儿童不敢平卧睡觉

儿童对[[疼痛]]的定位能力较差，往往陈诉疼痛在[[膝关节]]，较少在[[髋关节]]。有时夜间啼哭不绝，甚至不敢平卧睡觉。这是[[髋关节结核]]的临床[[症状]]。髋关节结核在全身[[骨关节结核]]中约占7.20%，仅次于[[脊椎结核]]而居第二位。多见于儿童和青壮年，男性多于女性。7%-10%病例可见同时患[[骶髂关节结核]]或下段腰锥[[结核]]。
==儿童不敢平卧睡觉的原因==
本病主要是由于[[结核杆菌]][[感染]]引起，其[[病理]]变化主要表现为以下特征：

①单纯[[滑膜结核]]：病变仅限于[[滑膜]]，表现为[[充血]]、[[水肿]]、[[渗出]]以及[[纤维]]组织[[增生]]等。

②单纯[[骨结核]]：病变限于骨内，可发生在[[股骨头]]骨骺内，亦可发生在[[股骨]]近端[[干骺端]]之边缘。

③全[[关节结核]]：由单纯性[[结核]]发展而来，其特征是[[关节软骨]]遭到破坏。若只有部分[[软骨]]游离[[坏死]]，即为早期全关节结核;如全部关节软骨坏死脱落，则为晚期全关节结核，此时多有严重[[骨质破坏]]、病理性[[脱位]]等。

(一)发病原因

1.[[传染途径]] 80%～90%[[结核病]]人的痰，尤其是肺空洞病例痰的[[细菌]]特别多。因此不随地吐痰仍是防止散布[[结核菌]]的重要措施。病人[[咳嗽]]或[[打喷嚏]]时，可污染空气，亦能造成[[呼吸道感染]]。

[[胃肠道]]感染较少见。饮食物经[[低温]](65～72℃)[[灭菌法]](pasteurization)处理，可防止胃肠道感染。

结核菌不能通过健康[[皮肤]]，当有破裂方可招致感染。骨与关节直接感染结核菌而发病者极为少见，宫内感染结核病(先天性结核病)亦极罕见。

2.影响发病的局部因素 从[[骨关节结核]]的好发部位来看，其发病除和[[致病菌]]感染及机体反应有关外，下述局部因素的影响也很重要。

(1)慢性劳损因素：大量临床事实证明，[[外伤]]性[[骨折]]、脱位或[[扭伤]]均不在局部散发结核病，而慢性劳损或累积性损伤对结核病变的形成有一定关系。

(2)[[肌纤维]]因素：[[血源]]性肌纤维结核非常罕见，即使在粟粒性或[[播散性结核]]病例中也很难见到。临床上从骨结核来说，有丰富[[肌肉]]附着的[[长骨]]干、[[椎弓]]、[[髂骨翼]]、[[肩胛骨]]等很少形成病灶;但是没有或少有肌肉附着的椎体、[[跟骨]]、手足短[[管状骨]]和长骨[[骨端]]都较易形成病灶。这说明肌纤维不但自己对结核菌有抵抗力，而且对所附着的[[骨质]]也有一定的保护作用。

(3)终末[[血管]]因素：在长骨骨干中除有较大的[[滋养动脉]]外，还有无数细小的血管穿过[[骨外膜]]进入[[骨皮质]]，与滋养动脉的小分枝吻合，故骨皮质的血管侧支循环较为丰富。滋养动脉口径较大，[[血流速度]]较快，菌栓不易在其中停留。即使有少数菌栓停留在骨皮质中，不致引起[[栓塞]]，菌栓也易被消灭，不致发病。反之，骨端是由口径细小，吻合枝很少的终末[[动脉]]供应，又因其血流速度减慢，菌栓容易停留在此处引起[[缺血]]、栓塞进而形成病灶。

[[长骨骨干结核]]之所以可见，还有网织[[内皮]]学说和[[免疫学]]说等。

3.[[骨关节病]]灶的形成 结核性原发病灶一般在幼年时期形成。被吸入或吞入的结核菌侵入组织后，在有利条件下开始繁殖，在局部引起渗出性[[炎症]]。这时一部分结核菌通过[[淋巴管]]进入附近[[淋巴结]]，再通过淋巴结进入血运。进入血运的细菌形成极多的[[细菌栓子]]，这些[[栓子]]随血流分布到全身各组织中。其中大部分被消灭，只是少数在有利条件下繁殖形成一些微小的病灶。在机体反应的作用下这些小病灶多数被消灭而修复。少数小病灶的结核菌虽未完全被消灭，但病灶是在被纤维组织包围着的，所以病变是静止状态。以后随着年龄的增长，机体免疫力的降低或其他不利因素的发生，这种潜伏着的、静止状态的速发病灶可以在原发病灶发生后的数月、数年或数十年内重新活跃起来。潜伏着的结核菌迅速繁殖，包围着的纤维组织被突破，从而炎症扩大或侵入新的区域，形成一个有局部[[症状]]，有全身反应，可以被查出的病灶来。这就是形成了骨关节结核的原发病灶。

