中医眼科学/暴盲

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[[暴盲]]是指眼外观端好，猝然一眼或两眼[[视力]]急剧下降，甚至[[失明]]的严重[[内障]]眼病。病名见《[[证治准绳]].[[杂病]]，[[七窍]]门》。患眼外观虽无明显异常，但瞳内病变却多种多样，病因[[病机]]则更为复杂。由于发病急剧，应及早救治。西医学有多种眼底病可以引起暴盲的[[症状]]，最常见者如[[视网膜]]中央[[血管]]阻塞、[[视网膜静脉周围炎]]及急性[[视神经炎]]等。

［病因病机］

一、暴怒惊恐，[[气机]]逆乱，血随[[气逆]]；或情志[[抑郁]]，肝失调达，[[气滞血瘀]]，以致脉络阻塞。

二、嗜好烟酒，恣食肥甘，痰热内生，上壅目窍。

三、[[外感]][[热邪]]，内传[[脏腑]]，[[致邪]]热内炽，上攻于目。

四、[[肝肾]]阴亏，阳亢动风，风阳上旋；或[[阴虚火旺]]，上扰[[清窍]]。

此外，[[视网膜脱离]]；头眼部[[外伤]]以及某些全身病的眼部[[并发症]]亦可引起暴盲，但不属本节讨论范围。

［[[临床表现]]］

发病前眼无不适，突然视力急剧下降，甚至失明，或伴有眼胀，头疼，或[[目珠]]转动作痛，甚或初起自觉眼前有蚊蝇飞舞、云雾飘动，或视物呈现红色，继而一眼或双眼视力骤然下降，至明暗不分。外眼检查：一般无异常，完全失明者可有[[瞳神散大]]不收。查视眼底：

1．属[[视网膜中央动脉阻塞]]者，可见视网膜动脉变细，高度弯曲，呈线状或串珠状，甚至呈白色线条状，或部分[[动脉]]呈间断状，[[静脉]]亦变细；视网膜出现乳白色的混浊，以后极部为甚；[[黄斑]]呈[[樱桃]]红色，中心反光消失。后期[[视神经]]、视网膜可出现[[萎缩]]征象。

2．属[[视网膜中央静脉阻塞]]者，可见视神经乳头[[充血]]、[[水肿]]，边界模糊，或表面被[[出血斑]]所遮盖。视网膜静脉高度纡曲怒张．呈紫红色，如节段状或腊肠状，时隐时现。[[动脉血]]管变细，动脉壁反光增强。视网膜上可见广泛性[[出血]]，以[[视乳头]]为中心，沿静脉走向呈放射状或火焰状出血，亦可呈点状或条状出血（彩图16）。出血波及[[黄斑部]]，则中心视力严重受损。视网膜灰白水肿，继而可出现棉絮状[[渗出]]斑。出血量大时，可渗入[[玻璃体]]内。后期黄斑常出现囊样水肿。视乳头、视网膜出现新生血管。

3、属视网膜静脉周围炎者，可见视网膜静脉充盈怒张而纡曲，甚至呈螺旋状，并有白鞘伴行。相应视网膜上有点、片状出血。严重者，出血进入玻璃体内，形成[[玻璃体积血]]。日久，视网膜或玻璃体中出现团块状—奈索状[[机化]]物，可牵引视网膜而造成视网膜脱离。同时新生血管[[增生]]，容易引起反复出血。

4．属急性[[视神经乳头炎]]者，可见视乳头充血，轻度隆起，边界模糊，[[生理凹陷]]消失；视网膜静脉扩张。可有后极部[[视网膜水肿]]、出血或渗出。晚期视乳头呈灰白色萎缩，边缘不清，血管变细。

5．属急性[[球后视神经炎]]者，视力骤降，但早期眼底多无明显改变；有时可见视神经乳头轻度充血，边缘稍模糊，静脉轻度扩张。晚期多出现视神经乳[[头颞]]侧苍白萎缩。

