传染病学/肉毒中毒

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[[肉毒杆菌]]食物中毒（clostridium botulinum food poisoning），亦称[[肉毒中毒]]（botulism），是因进食含有肉毒杆菌[[外毒素]]的食物而引起的[[中毒]]性[[疾病]]。临床上以[[恶心]]、[[呕吐]]及[[中枢神经系统]][[症状]]如眼肌及咽肌[[瘫痪]]为主要表现。如抢救不及时，[[病死率]]较高。

本病目前虽属少见，但由于肉毒杆菌外毒素的[[毒力]]极强，又可大量生产，能通过[[气溶胶]]使人中毒，战时敌方可能用作生物武器，应引起重视。1976年发现[[婴儿猝死综合征]]与[[肉毒毒素]]中毒有关，病死率甚高，必须注意。

===[[病原学]]===

肉毒杆菌（Cl botulinum）亦称腊肠[[杆菌]]，属[[革兰氏阳性]]厌氧[[梭状芽胞杆菌]]，次极端有大形[[芽胞]]，有周[[鞭毛]]，能运动。本菌芽胞体外[[抵抗力]]极强，干热180℃、15分钟，[[湿热]]100℃、5小时，[[高压灭菌]]120℃、20分钟则可消灭。5%[[苯酚]]、20%[[甲醛]]，24小时才能将其杀灭。

本菌按[[抗原性]]不同，可分A、B、C、D、E、F、G7种[[血清型]]，对人致病者以A、B、E、3型为主，F型较少见，C、D型主要见于禽畜[[感染]]。各型均能产生外毒素，是一种嗜[[神经毒素]]，剧毒，对人的[[致死量]]为0.01mg左右，[[毒素]]对胃酸有抵抗力，但不耐热。A型毒素80℃、5分钟即可破坏，B型毒素88℃、15分钟可破坏。毒素在干燥、密封和阴暗的条件下，可保存多年。由于此毒素的[[毒性]]强，且无色、无臭、无味、不易查觉，必须注意防范。

===[[流行病学]]===

（一）[[传染源]]家畜、家禽及鱼类为传染源。本菌芽胞广布于自然界，病菌由动物（主要是食草动物）肠道排出，污染土壤及岸沙土，由此污染饮食品制作罐头，如加热不足，则其所产芽胞不被消灭，加之[[缺氧]]环境，造成肉毒杆菌大量繁殖，产生大量外毒素。

（二）[[传播途径]]主要通过食物传播，多见于腌肉、腊肉、[[猪肉]]及制作不良的罐头食品，部分地区曾因食用[[豆豉]]、豆瓣酱、臭[[豆腐]]、米送乎乎及不新鲜的鱼、猪肉、[[猪肝]]而发病。肉毒杆菌的繁殖，不一定需要严格的乏氧条件及适当的温度，E型菌可在6℃[[低温]]繁殖并产生毒素；A型及B型菌能产生[[蛋白水解酶]]，使食物变质；而E型菌不产生此酶，食物可不变质，易疏忽而致病。

战争环境中，敌方可利用肉毒毒素[[经气]][[溶胶]]方式传播，广泛污染饮水，粮食及器物，如不及时处理，可造成集体中毒。

（三）[[易感性]] 普遍易感，不引起人与人之间传染。

===发病原理与[[病理]]变化===

肉毒毒素是一种嗜神经毒素，主要由上[[消化道]]吸收，毒素进入[[小肠]]和[[结肠]]后，则吸收缓慢，胃酸及[[消化酶]]均不能将其破坏，故多数患者起病缓慢，病程较长。肉毒毒素吸收后主要作用于[[颅神经]]核，外周[[神经]]、[[肌肉]]接头处及[[植物神经]]末梢，阻断胆硷能[[神经纤维]]的[[传导]]，[[神经冲动]]在[[神经末梢]][[突触]]前被阻断，从而抑制神经传导介质—[[乙酰胆碱]]的释放，使肌肉收缩[[运动障碍]]，发生[[软瘫]]，但肌肉仍能保持对乙酰胆硷的反应性，[[静脉注射]]乙酰胆碱能使瘫痪的肌肉恢复功能。

病理变化主要是颅神经核及[[脊髓前角]]产生退行性变，使其所支配的相应肌群发生瘫痪，[[脑干]][[神经核]]也可受损。脑及[[脑膜]]显著[[充血]]、[[水肿]]，并有广泛的点状[[出血]]和[[血栓形成]]。[[显微镜]]下可见[[神经节细胞]]变性。

===[[临床表现]]===

[[潜伏期]]12～36h，最短为2～6h，长者可达8～10天。中毒剂量愈大则潜伏期愈短，病情亦愈重。

起病突然，病初可有[[头痛]]、头昏、[[眩晕]]、[[乏力]]、恶心、呕吐（E型菌[[恶心呕吐]]重、A型菌及B型菌较轻）；稍后，眼内外肌瘫痪，出现眼部症状，如[[视力模糊]]、[[复视]]、[[眼睑]]下垂、[[瞳孔散大]]，对光反射消失。[[口腔]]及咽部潮红，伴有[[咽痛]]，如咽肌瘫痪，则致[[呼吸困难]]。肌力低下主要见于[[颈部]]及肢体近端。由于[[颈肌]][[无力]]，头向前倾或倾向一侧。[[腱反射]]可呈对称性减弱。

