乳癌根治术

手术简介 

[[适应症]] 

[[禁忌症]] 

[[麻醉]] 

手术步骤 

1.体位　仰卧位，患侧[[上肢]]外展90°并固定在手术台的肢架上，注意不要过伸，防止[[臂丛]]神经[[麻痹]]，并以软枕将[[胸部]]垫高5cm左右。

2.切口及分离[[皮瓣]]　一般采用[[喙突]]到脐方向的纵行[[梭形切口]]，上端在[[胸大肌]]外缘 [[锁骨]]之间的中点，下端到[[肋弓]]下2～横指，以显露[[腹直肌]]前鞘。切口应根据[[肿瘤]]的位置作用相应的变化。切缘距肿瘤为3横指。注意在[[消毒]]前先用[[龙胆紫]]药液自我上至内下画一梭形切口线。

先作外缘切口，再作内缘，切至[[皮下组织]]后，以[[止血钳]]夹住少许皮下组织，每隔3cm夹钳一把，左手提起止血钳，并以[[手指]]从外侧顶起[[皮肤]]使其呈水平拉紧，右手持阔面刀削切皮下[[脂肪组织]]，紧贴皮肤向周围作潜行切削，边切边[[止血]]。内侧皮瓣分离至[[胸骨]]中线，外侧分离至[[背阔肌]]前缘，上至锁骨，下至腹直肌前鞘，分完一侧皮瓣后用热盐水纱布垫压迫止血，如遇较大[[出血点]]，应予[[结扎]]或电灼。亦可用低电压电刀切削皮下脂肪组织，形成皮瓣，这样边切边止血，可大大减少术中失血。

分离皮瓣后，需辨认出[[腹直肌鞘]]、[[前锯肌]]、背阔肌、[[三角肌]]、[[头静脉]]等组织，然后用消毒巾保护切口。

3.切断胸大肌　在胸大肌浅面覆盖有[[腋筋膜]]和脂肪组织。分离后，在胸大肌和三角肌的肌[[间沟]]内找到头静脉，应妥加保护以免损伤。在胸大肌外缘切开腋筋膜，再用左手示指从胸大肌外缘钝性向内侧分离，直至靠近头静脉的胸大肌锁骨部分。保留少许[[肌纤维]]，以保护头静脉。再将胸大肌腱分离到[[肱骨]][[大结节嵴]]处，用电刀徐徐切断该肌[[肌腱]]，在出血点处电灼或缝扎止血。用示指紧贴锁骨下缘继续分离胸大肌与锁骨、胸骨联接部分，用电刀切割和缝扎止血。并切断缝扎自深部进入[[肌肉]]的胸肩峰动、[[静脉]]及[[神经]]分支。

4.切断[[胸小肌]]　先将胸大肌翻转向下，显露被喙[[锁胸筋膜]]包绕的胸小肌，在胸小肌下缘用止血钳挑开此[[筋膜]]，用左手示指伸入胸小肌后方，紧贴胸小肌后面分离至[[肩胛骨]]喙突处止点，并将手指垫在后面以保护[[腋窝]][[大血管]]。在靠近止点处钳夹、切断、缝扎止血。然后将胸小肌向下翻转、切断、结扎供应该肌肉的胸外侧[[血管]]和神经。

5.解剖[[腋静脉]]和清除腋窝[[淋巴结]]及脂肪组织　将已切断的胸大肌、胸小肌一起向下牵拉，即可显露出锁骨下区的喙锁胸筋膜（这层筋膜较厚而清晰）和腋窝的脂肪组织。此时手指触得[[腋动脉]]的搏动。在[[动脉]]的外上方为臂丛，内下方为腋静脉。由腋血管开始解剖。这一步骤是整个手术的关键，操作要特别仔细。腋静脉开始于[[大圆肌]]下缘，止于锁骨下缘与[[锁骨下静脉]]连接，有腋鞘将腋动脉、腋静脉和臂丛神经包绕。