[[髋关节]]的结核病变与其他骨关节结核一样，通常是从[[关节]]附近的[[原发性]][[骨病]]灶开始。此病灶即是经血流播散而发生在骨关节端[[松质]]骨或[[骨膜]]的特殊病灶。这一病灶就是关节感染和发生各种类型病变的原因。由此可见，最初的关节结核是单纯的骨结核或单纯的滑膜结核。原发性单纯骨结核约占所有[[髋关节结核]]90%以上，这种类型也是发生具有特殊发病经过的髋关节结核病的主要原因。

原发性骨病灶的形成与否，形成时间的早期，病灶的多少和范围的大小，以及形成的部分均与结核菌的数量、[[毒力]]，机体的体质和免疫力、局部的[[解剖]]和生理特点有密切关系。

(二)发病机制

髋关节结核中，单纯滑膜结核和单纯骨结核都较少，病人就诊时，大多都表现为全关节结核。发病部位以[[髋臼]]最好发，[[股骨颈]]次之，股骨头最少。

单纯滑膜结核很少有[[脓肿]]，更少有[[窦道]]形成。单纯骨结核形成脓肿的较多见。髋臼结核产生的脓液可向下穿破软骨而侵入髋关节，向后汇集在臀部，形成[[臀部脓肿]];也可向内穿破[[骨盆]]内壁，形成[[盆腔]]内脓肿。股骨颈结核的脓液穿破股骨颈的骨膜和滑膜，进入髋关节，或沿股骨颈[[髓腔]][[流注]]到大粗隆或大腿外侧。股骨头结核的脓液早期就穿破软骨面而侵入髋关节。晚期髋关节结核脓肿常出现在关节的前内侧，因该处[[关节囊]]较薄弱，且常与[[髂腰肌]]滑囊相通。脓肿溃破后，形成窦道，约20%的病人在就诊时已形成窦道。长期[[混合感染]]可继发慢性[[硬化性骨髓炎]]。

在单纯滑膜结核或早期全关节结核中，包围圆韧带的滑膜也水肿、充血、肥厚，晚期圆韧带被破坏消失。髋臼、股骨头或关节囊破坏严重者，股骨头常发生病理性脱位，主要是后脱位。晚期髋关节结核周围的肌肉发生[[痉挛]]，因为内收肌和[[屈髋]]肌肌力较大，常发生屈曲内收[[畸形]]。

髋关节有严重破坏时，而病变又趋向静止，则关节发生纤维性或骨性强直，髋关节常固定在屈曲、内收和外旋位。如股骨头、颈被破坏消失者，有时股骨上端与髋臼之间可发生[[假关节]]活动。

儿童髋关节结核对患肢[[骨骼]]的生长有一定的影响。单纯滑膜和髋臼结核痊愈后，股骨头可以增大，股骨颈变长，颈干角增大，呈[[髋外翻]]畸形，患肢可比健肢长0.5～2.5cm。这种生长加速现象是炎症刺激股骨上端[[骨骺]]的结果。股骨头与颈结核对于股骨颈的生长有两种影响：其一是生长刺激，多见于[[距骨]][[骺板]]较远的股骨颈基底病变;其二是生长抑制，多见于距骨骺板较近的头颈部病变。由于后一种病变直接破坏了骨骺板，或者破坏了骺板的血运，使股骨头、颈的发育受挫，以至股骨头变小，股骨颈变短，呈[[髋内翻]]，患肢缩短1～3cm。晚期全关节结核骺板被破坏，不但股骨上端不能正常生长和发育，由于患肢不能发挥其正常功能，该[[下肢]]的其他骨骺生长和发育也受到一定的影响，可以造成更严重的短缩，有的竟可多达10cm以上。
==儿童不敢平卧睡觉的诊断==
一、[[症状]]表现：

1.症状和[[体征]]

(1)年龄特点：[[髋关节结核]]的年龄特点比其他[[关节结核]](如[[膝关节结核]])表现将更为明显。本病多见于儿童和青少年，60%的患者在10岁以下。成人患者，也多是在童年时罹患，到后来由于机体免疫力的降低或其他不利因素的出现才发病。

(2)全身[[中毒症状]]：病人常有[[食欲减退]]、[[消瘦]]、全身[[无力]]、[[脾气变坏]]以及[[低热]]、[[盗汗]]等症。小儿常出现某种激动状态，[[易哭]]、[[睡眠]]不良，以至行为变得不太活泼，容易[[疲劳]]。这时应注意到[[淋巴结炎]]的发生，[[腹股沟淋巴结肿大]]具有一定的意义。这一症状可能出现甚早，但也可能在髋关节结核的症状非常明显时，也不一定能触及到。

(3)[[疼痛]]和[[压痛]]：一般发病隐渐，最早出现的髋部疼痛比较轻微，活动加重，休息后减轻，往往伴有患侧[[下肢]]的无力或沉重感。偶有少数病人发病急骤，髋部疼痛比较剧烈。儿童对疼痛的定位能力较差，往往陈诉疼痛在[[膝关节]]，较少在[[髋关节]]。有时夜间啼哭不绝，甚至不敢平卧睡觉。有经验的医生，这时压迫[[股骨头]]和[[股骨颈]]，则可伴有局部的局限性疼痛。

以后，这种活动则重，休息则轻的疼痛特点可以反复出现，但间歇期逐渐缩短，并发展为[[持续性疼痛]]。由于[[关节]]内[[软骨]]遭到破坏，病灶的脓汁直接进入[[关节腔]]，过度[[膨胀]]而引起剧痛，常使用[[哌替啶]]([[杜冷丁]]，dolamin)类药物予以缓解之。这时疼痛多固定在患髋，病人不敢翻身或拒绝搬动。整个关节部位对于触摸和压迫的敏感均显著升高。

