内分泌学/皮质醇增多症

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本病又称Cushing[[综合征]]，系[[肾上腺]][[糖皮质激素]]（以[[皮质醇]]为主）分泌过多的症候群。多见于中、青年人，女性多于男性。

【病因及发病】

一、[[原发性]]

（一）[[肾上腺皮质腺瘤]]　约占15％，系功能自主性细胞的[[增生]]，不受[[促肾上腺皮质激素]]（[[ACTH]]）影响。多为单侧，以致除[[腺瘤]]外的[[肾上腺皮质]]呈[[萎缩]]状态。此腺瘤分泌皮质醇不受外源性糖皮质激素的抑制。

（二）肾上腺皮质癌　约占2～5％，有分泌功能，不受ACTH影响。

二、[[继发性]]

（一）[[垂体瘤]]或[[下丘脑]]－[[垂体]]功能紊乱 继发于下[[丘脑]]－[[垂体病]]者可引起[[肾上腺皮质增生]]，称增生型[[皮质醇增多症]]，或[[柯兴病]]，约占70％左右。在此组患者中有[[垂体前叶]]大腺瘤（直径＞10mm者），伴[[蝶鞍扩大]]者约占10％。近年经蝶窦的垂体显微手术的经验，证实[[蝶鞍]]不扩大者80％以上有[[垂体微腺瘤]]（直径＜10mm者）存在。相当一部分病人在摘除微腺瘤后治愈，另一部分病人可再复发，说明后者的发病与下丘脑－垂体功能紊乱有关。

(二）异位ACTH样[[肿瘤]]　如[[肺癌]]（约占50％），[[胸腺]]癌、[[胰腺癌]]和[[前列腺癌]]等可以分泌类ACTH样活性物质，[[病理]]呈双侧肾上腺[[皮质]]增生。由于原发的癌肿[[分化]]差，生存期较短，[[肾上腺皮质激素]]增多的[[临床表现]]多不典型。

（三）医源性糖皮质激素增多症 长期大剂量的皮质激素治疗。如[[类风湿关节炎]]、播散性[[红斑狼疮]]、[[支气管哮喘]]等可引起类似柯兴病的[[症状]]，均伴有[[肾上腺皮质萎缩]]和分泌功能减低，以及血ACTH浓度减低。

【病理】

一、皮质增生 双侧肾上腺腺体增大，切面见皮质增厚，呈黄褐色，[[显微镜]]下可见肾上腺皮质束状带增宽，[[细胞]]增生、肥大。少数病全有束状带和网状带同时增生，[[球状带]]受压，萎缩，甚至消失。

二、皮质腺瘤　腺瘤多呈圆形或椭园形，直径多为2～5cm之间，[[包膜]]完整，有时呈分叶状。显微镜下见腺瘤含[[透明细胞]]和颗粒细胞，部分[[细胞核]]异型及深染。多数以颗粒细胞为主。

三、皮质[[腺癌]] 生长快、体积较大，切面常见[[出血]]，[[坏死]]，有异型腺癌细胞和[[核分裂]]，[[浸润]]或穿过包膜。晚期可转移至[[淋巴结]]、肝、肺等处。

四、其他 [[骨质疏松]]、[[肌肉]]和[[纤维]]组织萎缩，[[动脉硬化]]，[[左心室]]肥大，[[肾小管]]内可能出现钙盐沉着，尿路[[结石]]，肝[[脂肪浸润]]等。

【临床表现】

发病多缓慢，个别病例可能在数周内出现典型的[[临床体征]]。

一、外貌 脸部及躯干的向心性[[肥胖]]为本病特征性体型。包括满月脸，颈背部脂肪堆积，隆起，[[腹部]]膨出。四肢由于脂肪及[[肌肉萎缩]]显得相对细小，面色红润而有光泽，有此脂溢出现象。[[皮肤]]变薄，易出现[[紫癜]]和[[瘀点]]，[[毛细血管脆性试验]]多呈阳性。紫纹亦为本病特异性的[[体征]]，约56％阳性，经常分布在下侧腹部、臀部、肩部、腋前部等，紫纹中央宽，两端细，呈紫红色。面部及[[背部]]皮肤经常发生[[痤疮]]。[[体毛]]增多，增粗，色黑，部分病人有[[脱发]]现象。

二、[[高血压]]　约80％患者[[收缩压]]和[[舒张压]]升高，通过合理的治疗后，[[血压]]可以下降或恢复正常。

三、[[肌肉骨骼系统]] 由于[[负氮平衡]]，肌肉萎缩，尤以[[横纹肌]]为明显。有骨质疏松，脱钙，以支重骨为明显，如[[脊柱]]，[[骨盆]]可能发生[[病理性骨折]]。病人多自觉[[腰背痛]]，四肢[[乏力]]，伤口愈合困难。经恰当治疗后症状可有不同程度的改善。