植物神经末梢先兴奋后抑制，故[[泪腺]]、[[汗腺]]及[[涎腺]]等先分泌增多而后减少。[[血压]]先正常而后升高。[[脉搏]]先慢后快。常有顽固性便泌、[[腹胀]]、[[尿潴留]]。病程中神志清楚，感觉正常，不发热。血、尿与[[脑脊液常规检查]]无异常改变。轻者5～9日内逐渐恢复，但[[全身乏力]]及[[眼肌瘫痪]]持续较久。重症患者抢救不及时多数死亡，病死率30～60%，死亡原因多为[[延髓麻痹]]所致[[呼吸衰竭]]，[[心功能不全]]及误吸[[肺炎]]所致[[继发性感染]]。

[[婴儿]]偶而吞入少量肉毒杆菌芽胞，在肠内繁殖，产生神经毒素，吸收后可因骤发[[呼吸]][[麻痹]]而[[猝死]]（婴儿猝死综合征the sudden infant death syndrome，SIDS）。

===诊断===

（一）有进食可疑食物，特别是火腿、腊肠、罐头或瓶装食品史，同餐者集体发病。

（二）有特殊的[[神经系统]]症状与[[体征]]，如复视、[[斜视]]、眼睑下垂、[[吞咽困难]]，呼吸困难等。

（三）确诊可用[[动物试验]]查患者[[血清]]及可疑食物中的肉毒毒素，亦可用可疑食物进行[[厌氧菌]]培养，分离[[病原菌]]。在战争环境中，须警惕敌人施放含肉毒素的气溶胶；如有可疑，可将气溶胶从附着处洗下，进行动物试验。

1．动物试验

（1）取早期血清注入小白鼠（或豚鼠、小猫）腹腔，每鼠1毫升，对照组分别加用A、B、E、F型[[抗毒素]]，如有肉毒毒素，则小白鼠出现呼吸困难及蜂腰（[[腰部]]凹下如[[蜜蜂]]）和失声，但加用同型抗毒素者无症状。

（2）取可疑食物[[生理盐水]]浸出滤液，用上述方法注入小白鼠腹腔，观察结果，另外以经100℃加热20分钟灭毒的浸出滤液为对照。

（3）禽类眼睑[[注射法]]，将[[标本]]液0.1～0.5毫升注射于鸡、麻雀或鸽子等一侧下眼睑皮下，另侧注射稀释用液作对照。如眼睑闭合，可判定标本中含有肉毒毒素。根据标本中毒素量不同，检出时间从十几分钟到48h不等。如将不同型别的抗毒素分别加入标本液，则可借以判定毒素的型别。

2．[[间接血凝试验]]用肉素抗毒素[[致敏]]的[[红细胞]]来检查可疑食物浸出液有无毒素，特异性及敏感度都很高。

===鉴别诊断===

与[[脊髓灰质炎]]、[[白喉]]后神经麻痹、[[流行性乙型脑炎]]、急性多发性神经根炎、[[毒蕈]]及[[葡萄球菌肠毒素]]中毒等相鉴别。

===治疗===

（一）抗毒素治疗多价肉毒素（A、B、E型）对本病有特效，必须及早应用，在起病后24h内或瘫痪发生前注射最为有效，剂量每次～10万单位，[[静脉]]或[[肌肉注射]]（先做血清敏感试验，[[过敏]]者先行[[脱敏]]处理），必要时6h后重复给予同量1次。在病菌型别已确定者，应注射同型抗毒素，每次～2万单位。病程已过二日者，抗毒素效果较差，但应继续注射，以中和血中残存毒素。

（二）对症治疗 患者应严格卧床休息，并予适当[[镇静剂]]，以避免瘫痪加重。患者于食后4h内可用5%[[碳酸氢钠]]或1：4000[[高锰酸钾]]溶液[[洗胃]]及[[灌肠]]，以破坏胃肠内尚未吸收的毒素。[[咽肌麻痹]]宜用鼻饲及输液。呼吸困难者吸氧，及早[[气管切开]]，呼吸麻痹者用人工[[呼吸器]]。为消灭肠道内的肉毒杆菌，以防其继续产生肠素，可给予大剂量[[青霉素]]。还应根据病情给予强心剂及防治[[继发性]][[细菌感染]]等措施。出院后10～15日内应避免体力劳动。

（三）[[化学]][[疗法]] 近年有人采用[[盐酸]]胍（Guanidine hydrochloride）35～50毫克/公斤/日，分～6次口服。据报道有促进[[末梢神经]][[纤维]]释放[[乙酰胆]]硷的作用，因而能改善神经肌肉传递功能，增加肌张力，缓解[[中毒症状]]。

===预防===

严格管理与检查食品，尤应注意罐头食品、火腿、腌腊食品的制作和保存。食品罐头的两端若有膨隆现象，或内容物色香味改变者，应禁止出售和禁止食用，即使煮沸也不宜食用。谷类及豆类亦有被肉毒杆菌污染的可能，因此禁止食用发酵或腐败的食物。

在战争情况下，应慎防敌人散布肉毒毒素的气溶胶污染饮水，引起集体中毒。

遇有同食者发生肉毒素中毒时，其余人员应立即给予多价精制肉毒抗毒血清预防，1000～2000u[[皮下注射]]，每周1次，共3次。经常食用罐头者，可考虑注射肉毒杆菌[[类毒素]]。
==参看==
*[[肉毒中毒]]
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