当病变延为静止，好转期，或由于[[脓肿]]破溃后关节内压力减低，疼痛逐渐减轻甚至完全消失。

(4)跛行：轻微跛行多与疼痛同时发生，或者是其家长仔细观察而发现。早期患病小儿有曳足而行，常常绊倒。疲劳之后即开始跛行，尤其在傍晚。经过短时间的休息之后或在第二天晨起后可以消失。这时往往被误认为“[[扭伤]]”而不大引起重视。在成人，最早的症状大多是感到下肢酸困无力。当出现疼痛后病人不肯使用患肢负重而加重跛行(图1)。

<center>{{图片|gxpsue5u.jpg|}}</center>

以后随着病情的发展，跛行逐渐加重，甚至完全失去行走能力。单纯[[骨结核]]病人跛行较轻，单纯[[滑膜结核]]者稍重，全关节结核者跛行最重。

(5)[[肌肉萎缩]]：患侧肢体肌肉萎缩是髋关节结核的另一特征。由于[[肌肉]][[营养不良]]和[[失用性萎缩]]，使髋关节周围及该侧肢体肌肉的张力减低，逐渐转为肌肉的体积缩小。早期通过测量可以发现，较晚的病例肉眼也能看出整个肢体消瘦，尤其是[[股四头肌]]。这时臀肌的[[萎缩]]也较明显，患侧臀部消瘦，[[臀沟展平和下垂]]。患肢[[皮下组织]]增厚，[[皮肤]][[皱纹]]增厚的症状，也具有一定的意义。

髋关节结核后期，下肢各部位[[大腿]]、[[小腿]]及踝均发生显著的[[肌萎缩]]和营养障碍。

(6)[[肿胀]]、脓肿或[[窦道]]形成：早期病人有关节之肿胀，但由于髋部肌肉肥厚不易被察觉。如果髋部出现了较为明显的肿胀时，则证明结核性[[炎症]]的变化显著增剧。这种肿胀与其说是由于[[渗出]]引起，不如说主要是由于[[关节囊]]增厚和关节周围的软组织[[水肿]]之故。因此，这时行关节囊[[穿刺]]抽吸时，可能一无所获。当然在某种情况下(如并有[[混合感染]]等)也可能由于脓肿所致。

这种肿胀的早期特征是[[腹股沟]]部皱褶逐渐消失，以后大腿上段呈纺锤状而引人注目，若与严重萎缩的大腿下段对照则尤甚。当关节显著肿胀时，皮肤颜色亦有变化、或者苍白，或者青紫而伴表浅[[静脉曲张]]。有时出现皮色发红而[[紧张]]，局部温度增高以及压痛增剧。这种现象通常表明炎症有扩散或脓肿形成。据统计，髋关节结核的脓肿形成要比膝关节多1～2倍。髋部脓肿或呈不规则的隆起，或呈较为弥漫性的肿块而具有波动感。脓肿最常发生的部位是大粗隆的前方，大腿的前外侧。发生在臀部，以及腹股沟下的前方和内收肌部位的比较少见。某些病例在同侧[[髂窝]]深处可以扪及脓肿块。

由脓肿形成窦道，开口可在不同部位，有时离关节很远。如果病变在进行中窦道口可长期不闭合，或闭合后再发生。窦道有的呈单一管状，有的则呈“串鼠洞”样，分枝而又有交通，但是，其开口多为一处。久病者[[疤痕]]累累，[[色素沉着]]。

由脓肿经窦道排出的脓汁特点，就是所谓“淘米泔”样，稀薄而灰白，时常混有干酪样物质或者[[死骨片]]。当存在混合感染时，可排出较黏稠的脓汁，若为腐败菌[[感染]]时则臭味很大。

(7)髋关节活动受限：最早表现为某种活动稍受限，因此在检查时要与健侧比较。常见的是外展和过伸活动受限，这只有在临床检查时被发现(图2，3)。

<center>{{图片|gxpsu02e.jpg|}}</center><center>{{图片|gxpsulhy.jpg|}}</center>

在以后的发展过程中，一方面由于患病关节本身的保护作用;另一方面由于附着于关节附近的肌肉发生反射性挛缩，除了外展和过度伸展进一步受限外，会出现各方面的活动受限，并往往导致几乎完全不能活动而处于强迫体位。晚期病例的关节通常是不完全的，所以病人往往不得不采用[[拐杖]]。

(8)[[畸形]]：患病早期无畸形出现，仅在儿童往往见到患肢略微增长，这是由于炎症变化([[血液]]供给增多)刺激了骨生长的结果。在髋关节结核进一步发展之后，逐渐发生的[[肌挛缩]]可引起患肢的畸形位置——大腿轻微屈曲、外展和外旋，诚然，这种位置亦不多见：以后是大腿进一步屈曲，并多变为内收内旋和短缩畸形。顽固的屈曲内收型肌挛缩是髋关节结核的典型特征(图4)。此时[[骨盆]]倾斜，[[腰椎]]前凸或侧凸都可出现。这时查得托马(Thomas)氏征为阳性。疼痛性肌挛缩和患[[肢畸形]]给病人增加了极大的痛苦。当然，如果合并有病理性[[关节脱位]]的，除了患肢屈曲和内收外，可见大粗隆升高和肢体短缩等畸形。