四、[[性腺]]及[[生殖系统]] 女性患者多有[[月经]]减少或[[闭经]]，[[乳腺萎缩]]，[[阴蒂]]增大。如有明显男性化者多系肾上腺癌。男性患者有[[阳萎]]，[[睾丸萎缩]]。

五、精神症状 情绪不稳定，易冲动，[[失眠]]，[[定向障碍]]。严重者可呈[[抑郁状态]]，个别病例可出现[[幻觉]]、幻想。经治疗后，一般精神症状可以很快消失，而[[抑郁症]]状则可持续数月至两年，个别患者可能持续更久。

六、糖代射紊乱　约70％患者可有[[糖代谢]]紊乱，呈固醇性[[糖尿病]]，对[[胰岛素]]不敏感。治疗可以使糖代谢恢复正常。但如果病程太长，[[胰岛]]β细胞变性，则将导致永久性糖尿病。

七、电解质 血钠正常或偏高，血钾多偏低，如改变显著者应考虑腺癌。血钙，磷多在正常范围，可以有轻度硷[[中毒]]。

八、[[皮肤色素沉着]]　[[异位ACTH综合征]]病人多有明显[[色素沉着]]，有诊断意义。重症肾上腺皮质增生型病人[[皮肤色素]]也较深。

【实验室及其他检查】

一、一般检查 [[红细胞计数]]和[[血红蛋白]]含量偏高。[[白细胞]]总数及[[中性粒细胞]]增多，[[淋巴细胞]]和嗜酸粒细胞绝对值减少。

二、尿17[[羟皮质类固醇]]24小时含量明显升高 超过　38.4μmol/24h(13.9mg/24h)(男）和30.9μmol/24h(11.2mg/24h(女）。 17酮[[类固醇]]合量也经常超过40.3μmol/24h(11.6mg/24h)(男）和　37.3μmol/24h(8.5mg/24h)(女）。

三、[[血皮质醇]]浓度升高　午夜超过0.28μmol/L(10.1mg/dl)，晨8时安静状态超过0.69μmol/L(24.9mg/dl)。

四、血皮质醇昼夜规律消失　即午夜皮质醇浓度超过晨8时水平。发病早期即可出现[[昼夜节律]]消失。

五、小剂量[[地塞米松抑制试验]] 皮质醇增多症不受抑制，其他反应性或机能性皮质醇增多症均可使血皮质醇浓度或24小时尿17羟皮质类固醇含量下降超过基础值的50％，主要用于与[[单纯性肥胖症]]鉴别。方法：简化法；第一天晨8时测血皮质醇浓度作为基础值。午夜服[[地塞米松]]：1.5mg，次日晨8时复测血皮腩醇。正规法：第一天测晨8时血皮质醇浓度或24小时尿17羟皮质类固醇含量，次日开始服地塞米松0.75mg，每天三次，共4天，以后复查血皮质醇浓度或尿17羟皮质类固醇含量，并与服药前对比。

六、大剂量地塞米松抑制试验　肾上腺皮质增生者多抑制超过50％，肾上腺腺瘤或腺癌则不受明显抑制。方法，试验前一天测血皮腩醇或尿17羟皮质类固醇含量，以后服地塞米松2mg，每6小时一次，共5天，以后复查血皮质醇浓度或尿17羟皮质类固醇含量，并与服药前对比。

七、ACTH兴奋试验 　正常人，单纯性肥胖症和肾上腺皮质增生症于注射ACTH后可使血皮质醇浓度或尿17羟皮质类固醇含量升高2倍以上，肾上腺腺瘤或腺癌则无明显升高。方法：简化法，于晨8时抽血测皮质醇浓度后立即肌肉或[[静脉注射]]ACTH25mg，于8时半和9时分别抽血测皮质醇浓度。正规法。第1、2天留24小时尿测17羟皮质类固醇含量，第3、4天每天晨8时开始[[静脉滴注]]ACTH24mg（加5％[[葡萄糖]]液500ml内）持续8小时，同时每日测24小时尿17羟皮质类固醇含量。

八、[[影像学]]检查　属于定位性检查，包括B型[[超声波]]检查，[[CT]]扫描，[[肾上腺血管造影]]，[[磁共振]]检查，[[静脉导管]]分段采血测定皮质醇等。有条件时也以进行131碘标记[[胆固醇]]的[[同位素]]扫描或γ照像以辅助诊断。

【诊断及鉴别诊断】

仔细分析化验室结果和其他检查结果，诊断并不困难。主要应与单纯性肥胖症、异位ACTH样肿瘤、糖尿病、其他肾上腺皮质继发性病变相鉴别。各类皮质醇增多症的鉴别诊断见附表。（6-3-1）