[[乳房]]的[[淋巴液]]经多种途径[[引流]]，汇集到腋窝部的腋静脉周围淋巴结，再至锁骨下、[[锁骨上淋巴结]]，然后进入[[胸导管]]。

先小心提起腋静脉鞘，剪开后，仔细解剖腋静脉，轻轻分离其周围淋巴结及脂肪组织，并从胸壁上分离下来。再将腋静脉下方的腋动脉和腋静脉各分支一一分出、钳夹、切断，再用细丝线结扎。这些血管分支，有胸短静脉、[[胸外侧动脉]]、胸长静脉、[[肩胛下静脉]]、[[胸外侧静脉]]和[[肩胛下动脉]]等。当腋窝、锁骨下区淋巴结和脂肪组织被清除后，即可见到与肩胛下血管伴行的[[胸背神经]]和与胸外侧血管伴行的[[胸长神经]]，应避免损伤。继续向后外侧方向解剖分离，可见到[[肩胛下肌]]、大］[[圆肌]]、背阔肌。注意在腋窝内紧靠腋静脉排列的淋巴结，如粘连甚紧，分离时最易损伤该静脉。如遇明显扩大的[[淋巴管]]，应予结扎，防止手术后发生[[淋巴]]瘘。对脂肪块不应用力牵拉，铁损伤胸壁外侧的胸背神经和胸长神经，以免术后前锯肌和背阔肌[[萎缩]]。

6.切除乳房　腋窝淋巴结和脂肪组织清除后，填以热盐水纱布垫。然后将胸大、小肌向外下方牵引，术者用锐刀或电刀切断此二肌在胸骨和[[肋骨]]面的附着点，边发边结扎止血；腋窝的脂肪和淋巴结连同部分腹直肌前鞘从胸前壁整块切除。

切除乳房后，用温盐水纱布垫[[热敷]][[创面]]，仔细止血，必要时用电凝止血。再用含[[噻替哌]]10～20mg的温[[生理]]盐不冲洗，准备[[缝合]]。

7.引流、缝合　在腋窝下方戳一小口，用一软胶皮管放入腋窝处引流，然后加几针减张缝线再用细丝线自上、下角向中间作[[间断缝合]]或[[连续缝合]]。引流管在皮肤上固定1针。如果缝合有困难，需要植皮。可取同侧股内侧[[中厚皮片]]加以植皮。在腋窝处及腹直肌上端添加细软碎[[纱布]]填塞，外加[[敷料]]压迫[[包扎]]。 

[[术前准备]] 

术中 

术后处理 

1.一般处理　①术后取平卧位。[[伤口]]和腋窝处放置小沙袋压迫24小时。②病侧上肢抬高或固定于胸壁5～7日，防止活动，撕脱皮瓣（腕、[[肘关节]]允许活动）；③根据腋窝内[[积液]]情况，在术后3～4日拔除引流。如积液过多，可穿刺抽液。引流管拔出后，仍须加压包扎，消灭死腔。

2.[[放射治疗]]和[[化学]]药物治疗　对消灭残留癌细胞大有好处。化学药物可用噻替哌[[静脉注射]]，每日mg，一个疗程总量为200mg；如用[[氟脲嘧啶]]静脉注射，每日mg，隔日1次，一个疗程共用10g。还可用[[环磷酰胺]]、[[自力霉素]]、[[秋水仙碱]]等药物治疗。

注意事项 

1.切口要适当，应根据肿瘤大小而定，勿切得太少，否则术后肿瘤局部易复发。同时必须注意切口上端不得延至腋窝顶部，否则将在腋窝形成垂直[[疤痕]]组织，影响[[上臂]]功能活动。

2.腋窝解剖要细致，要尽量清除静脉下方的脂肪、[[结缔组织]]和淋巴结，但不需向上解剖腋动脉和臂丛神经，因为这样会造成术后臂丛神经痛。

解剖腋静脉必须细致耐心，防止损伤大血管，一旦撕裂腋静脉，应尽量用细丝线缝合修复，不要结扎，以免加重上臂[[水肿]]。如腋动脉发生破裂，应即用两把[[动脉夹]]，将破裂动脉远、近端分别夹住，控制失血，再用细丝线缝合修复。

胸背神经沿着腋静脉向外下方[[走行]]，常与肩胛下血管伴行，应避免损伤，以防影响上臂外展和内旋功能。胸长神经自腋窝尖沿前锯肌浅面下行，误切易发生[[翼状肩]]。

3.[[穿动脉]]要结扎牢靠，当切除胸大、小肌时，必然要切断自肋间穿出的[[胸廓内动脉]]分支，应以止血钳平行胸壁钳夹后结扎、止血。如果滑脱，血管缩入肋间肌时，应分离肋间肌，缝扎止血。如仍不能控制[[出血]]，则只得缝扎上、下两端胸廓内动脉。操作时勿损伤[[胸膜]]。

4.缝合切口要避免张力。缝前先检查皮瓣边缘的血运，如太薄或血运不佳，应再发除一部分，然后拉拢双侧皮瓣加以缝合。加压包扎为的是防止造成死腔、渗血、渗液、增加切口[[感染]]机会。

[[分类:医院]][[分类:手术]][[分类:肿瘤]]