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2.[[X线]]表现 对于髋关节结核来说X线检查甚为重要，尤其是早期诊断。有些患儿就在其家长述说有“跛行”或“爱跌跤”时拍片即可获得阳性结果。但必须是两侧髋关节进行对比，仔细阅片，才能发现轻微的[[病理]]改变。

(1)单纯[[滑膜]]型[[结核]]：

①患侧骨盆前倾较多，所以患侧[[闭孔]]变小。

②患侧[[髋臼]]与股骨头[[骨质疏松]]，[[骨小梁]]变细，[[骨皮质变薄]]。儿童的骨质疏松较为均匀，成人则阴影浓浅不一致。有时，在儿童可发现患侧的股骨头有轻度的形状改变。

③关节间隙的改变：起初，往往有增宽，可能是由于滑膜水肿和[[关节积液]]之故。以后，关节间隙变窄，主要在上外侧部，多是不均匀的。

④患侧关节囊肿胀：可清晰地见到关节囊外脂肪层的透亮影像扩大，并且向外侧膨隆远离关节，给人一种饱满的感觉。

(2)单纯骨结核：由于髋关节的位置比较深在，其局部解剖关系也较复杂，所以其较早期的骨改变不易被发现，特别是那些较小的病灶。在X线照片上观察到的往往是破坏较为显著且内含[[死骨]]的陈旧病灶，尤其是病灶位于边缘的时候更为明显。实际经过是，先是一个局限性的骨质疏松区，以后逐渐边缘增厚，[[硬化]]以至死骨出现。

据报告，髋臼病灶主要是在[[髋骨]]内，大多数还在正中部，外侧和内侧比较少见。正中部、内侧和外侧这三个部位的病灶组成了所谓髋臼上部的病灶群。这类病灶最常见，且最容易破入到关节。

股骨颈病灶约占所有病灶的30%;股骨颈和髋臼同时发生病变的占5%～10%。有时在无明显的临床症状下。X线检查也常可意外地发现病灶区。所以，真正的[[发病率]]可能较临床统计数字偏高。

(3)早期全关节结核：来自滑膜结核的或来自骨结核的早期全关节结核的X线特点是：骨质疏松范围比较广泛，甚至[[股骨干]]上部都受侵袭。股骨头或[[髋臼缘]]局限性的[[骨质破坏]]较明显，且呈进行性破坏。这种破坏虽已达关节，但软骨下[[骨板]]大部尚完整。通常不发生[[骨膜]]变化。当然也可以观察到显著的关节间隙狭窄。同时也有关节囊及闭孔改变等现象。

(4)晚期全关节结核：该期之破坏加重，软骨面游离，软骨板完全受侵。所以，X线片上显示关节轮廓模糊甚至完全消失。这时候只能从破坏的程度均匀与否，大致可以区别其来源。病变继续发展下去，则关节破坏十分严重时，终不能分辨其来源。

这时常合并病理性[[脱位]]或畸形，有的甚至股骨头、颈消失，有的形成骨性或纤维性[[强直]]，有的因混合感染而有[[硬化性骨髓炎]]的征象。

晚期静止阶段，骨破坏的边缘表现出清晰的轮廓，尤其是髋臼部位。逐渐则是骨质疏松现象减轻，[[骨质]]边缘硬化加重，但残留之骨破坏区更加显著了。

X线检查有时可发现软组织内存在的残余[[流注]]脓肿和[[钙化]]阴影，这一点在鉴别诊断上有其重要的意义。

二、诊断：

对于髋关节结核的诊断，依据病史、症状、体征和X线的表现一般不困难。但是对于早期病例进行早期诊断也并不十分容易。所以，患者早期的症状和一些不显著的体征应引起医生的莫大关注。不然，因误诊而给患者带来的后果虽然不及“死亡”那么可怕，但其终生痛苦也是相当恶劣的。

这里只将临床检查和诊断分析中的重点内容略加重复。

详细了解病史。首先了解发病时间、病期表现、与外伤和其他[[疾病]]的关系、有无[[结核病]][[接触史]]等。然后了解其[[并发症]]及以往的就医经过和诊断治疗结果。这些资料将为你的正确诊断奠定基础。

细致而全面的检查病人，是正确诊断的前提，也是采取适当治疗的先决条件。所以从一见到病人开始，就应注意他的姿势、[[步态]]和一般举止动作。然后令病人脱去衣服进行裸体检查。这样，什么畸形、肿胀、肌萎缩、[[功能障碍]]以及肢体的色泽、[[瘢痕]]等均可显而易见，有时可以达到“一目了然”的收获。在条件允许的情况下最好分别行立位和卧位检查。

被动检查髋关节的活动范围很重要。因为其旋转活动障阻和疼痛是髋关节疾病的早期特征之一。为了准确掌握，应该是双侧对照或同时进行检查。肌挛缩是髋关节结核发展初期的一个特征，因此必须注意进行髋关节的过伸活动检查。当病情发展，挛缩变得明显时，Thomas氏征阳性。