表6-3-1　不同病因病理皮质醇增多症的实验室及[[X线]]等鉴别诊断

{| class="wikitable"
| colspan="2" |
| 双侧肾上腺皮质增生（下丘脑－垂体功能紊乱）
| 肾上腺皮质腺瘤
| 肾上腺皮质癌
| 异位ACTH综合征
|-
| colspan="2" | 尿17－羟（mg/24小时）
| 一般中度增多，30mg左右
| 同增生
| 明显增高，可达50mg以上
| 同癌
|-
| colspan="2" | 尿17－酮（mg/24小时）
| 中度增多，20mg左右
| 可为正常或增高
| 明显增高，可达50mg以上
| 明显增高，50mg以上
|-
| rowspan="2" | 血质[[皮醇]]（μg/dl)
| 上午8时
| 30
| 35
| 35
| 50
|-
| 下午4时
| 25
| 25～35
| 35
| 50
|-
| colspan="2" | 大剂量地塞米松抑制试验＋
| 多数能被抑制，少数不能被抑制
| 不能被抑制
| 不能被抑制
| 不能被抑制，少数异位CRF者可被抑制
|-
| colspan="2" | ACTH兴奋试验＋＋
| 有反应，高于正常
| 约半数无反应，半数有反应
| 绝大多数无反应
| 有反应，少数异位ACTH分泌量特别大者无反应
|-
| colspan="2" | [[甲吡酮]]试验＋＋＋
| 有反应，常高于正常
| 一般无反应，少数有反应
| 无反应
| 部分有反应，部分无反应
|-
| colspan="2" | [[低血钾]]性硷中毒
| 严重者可有
| 无
| 常有
| 常有
|-
| colspan="2" | 蝶鞍照片
| 小部分病人蝶鞍扩大
| 不扩大
| 不扩大
| 不扩大
|-
| colspan="2" | [[腹膜后充气造影]]
| 肾上腺影两侧增大
| 一侧腺瘤影，直径一般为2～6cm
| 一侧癌瘤影，直径常大于6cm，但往往因有粘连，气体不能进入肾上腺区
| 肾上腺影两侧增大
|-
| colspan="2" | [[放射性碘]]化胆固醇肾上腺扫描或照相
| 两侧肾上腺显像，增大
| 瘤侧显像，增大
| 癌侧显像，或不显影
| 两侧显像，增大
|-
| colspan="2" | 肾上腺[[超声]]检查及CT扫描
| 两侧肾上腺增大
| 显示肿瘤
| 显示肿瘤
| 两侧肾上腺增大
|-
| colspan="2" | [[血浆]]ACTH测定
| 清晨略高于正常，晚上不像正常那样下降
| 降低
| 降低
| 明显增高
|}

注：＋每次mg，每6小时口服一次，连续2日，第2日尿17－羟降至对照值的50％以下，表示被抑制。

＋＋　ACTH25u，溶于5％葡萄糖水液500ml中，静脉滴注8小时，共2日，正常人滴注日的尿17－[[羟基]]础值增加2倍以上。

＋＋＋　甲吡酮每日～3g　，分次口服，连续2日，第2日或停药后第1日尿17－羟或17-生酮类固醇较对照值增加一倍以上，表示有反应。

【治疗】

一、一般治疗 ①纠正[[低钾血症]]，每天口服氯化钾或构椽酸钾3-9g，必要时可加服[[安体舒通]]。②纠正糖代谢紊乱，可以注射胰岛素治疗，患者经常对胰岛素不敏感，故剂量需根据病情逐步加大。③纠正负氮平衡，因[[蛋白]]分解大于合成，可酌情给予[[丙酸睾丸酮]]或[[苯丙酸诺龙]]。

二、肾上腺皮质腺瘤或腺癌 经纠正[[电解质紊乱]]和酸硷平衡失调，保持血压正常和控制糖代谢紊乱后应施行手术切除肿瘤。术中给予皮质激素以维持[[应激]]能。术后应在[[激素]]替代治疗的同时，每日肌注长效ACTH60～80U以使萎缩的肾上腺皮质较快的恢复功能。两周后逐渐减量，反应欠佳者需较长期使用[[可的松]]替代补充。大多数病人能于3个月至1年内逐渐停用替代治疗。

三、肾上腺皮质增生 以往多施行两侧肾上腺次全[[切除术]]，但术后缓解差，复发率高。有人主张两侧肾上腺全切除术，缓解较好，但需终生用皮质激素替代[[疗法]]，数年后部分病人（约10％）出现垂体分泌ACTH腺瘤，即Nelson综合征，需手术治疗。

肾上腺皮质增生　如经CT扫描和磁共振等项检查，能确诊垂体微型腺瘤者，可经蝶窦施行[[垂体腺瘤]]显微切除手术。术后也应给予替代疗法。

四、对不能手术治疗的肾上腺皮质增生或腺癌可以口服氨基[[导眠能]]0.4g 每天三次口服，[[副作用]]较小，主要为[[消化道]]反应、[[皮疹]]、[[嗜睡]]等。也可以作为手术前准备用药。也可试用甲吡酮每天2～6g，分次口服。也可试用O，P-DDD每天2～10g，分次口服，但副作用较大，中断治疗将影响疗效。有效者可以得到临床缓解，但不能根治。

（童光焕）
==参看==
*[[库欣综合征]]
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