［诊断依据］

一、起病眼无不适，或自觉眼前有黑花飘动，或视物呈现红色，一眼或双眼视力骤然下降，甚至失明。或伴有眼胀头疼、目珠转动时作痛等。

二、检查眼底，可见视网膜中央血管阻塞、视网膜静脉周围炎、急性视神经炎等眼底改变。若玻璃体大量[[积血]]者，[[瞳孔]]对光反射减弱或消失，眼底不能窥清。有条件时，应作眼底荧光[[血管造影]]等特殊检查。

［[[辨证论治]]］

本病眼外见症较少，应将自觉症状结合眼内检查所见，参合全身脉症辨证论治以提高疗效，挽救视力。

一、[[内治]]

（一）眼络阻塞

1．气血瘀阻

［[[主证]]］视力骤丧，视神经乳头苍白，动脉显著变细，视网膜灰白混浊，黄斑区呈一樱桃红点；或视力于数日内迅速下降，视神经乳头充血、水肿，边界模糊，静脉高度迂曲、怒张，呈腊肠状，视网膜水肿，且有大量出血以视神经乳头为中心呈放射状分布。其人情志不舒，或暴怒之后突然发病。全身症见[[头晕]][[头痛]]，[[胸胁]]胀痛，[[脉弦]]或涩。

［证候分析］情志不舒，[[肝郁]]气滞而[[血瘀]]，或暴怒伤肝，气血逆乱，上壅窍道，致目中脉络阻塞。若阻塞[[视网膜中央动脉]]，致输注入眼的气血骤断，引起暴盲。眼底[[缺血]]则见视神经乳头苍白，血管极细，视网膜灰白混浊。黄斑部网膜因供血途径不同，独能保持[[一点血]]红。若阻塞[[视网膜中央静脉]]，致眼内气血不得回流，瘀郁眼底，则见视神经乳头充血、水肿，静脉高度迂曲、怒张，呈腊肠状。[[瘀血]]阻络，[[津液]]不行，致视网膜水肿。血不循经，泛溢络外，故视网膜上大量出血。气滞血瘀，[[头部]]血流不畅，则头晕头痛，脉弦或涩皆肝郁气滞血瘀之故。

［治法］[[活血]]通窍。

［方药］[[通窍活血汤]]加减。方中[[桃仁]]、红花、[[赤芍]]、[[川芎]][[活血化瘀]]；[[麝香]]活血，通络[[开窍]]；[[生姜]]、[[大枣]][[调和营卫]]；黄酒、老葱散达升腾，通利[[血脉]]，且使活血化瘀之药力上达。本病初起，即宜以此方活血通窍。肝郁气滞甚者，加[[郁金]]、[[青皮]]；视网膜水肿甚者，加[[琥珀]]、[[泽兰]]、[[益母草]]之类活血化瘀，[[利水]][[消肿]]；[[眼底出血]]甚者，加[[蒲黄]]、[[茜草]]、三七之类化瘀[[止血]]。本方活血通窍之作用专一，久服易伤[[正气]]。如用药已达通络开窍的目的，或使用一段时间疗效不显，宜改用其他[[行气活血]][[化瘀]]之剂。

2．痰热上壅

［主证］眼症同前，全身症有[[头眩]]而重，[[胸闷]][[烦躁]]，食少[[恶心]]，痰稠[[口苦]]，[[舌苔黄腻]]，[[脉弦滑]]。

［证候分析］恣酒嗜燥，过食肥甘，[[脾失健运]]，聚湿生痰，[[痰郁]]生热，上壅清窍，脉络阻塞，[[清阳不升]]，故视力骤丧或急剧下降，[[头重]]而眩；痰热阻滞中焦，则胸闷烦躁，食少恶心；痰稠口苦，舌苔黄腻，脉弦滑皆痰热之象。