较晚期的病变，由于关节发生[[解剖学]]的改变，其在各方向上的活动均发生顽固性的限制。关节受限的程度最好用测量来确定。所谓“轻度”、“明显”等词语的表达实在是不够确切。

X线的检查是必要的补充，不能把它理解为是带确定诊断意义的手段而忽略其他。还要晓得X线征象的改变往往较临床变化为迟，所以X线特征未具备之前，不能完全否认结核病。曾有一例患者，只有在X线片上看到股骨头完全破坏消失后，医生才下决心诊为结核，从而延误了治疗。

X线检查时投照位置较重要，往往是有正位而无侧位，有一侧的而无对侧的。最理想的是要包含有双侧髋关节，而且是完全对称的X线片。有时为了寻找小病变，必须进行侧位甚至斜位投照。[[断层]]摄影的意义如何，有待进一步探讨。

在诊断中，对于早期病人，当诊断确有疑难时，可慎选手术探查，同时进行病理检查，不宜长久观察等待。
==儿童不敢平卧睡觉的鉴别诊断==
根据病史、[[症状]]与影响学表现，诊断不难，须与下列[[疾病]]作鉴别诊断：

1.[[髋关节]]附近病变

(1)大粗隆[[结核]]：本病有与[[髋关节结核]]相同的股部[[疼痛]]，向膝部[[放射性疼痛]]及跛行等表现，且可能有髋关节稍屈曲、外展及外旋[[畸形]]。但它的疼痛仅局限于大粗隆部，特别是侧卧压迫时更明显。而髋关节结核的疼痛局限于[[股骨头]]及[[颈部]]。患大粗隆结核时髋关节无活动受限，[[肌萎缩]]也不显著。[[X线]]检查之后可以明确区别。

(2)[[骶髂关节炎]]：本病不但可以在结核的基础上发生，而且可以在[[风湿病]]、[[布氏杆菌病]]、[[淋病]]及其他[[传染病]]的基础上发生。两者间可根据以下特点区别(表1)。

<center>{{图片|gxpsvert.jpg|}}</center>

(3)[[脊柱结核]]：[[脊柱]]下部的结核易误诊为髋关节结核，特别是伴有髋窝[[脓肿]]和股部脓肿时，况且二者都有髋关节的伸展活动受限。但在脊柱结核伴[[流注]]脓肿时，不会有髋关节的屈曲和旋转[[功能障碍]]。在可疑病例同时拍摄脊柱和髋关节X线片即可确定诊断。

2.[[关节]]内病变

(1)[[化脓性关节炎]]：[[急性化脓性关节炎]]一般均为急性发病，患者有[[高热]]、[[寒战]]、[[白细胞]]增高。白细胞常超过20×109/L中性[[多核]]显著增加。[[下肢]]常呈外展、外旋畸形。因在此位置，[[关节囊]]容积最大，可以减轻脓肿压力，使疼痛减轻。此种典型病例与结核的鉴别一般没有困难。但少数髋关节结核可能为[[亚急性]]发展过程，某些低毒性化脓性关节炎也有以慢性发展过程的，这时鉴别就比较困难。需要在治疗观察中或采用特殊手段加以区别。

[[化脓]]性[[髋骨]][[骨髓炎]]继发化脓性[[髋关节炎]]的须与合并[[感染]]的髋关节结核鉴别。前者常有急性发病史，X线片上[[髂骨]]病变比较广泛，弥漫;后者多为慢性发病，但有长期[[窦道]]史，X线片上[[骨病变]]局限于关节附近。

(2)[[类风湿性关节炎]]：髋关节类风湿性关节炎常系中枢型类风湿性关节炎的一部分。有的从一侧髋关节开始。X线片所见和髋关节[[滑膜结核]]完全类似，即有关节囊[[肿胀]]、[[闭孔]]变小和局部[[骨质疏松]]等征。患者多为15岁以上的男性青年。仔细询问病史，对侧髋关节也可能痛过。检查[[腰椎]]时，有的可能发现活动受限。

(3)幼年型[[股骨头无菌性坏死]]：又名莱格-波塞(Legg-Perthes)氏病。据统计髋关节结核有1/10误诊为本病;本病有1/5误诊为结核。故在鉴别时应倍加注意(表2)。

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(4)成年型股骨头无菌性坏死：多见于[[外伤]]性髋[[脱位]]或[[股骨颈骨折]]之后，偶有因大量应用[[激素]]所引起。[[股骨]]上部致密、变扁，以后碎裂。临床症状比幼儿型为重，[[骨质]]重建也比较困难。患者[[血沉]]不快，有外伤或大量使用激素的历史。

(5)[[骨关节炎]]：本病在我国比较少见，患者多为老年人，可见于一侧或双侧。临床上患髋疼痛，活动受限，但血沉不快。X线片可见[[髋臼]]及股骨头明显[[增生]]，边缘[[硬化]]，关节间隙狭窄，髋臼内或股骨头内常有囊性改变。

(6)暂时性[[滑膜炎]]：多见于8岁以下儿童，诉髋部疼痛，不敢走路。检查患髋有轻度活动受限，髋关节前方稍饱满。患儿多无明显全身[[病状]]。给[[磺胺]]或[[土霉素]]治疗3～4周后即愈。

