患者平卧，屈膝15°～20°，足置于床上。检查者一手抓住患者的[[股骨下端]]，一手抓住[[胫骨]]上端做方向相反的前后推动。如有超过健侧的向前移动，则应视为阳性。但必须注意区别是否从后沉位拉回正常位，抑或确为前移。此试验原意为检测前移，以明确ACL，尤其是有利于判断ACL的前内束或后外束损伤(图1)。

2.[[膝关节]][[X线]]检查 可显示胫骨髁间隆凸撕裂[[骨折]]，内、[[外翻]]应力检查时，可见一侧[[关节]]间隙加宽。偶尔可见Segond骨折。

3.[[MRI]] [[急性期]]MRI检查确诊率可达5%以上，慢性期由于[[体征]]明确，MRI检查并非必要。

4.[[膝关节镜检查]]。
==前十字韧带损伤的并发症==
少数患者可并发[[关节]]内骨折或[[撕脱骨折]]。
==前十字韧带损伤的预防和治疗方法==
(一)治疗

ACL损伤后在[[急性期]]是保守治疗还是手术治疗，一直是有争议的话题。一般认为急性期手术修复重建，会加重[[创伤]]，造成术后[[关节]]功能恢复差。Noyes等通过大批后期随诊发现经保守治疗，1/3的病人无关节不稳，1/3的病人运动时出现不稳，1/3平时活动时有不稳感，这些都提示ACL损伤早期可先行保守治疗，但ACL[[胫骨]]附着点或胫骨附着点撕脱，最好早期手术治疗，这样[[交叉韧带]]功能恢复较好。

1.非手术治疗 单纯ACL断裂或不全断裂，可先用长腿[[石膏]]固定患膝于屈曲30°位，注意在石膏成型前将患侧胫骨上端向后推，固定4～6周。石膏固定3天后开始[[股四头肌]]训练。

2.手术治疗

(1)适应证：新鲜损伤的手术适应证是：

①胫骨、[[股骨]]止点[[撕脱骨折]]者，闭合不能复位，应早期手术复位。

②有[[内侧半月板]]破裂伴[[膝关节]]交锁不能自解者应手术探查。

③[[膝关节脱位]]，ACL断裂合并PCL、LCL断裂，宜[[早期修复]]LCL，如PCLⅢ度损伤，则需先重建PCL及后外角损伤，合并内侧副[[韧带]]损伤可先保守治疗。

(2)ACL修复方法：

①股骨髁附着点撕脱修复：应将韧带的断端重新缝回于股骨[[外髁]]的内侧面偏后方。固定点偏前是易犯的错误，尤其是应该将前内束向后方[[缝合]]，以使新缝合的位置符合正常的附着位置(图2)。

②胫骨附着点撕脱修复：通过自胫骨上端前内侧向胫骨髁间隆凸部钻通隧道，韧带断端缝以固定钢丝，并将钢丝自隧道引出固定于胫骨上端前内侧(图3)。将钢丝拉紧，韧带断端埋植于骨孔后，[[结扎]]固定于患膝屈曲30°位。

③韧带实质断裂修复：急性期一般不处理，如按下述处理在韧带实质断端两头，分别用Bunnel法缝合固定，近股骨髁附着点侧的缝线自胫骨上端骨孔穿出后固定，靠胫骨附着点侧缝线自股骨外髁骨孔穿出固定。大多数病人术后仍有不稳，需再次重建。

④胫骨髁间隆凸部撕脱骨折修复：可用钢丝缝过腱[[骨连接]]部或横穿[[骨片]]后，再穿过胫骨前下方骨孔打结固定(图4)。

术后处理：以长腿石膏固定膝关节于屈曲20°～30°位。练习股四头肌收缩。撕脱骨折缝合者固定4周，止点撕脱及中部断裂者，固定6周，拆除后练习膝关节活动。

由以上各种方法可以看出，ACL断裂部位不同，其修复方法亦异。在笔者的病例中，以ACL胫骨附着点撕脱骨折，用钢丝缝合[[固定修复]]组的效果为最好，皆达到优级。韧带附着点撕脱用钢丝缝合修复的结果，就不如前者。其原因有二：①撕脱骨折愈合比韧带愈合快，[[外固定]]时间稍短，关节活[[动功]]能较早恢复;②两种方法对韧带附着点的修复不同。如前面[[解剖]]所述，韧带中各部[[纤维]]的附着点呈一定形式排列，撕脱骨折者，于[[骨折]]复位后，韧带附着点即完全恢复正常。而撕脱韧带的缝合，虽然附丽部位直视下尚准确，但韧带各部分的排列与[[紧张]]度，却很难达到原解剖结构。

3.陈旧性ACL损伤 陈旧性ACL损伤有两种情况：

(1)胫骨髁间隆凸撕脱骨折，由于骨折移位，在膝关节内前部对膝关节活动发生阻挡作用，膝关节伸直受限，对其治疗应行手术切开复位。若撕脱骨折在移位处并未完全骨性愈合，可以清除骨折凹中的[[瘢痕组织]]，将撕脱骨折块复位，如同新鲜骨折一样用钢丝固定，术后效果仍然很满意。时间久者，即使韧带有些挛缩，术中夹持韧带慢慢牵引，屈曲关节，都能使骨折复回原位。笔者如此治疗的晚期病例，膝活动功能都能恢复至优良级。

(2)陈旧性韧带撕脱或断裂，其主要[[症状]]为膝关节不稳定，为前直向不稳定或伴有旋转不稳定。膝关节活动正常。

(二)预后

经治疗后，一般预后尚可。
==参看==
*[[骨科疾病]]
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