［治法］[[涤痰]]开窍。

［方药］[[涤痰汤]]加减。本方以[[半夏]]、[[橘红]]、[[枳实]]、[[茯苓]][[燥湿]][[祛痰]]，[[理气]]降逆；[[胆南星]]、[[竹茹]][[清热化痰]]；[[人参]]、[[甘草]]、生姜、大枣[[益气健脾]]，治痰之源；[[菖蒲]][[化湿]]开窍。诸药合用，涤痰开窍。若加[[僵蚕]]、[[地龙]]、川芎、[[牛膝]]、麝香则更增涤痰通络开窍之力。若热邪较盛，可去方中人参、生姜、大枣，酌加[[黄连]]、[[黄芩]]。

3．[[肝风内动]]

［主证］眼症同前，全身症见头晕[[耳鸣]]，面时潮红，烦躁易怒，少寐[[多梦]]，口苦，[[舌红苔黄]]脉弦；或有[[腰膝酸软]]，[[遗精]]神疲，[[舌绛]]脉细。

［证候分析］[[阴虚阳亢]]，肝风内动，气血逆乱，并走于上，脉道闭阻，故视力骤降或失明。风阳上扰，清窍不利，则头晕耳鸣，面时潮红；扰动心神，则少寐多梦，[[烦躁不宁]]。口苦、[[舌红]]、苔黄脉弦乃[[肝阳]]亢盛之象。若真阴大亏，[[脑髓]]、[[骨骼]]失养，且[[虚火]]扰动[[精室]]，则头晕耳鸣较甚，腰膝酸软，遗精神疲，舌绛脉细。

［治法］[[平肝]][[潜阳]]，[[滋阴熄风]]。

［方药］[[天麻钩藤饮]]或大[[定风]]珠加减，前方以[[天麻]]、[[钩藤]]、[[石决明]]为主，平肝潜阳；黄芩、[[山栀]][[清肝]]火；牛膝、益母草活血通络，引血下行；[[杜仲]]、[[桑寄生]]补肝肾；[[夜交藤]]、[[茯神]][[安神宁]]心，全方重在乎肝潜阳[[熄风]]。后方以[[阿胶]]、[[鸡子黄]]为主，滋阴熄风；[[芍药]]、[[五味子]]、[[甘草酸]][[甘化]]阴，[[滋阴]][[柔肝]]；[[地黄]]、[[麦冬]]、[[麻仁]]滋阴[[养血润燥]]；[[龟板]]、[[鳖甲]]、[[牡蛎]][[育阴潜阳]]，全方重在[[滋阴潜阳]]熄风。因此，证偏阳亢动风者，宜用前方；偏于[[阴虚]]动风者，宜用后方。

由于肝风内动，气血逆乱，脉道被阻，方致暴盲，故方中应选加[[丹参]]、红花、桃仁、川芎、地龙之类，活血通络。

4．虚火伤络

［主证］初起眼无不适，或自觉眼前有蚊蝇飞舞、云雾飘动，或视物呈现红色，继而一眼或双眼视力骤然下降，甚至失明。眼底可见视网膜静脉纡曲扩张，静脉旁有白鞘伴行，相应的网膜上有点片状出血，甚至玻璃体积血，眼底不能窥清。全身症可伴有头晕耳鸣，[[烦热]][[口干]]，[[舌红少苔]]，脉弦细数。

［证候分析］肝肾阴亏，水不制火，[[虚火上炎]]，[[灼伤]]眼络，[[血溢]]络外，故见视网膜静脉病变，以及[[视网膜出血]]、玻璃体积血等。出血多时，视力骤降。[[阴精]]亏虚，清窍失养，复受虚火扰动，故头晕耳鸣。烦热口干，舌红少苔，脉弦细数均为阴虚火旺之象。

［治法］滋阴[[凉血]]，止血化瘀。

［方药］[[宁血汤]]或[[生蒲黄]]汤加减。本证在出血期，当先用前方止血，待出血趋于静止，即宜改用后方。如此，既能取得[[滋阴止血]]之效，又能促使眼内瘀血尽快吸收。方解及加减化裁均参照云雾移睛之虚火伤络型。