(7)夏科(Charcot)氏[[关节病]]：常见于肩、肘、髋、膝、椎体、足部等处。下肢多继发于[[脊髓痨]]或[[脑脊膜膨出]]之后、受累关节明显肿胀，关节内有血性液体。X线片可见骨质致密、碎裂、吸收，与[[关节肿胀]]和[[骨质破坏]]程度相比，疼痛和运动限制并不明显。仔细检查患肢常可发现[[知觉障碍]]和膜[[反射]]消失等[[神经症]]状。

(8)[[梅毒性骨软骨炎]]：属先天性疾患，在我国已很少见。X线片可见[[软组织肿胀]]及[[干骺端]]破坏。鉴别要点是本病多见于偏僻地区，常为对称性或多发性。[[血清]]康瓦氏反应多为阴性，驱梅[[疗法]]显效。

3.[[肿瘤]]方面 髋或粗隆部的[[软骨肉瘤]]，其[[钙化]]区应与[[寒性脓肿]]钙化区别。[[骨髓瘤]]、[[纤维肉瘤]]、[[网状细胞肉瘤]]、[[巨细胞]]瘤、转移癌等应与没有[[死骨]]的中心型[[骨结核]]或[[囊肿]]型结核区别。髋关节后方的[[硬纤维瘤]]和[[神经纤维瘤]]可使患髋屈曲、内旋受限，髋后方有饱满感及[[压痛]]，但X线片阴性，血沉及[[体温]]正常。

4、股骨头缺血[[坏死]]：患儿一般情况好，无[[消瘦]]、[[盗汗]]、[[发热]]等症状，患髋可有轻、中度活动受限，Thomas 征阳性，无肿胀，[[骨骺]]与髋臼间距离增宽，骨骺延迟出现，变小变形，密度增高，股骨头变扁甚至碎裂，颈干角变小，髋臼无明显破坏。

5、 [[先天性髋脱位]]：女孩多见，可单侧或双侧发生，股骨头骨骺出现晚，髋臼变浅，[[股骨颈]]变短，无明显骨破坏或骨质疏松，Shenton 氏线不连续。

一、症状表现：

1.症状和[[体征]]

(1)年龄特点：髋关节结核的年龄特点比其他[[关节结核]](如[[膝关节结核]])表现将更为明显。本病多见于儿童和青少年，60%的患者在10岁以下。成人患者，也多是在童年时罹患，到后来由于机体免疫力的降低或其他不利因素的出现才发病。

(2)全身[[中毒症状]]：病人常有[[食欲减退]]、消瘦、全身[[无力]]、[[脾气变坏]]以及[[低热]]、盗汗等症。小儿常出现某种激动状态，[[易哭]]、[[睡眠]]不良，以至行为变得不太活泼，容易[[疲劳]]。这时应注意到[[淋巴结炎]]的发生，[[腹股沟淋巴结肿大]]具有一定的意义。这一症状可能出现甚早，但也可能在髋关节结核的症状非常明显时，也不一定能触及到。

(3)疼痛和压痛：一般发病隐渐，最早出现的髋部疼痛比较轻微，活动加重，休息后减轻，往往伴有患侧下肢的无力或沉重感。偶有少数病人发病急骤，髋部疼痛比较剧烈。儿童对疼痛的定位能力较差，往往陈诉疼痛在[[膝关节]]，较少在髋关节。有时夜间啼哭不绝，甚至不敢平卧睡觉。有经验的医生，这时压迫股骨头和股骨颈，则可伴有局部的局限性疼痛。

以后，这种活动则重，休息则轻的疼痛特点可以反复出现，但间歇期逐渐缩短，并发展为[[持续性疼痛]]。由于关节内[[软骨]]遭到破坏，病灶的脓汁直接进入[[关节腔]]，过度[[膨胀]]而引起剧痛，常使用[[哌替啶]]([[杜冷丁]]，dolamin)类药物予以缓解之。这时疼痛多固定在患髋，病人不敢翻身或拒绝搬动。整个关节部位对于触摸和压迫的敏感均显著升高。

当病变延为静止，好转期，或由于脓肿破溃后关节内压力减低，疼痛逐渐减轻甚至完全消失。

(4)跛行：轻微跛行多与疼痛同时发生，或者是其家长仔细观察而发现。早期患病小儿有曳足而行，常常绊倒。疲劳之后即开始跛行，尤其在傍晚。经过短时间的休息之后或在第二天晨起后可以消失。这时往往被误认为“[[扭伤]]”而不大引起重视。在成人，最早的症状大多是感到下肢酸困无力。当出现疼痛后病人不肯使用患肢负重而加重跛行(图1)。

<center>{{图片|gxpsv7o3.jpg|}}</center>

以后随着病情的发展，跛行逐渐加重，甚至完全失去行走能力。单纯骨结核病人跛行较轻，单纯滑膜结核者稍重，全关节结核者跛行最重。

(5)[[肌肉萎缩]]：患侧肢体肌肉萎缩是髋关节结核的另一特征。由于[[肌肉]][[营养不良]]和[[失用性萎缩]]，使髋关节周围及该侧肢体肌肉的张力减低，逐渐转为肌肉的体积缩小。早期通过测量可以发现，较晚的病例肉眼也能看出整个肢体消瘦，尤其是[[股四头肌]]。这时臀肌的[[萎缩]]也较明显，患侧臀部消瘦，[[臀沟展平和下垂]]。患肢[[皮下组织]]增厚，[[皮肤]][[皱纹]]增厚的症状，也具有一定的意义。

