全膀胱切除术

[[全膀胱切除术]]

全膀胱切除术在男性是将[[膀胱]]、[[前列腺]]和[[精囊]]一并切除，在女性是将膀胱和[[尿道]]一并切除。根治性全膀胱切除是整块切除膀胱、前列腺、精囊、[[盆腔]]腹膜、盆腔侧壁和[[血管]]的周围组织（包括[[淋巴结]]和[[淋巴管]]）；在女性则另外包括阔韧带、[[子宫]]、[[子宫颈]]和部分[[阴道]]。　　
==[[适应症]]==
1.膀胱基底部或[[颈部]][[浸润]]性恶性[[肿瘤]]或膀胱广泛乳头状肿瘤，用其他方法不能治疗者。

2.反复发作的多发性[[乳头状癌]]。

3.[[膀胱原位癌]]，[[膀胱活组织检查]][[肿瘤细胞]]为Ⅱ～Ⅲ级者。

4.结核性挛缩膀胱伴有膀胱颈部或[[尿道狭窄]]者。

5.[[先天性膀胱外翻]]，经修补手术失败者。

6.复杂的[[膀胱阴道瘘]]，反复修补无效者。

7.顽固性[[间质性膀胱炎]]。　　
==[[术前准备]]==
1.术前行体检、[[直肠]]检查和[[腹部]]双合诊、肿瘤[[活组织检查]]以及[[胸透]]等，明确[[膀胱肿瘤]]性质、侵犯深度以及有无远距离转移。

2.检查[[血尿素氮]]、[[肌酐]]及[[静脉肾盂造影]]等，了解上尿路功能，有无[[肾积水]]、结石和肿瘤。

3.如行[[输尿管乙状结肠吻合术]]，术前应了解[[肛门括约肌]]功能状况，必要时可做钡[[灌肠]]检查，除外[[结肠]]肿瘤。

4.术前肠道准备同输尿管乙状结肠吻合术。

5.术前在[[麻醉]]下用生理盐水冲洗膀胱，直至回流液清晰。将[[导尿管]]留置。

6.备血1000～1500ml。　　
==麻醉==
连续[[硬膜外麻醉]]或全麻。　　
==手术步骤==
1.体位　头低仰卧位，用海绵垫将骶尾部垫高。

2.切口、显露　下腹[[正中切口]]，分离膀胱前间隙及膀胱两侧，推开[[腹膜]]反折部，显露膀胱前壁直达前列腺。

3.探查腹腔　切开前腹膜，探查[[肝脏]]及腹膜后和盆腔淋巴结有无转移，如肝脏无转移，可行手术。盆腔以上淋巴结如有肿大，应首先将高位的肿大淋巴结送冰冻切片检查，明确有无转移；有转移者，不宜手术。其次，探查膀胱局部病灶，如一小段[[小肠]]或[[乙状结肠]]肠袢与之粘连，不应作为不能切除的依据。

4.切断[[输尿管]]　在盆腔边缘切开后腹膜，分离输尿管，将输尿管在盆腔边缘之下4～5cm处切断，远端[[结扎]]加缝扎，留待与膀胱一并切除（因输尿管常被肿瘤[[淋巴]]浸润，故切除不宜过短）。近端内插入[[输尿管导管]]，将尿[[引流]]出手术区，减少腹腔污染。早期切断输尿管，可避免膀胱存尿后[[膨胀]]，影响操作。

5.分离膀胱　继续将膀胱顶部和后部腹膜剥离，当腹膜与膀胱壁粘连，疑有局部浸润时，应在距粘连部边缘2cm以上处环形剪开腹膜，使粘连部腹膜保留在膀胱壁上，留待一并切除。然后，从后腹膜侧切口将腹膜向侧壁分离，分别切断和结扎闭塞的[[脐动脉]]和[[输精管]]。沿两侧输精管下段向内、向下分离，直至[[膀胱底]]部。将[[膀胱上动脉]]切断和结扎。将[[髂总动脉]]分叉处以下的淋巴结与输精管一起向下分离。钝性分离膀胱和前列腺，直至前列腺顶部。分离前列腺和直肠之间的Denovillier[[筋膜]]时，注意防止损伤直肠前壁。将[[耻骨前列腺韧带]]分离、切断，结扎其间的[[阴茎背深静脉]]。

6.切断尿道　将尿道内导尿管拔出，尿道用长钳钳夹后切断，将近端向上翻起，远端用0号铬制[[肠线]]缝扎。

7.局部清除　将膀胱及前列腺侧[[韧带]]和供应膀胱及前列腺的[[膀胱下动脉]]切断、结扎。将前列腺、精囊、膀胱及[[局部淋巴结]]（髂血管附近、[[股神经]]之内及[[腹主动脉]]分叉之下的淋巴结）一并取除。检查如有[[出血]]，大多来自阴部[[静脉丛]]，可用纱布垫放于[[耻骨联合]]下压迫[[止血]]，于输尿管乙状结肠吻合术或[[回肠膀胱术]]后取出，一般出血多能停止，因此不必留置[[纱布]]塞条；如仍不止，可留置纱布塞条。

8.输尿管乙状结肠吻合术或肠管膀胱术（方法见[[肠膀胱扩大术]]）。

9.引流、[[缝合]]　在膀胱窝置3～4根香烟引流，切口逐层缝合。　　
==术中注意事项==
1.注意防止直肠的损伤　在进行分离膀胱后壁和直肠前壁之间时，可用[[手指]]推开直肠，在手术的前方剪断[[前列腺尖]]部。一旦将[[直肠损伤]]，应即用肠线和丝线[[间断缝合]]两层，在[[会阴]]部放一香烟引流并行[[结肠造瘘术]]引开粪流。

2.防止阴部[[血管丛]]出血　在处理膀胱和前列腺侧韧带时易损伤该[[静脉]]从而发生出血。一旦发生出血，应立即用纱布垫压迫出血，然后进行其余手术步骤，待其他手术步骤结束，再逐步取除纱布垫，多已止血。　　
==术后处理==
同输尿管乙状结肠吻合术。

[[分类:手术]]