髋关节结核后期，下肢各部位[[大腿]]、[[小腿]]及踝均发生显著的肌萎缩和营养障碍。

(6)肿胀、脓肿或窦道形成：早期病人有关节之肿胀，但由于髋部肌肉肥厚不易被察觉。如果髋部出现了较为明显的肿胀时，则证明结核性[[炎症]]的变化显著增剧。这种肿胀与其说是由于[[渗出]]引起，不如说主要是由于关节囊增厚和关节周围的软组织[[水肿]]之故。因此，这时行关节囊[[穿刺]]抽吸时，可能一无所获。当然在某种情况下(如并有[[混合感染]]等)也可能由于脓肿所致。

这种肿胀的早期特征是[[腹股沟]]部皱褶逐渐消失，以后大腿上段呈纺锤状而引人注目，若与严重萎缩的大腿下段对照则尤甚。当关节显著肿胀时，皮肤颜色亦有变化、或者苍白，或者青紫而伴表浅[[静脉曲张]]。有时出现皮色发红而[[紧张]]，局部温度增高以及压痛增剧。这种现象通常表明炎症有扩散或脓肿形成。据统计，髋关节结核的脓肿形成要比膝关节多1～2倍。髋部脓肿或呈不规则的隆起，或呈较为弥漫性的肿块而具有波动感。脓肿最常发生的部位是大粗隆的前方，大腿的前外侧。发生在臀部，以及腹股沟下的前方和内收肌部位的比较少见。某些病例在同侧[[髂窝]]深处可以扪及脓肿块。

由脓肿形成窦道，开口可在不同部位，有时离关节很远。如果病变在进行中窦道口可长期不闭合，或闭合后再发生。窦道有的呈单一管状，有的则呈“串鼠洞”样，分枝而又有交通，但是，其开口多为一处。久病者[[疤痕]]累累，[[色素沉着]]。

由脓肿经窦道排出的脓汁特点，就是所谓“淘米泔”样，稀薄而灰白，时常混有干酪样物质或者[[死骨片]]。当存在混合感染时，可排出较黏稠的脓汁，若为腐败菌感染时则臭味很大。

(7)髋关节活动受限：最早表现为某种活动稍受限，因此在检查时要与健侧比较。常见的是外展和过伸活动受限，这只有在临床检查时被发现(图2，3)。

<center>{{图片|gxpsuthg.jpg|}}</center><center>{{图片|gxpsvm52.jpg|}}</center>

在以后的发展过程中，一方面由于患病关节本身的保护作用;另一方面由于附着于关节附近的肌肉发生反射性挛缩，除了外展和过度伸展进一步受限外，会出现各方面的活动受限，并往往导致几乎完全不能活动而处于强迫体位。晚期病例的关节通常是不完全的，所以病人往往不得不采用[[拐杖]]。

(8)畸形：患病早期无畸形出现，仅在儿童往往见到患肢略微增长，这是由于炎症变化([[血液]]供给增多)刺激了骨生长的结果。在髋关节结核进一步发展之后，逐渐发生的[[肌挛缩]]可引起患肢的畸形位置——大腿轻微屈曲、外展和外旋，诚然，这种位置亦不多见：以后是大腿进一步屈曲，并多变为内收内旋和短缩畸形。顽固的屈曲内收型肌挛缩是髋关节结核的典型特征(图4)。此时[[骨盆]]倾斜，腰椎前凸或侧凸都可出现。这时查得托马(Thomas)氏征为阳性。疼痛性肌挛缩和患[[肢畸形]]给病人增加了极大的痛苦。当然，如果合并有病理性[[关节脱位]]的，除了患肢屈曲和内收外，可见大粗隆升高和肢体短缩等畸形。

<center>{{图片|gxpsv148.jpg|}}</center>

2.X线表现 对于髋关节结核来说X线检查甚为重要，尤其是早期诊断。有些患儿就在其家长述说有“跛行”或“爱跌跤”时拍片即可获得阳性结果。但必须是两侧髋关节进行对比，仔细阅片，才能发现轻微的[[病理]]改变。

(1)单纯[[滑膜]]型结核：

①患侧骨盆前倾较多，所以患侧闭孔变小。

②患侧髋臼与股骨头骨质疏松，[[骨小梁]]变细，[[骨皮质变薄]]。儿童的骨质疏松较为均匀，成人则阴影浓浅不一致。有时，在儿童可发现患侧的股骨头有轻度的形状改变。

③关节间隙的改变：起初，往往有增宽，可能是由于滑膜水肿和[[关节积液]]之故。以后，关节间隙变窄，主要在上外侧部，多是不均匀的。

④患侧关节囊肿胀：可清晰地见到关节囊外脂肪层的透亮影像扩大，并且向外侧膨隆远离关节，给人一种饱满的感觉。

(2)单纯骨结核：由于髋关节的位置比较深在，其局部解剖关系也较复杂，所以其较早期的骨改变不易被发现，特别是那些较小的病灶。在X线照片上观察到的往往是破坏较为显著且内含死骨的陈旧病灶，尤其是病灶位于边缘的时候更为明显。实际经过是，先是一个局限性的骨质疏松区，以后逐渐边缘增厚，硬化以至死骨出现。

据报告，髋臼病灶主要是在髋骨内，大多数还在正中部，外侧和内侧比较少见。正中部、内侧和外侧这三个部位的病灶组成了所谓髋臼上部的病灶群。这类病灶最常见，且最容易破入到关节。

股骨颈病灶约占所有病灶的30%;股骨颈和髋臼同时发生病变的占5%～10%。有时在无明显的临床症状下。X线检查也常可意外地发现病灶区。所以，真正的[[发病率]]可能较临床统计数字偏高。

(3)早期全关节结核：来自滑膜结核的或来自骨结核的早期全关节结核的X线特点是：骨质疏松范围比较广泛，甚至[[股骨干]]上部都受侵袭。股骨头或[[髋臼缘]]局限性的骨质破坏较明显，且呈进行性破坏。这种破坏虽已达关节，但软骨下[[骨板]]大部尚完整。通常不发生[[骨膜]]变化。当然也可以观察到显著的关节间隙狭窄。同时也有关节囊及闭孔改变等现象。

(4)晚期全关节结核：该期之破坏加重，软骨面游离，软骨板完全受侵。所以，X线片上显示关节轮廓模糊甚至完全消失。这时候只能从破坏的程度均匀与否，大致可以区别其来源。病变继续发展下去，则关节破坏十分严重时，终不能分辨其来源。

这时常合并病理性脱位或畸形，有的甚至股骨头、颈消失，有的形成骨性或纤维性[[强直]]，有的因混合感染而有[[硬化性骨髓炎]]的征象。

晚期静止阶段，骨破坏的边缘表现出清晰的轮廓，尤其是髋臼部位。逐渐则是骨质疏松现象减轻，骨质边缘硬化加重，但残留之骨破坏区更加显著了。

X线检查有时可发现软组织内存在的残余流注脓肿和钙化阴影，这一点在鉴别诊断上有其重要的意义。

二、诊断：

对于髋关节结核的诊断，依据病史、症状、体征和X线的表现一般不困难。但是对于早期病例进行早期诊断也并不十分容易。所以，患者早期的症状和一些不显著的体征应引起医生的莫大关注。不然，因误诊而给患者带来的后果虽然不及“死亡”那么可怕，但其终生痛苦也是相当恶劣的。

这里只将临床检查和诊断分析中的重点内容略加重复。

详细了解病史。首先了解发病时间、病期表现、与外伤和其他疾病的关系、有无[[结核病]][[接触史]]等。然后了解其[[并发症]]及以往的就医经过和诊断治疗结果。这些资料将为你的正确诊断奠定基础。

细致而全面的检查病人，是正确诊断的前提，也是采取适当治疗的先决条件。所以从一见到病人开始，就应注意他的姿势、[[步态]]和一般举止动作。然后令病人脱去衣服进行裸体检查。这样，什么畸形、肿胀、肌萎缩、功能障碍以及肢体的色泽、[[瘢痕]]等均可显而易见，有时可以达到“一目了然”的收获。在条件允许的情况下最好分别行立位和卧位检查。

被动检查髋关节的活动范围很重要。因为其旋转活动障阻和疼痛是髋关节疾病的早期特征之一。为了准确掌握，应该是双侧对照或同时进行检查。肌挛缩是髋关节结核发展初期的一个特征，因此必须注意进行髋关节的过伸活动检查。当病情发展，挛缩变得明显时，Thomas氏征阳性。

较晚期的病变，由于关节发生[[解剖学]]的改变，其在各方向上的活动均发生顽固性的限制。关节受限的程度最好用测量来确定。所谓“轻度”、“明显”等词语的表达实在是不够确切。

X线的检查是必要的补充，不能把它理解为是带确定诊断意义的手段而忽略其他。还要晓得X线征象的改变往往较临床变化为迟，所以X线特征未具备之前，不能完全否认结核病。曾有一例患者，只有在X线片上看到股骨头完全破坏消失后，医生才下决心诊为结核，从而延误了治疗。

X线检查时投照位置较重要，往往是有正位而无侧位，有一侧的而无对侧的。最理想的是要包含有双侧髋关节，而且是完全对称的X线片。有时为了寻找小病变，必须进行侧位甚至斜位投照。[[断层]]摄影的意义如何，有待进一步探讨。

在诊断中，对于早期病人，当诊断确有疑难时，可慎选手术探查，同时进行病理检查，不宜长久观察等待。
==儿童不敢平卧睡觉的治疗和预防方法==
1.必须作好开放性[[结核病]]人的[[消毒]][[隔离]]工作，减少肺或[[肠道]]结核病的[[发病率]]，从而降低[[骨关节结核]]病的发病率。

2.提高医疗技术水平，做到早期诊断早期治疗。

3.大力开展群众性的[[爱国卫生运动]]，将有关不随地吐痰、消毒隔离、健康检查、早期治疗和[[卡介苗]][[接种]]的意义，进行深入细致的宣传教育，让群众参加防痨工作，为在我国消灭结核病而斗争。

[[髋关节结核]]主要继发于原发病源如[[肺结核]][[感染]]而致。因此预防及彻底治疗原发活动性病源是关键。
==参看==
*[[髋关节结核]]
*[[其它症状]]
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[[分类:其它症状]]