（二）[[目系]]猝病

1．[[肝火]]亢盛

［主证］[[单眼]]或双眼发病，视力急降，甚至失明。常伴眼珠[[压痛]]及转动时珠后作痛。眼底可见视神经乳头充血、水肿，生理凹陷消失，边界不清，视网膜静脉扩张，视乳头附近网膜有水肿、渗出、出血等，或发病时眼底无明显改变。全身症见头痛耳鸣，口苦[[咽干]]，舌红苔黄，脉弦数。

［证候分析］目系乃[[厥阴肝经]]所主，包括视神经及[[球后]]血管。肝火上攻目系，窍道闭阻，遂致失明。因热[[盛血]]壅为红赤[[肿痛]]，热灼津液为渗出物，灼伤脉络为血溢，故眼珠疼痛，视神经乳头充血、水肿，视网膜静脉扩张，并波及附近网膜亦水肿、渗出、出血等。头痛耳鸣，口苦咽干，舌红苔黄，脉弦数皆肝胆火盛之全身症。

［治法］[[清肝泻火]]。

［方药］[[龙胆泻肝汤]]加减。本[[方清]]肝[[泻火]]，用于视乳头充血、水肿较重或附近视网膜渗出、出血较多者，酌加[[丹皮]]、赤芍、[[毛冬青]]凉血活血。

2．[[气滞]][[血郁]]

［主证］眼症同前，其人神情抑郁，常胸胁胀痛，[[脘]]闷食少，[[苔白脉弦]]。

［证候分析］情志不舒，肝失条达，气滞血郁，壅遏通光窍隧，故视力骤降，头眼疼痛。

气血不行，[[筋脉]]不利，则转动眼珠时牵引作痛。眼底见症皆气滞血郁所致。厥阴肝经布于胸胁，肝郁气滞，血脉不和，故胸胁胀痛。[[肝气]]乘脾胃则食少脘闷，苔白脉弦。

［治法］[[疏肝解郁]]，行气活血。

［方药］[[柴胡疏肝散]]加减。方中以[[柴胡]]、[[枳壳]]、[[香附]][[疏肝]][[行气]][[解郁]]；川芎、芍药、甘草[[活血止痛]]。用于本证，酌加[[当归]]、郁金、丹参、[[山楂]]、[[神曲]]，可增行气活血，消滞[[健脾]]之功。若口苦咽干，苔黄[[脉数]]，为肝郁[[化热]]之象，酌加[[栀子]]、丹皮、黄芩，以清肝热。

3．阴虚火旺

［主证］眼症同前，全身常见头晕耳鸣，[[颧赤]]唇红，[[五心烦热]]，口干舌红，脉弦细数。

［证候分析］[[热病]][[伤阴]]，水不制火，火性上炎，热盛血壅，故眼珠疼痛，视神经乳头[[红肿]]，视力骤降。阴精亏虚，清窍失养，复受虚火扰动，故头晕耳鸣。颧赤唇红，五心烦热，口干舌红，脉弦细数均为阴虚火旺之象。

［治法］[[滋阴降火]]。

［方药］[[知柏地黄丸]]加减。原方滋阴降火治其本，酌加丹参、郁金、琥珀、毛冬青活血消肿兼治标。若阴虚[[火邪]]尚盛，方中可再加[[玄参]]、[[旱莲草]]、[[女贞子]]、龟板之类，增强滋阴降火之力。

除以上分证[[论治]]外，由头眼部外伤引起之暴盲，详见第6章[[眼外伤]]。

二、针刺[[疗法]]

[[常用穴]]：[[睛明]]、[[攒竹]]、球后、[[承泣]]、[[瞳子]]寥、太阳、[[风池]]、[[翳明]]、[[合谷]]、[[外关]]等。每次局部取2穴，远端取2穴，中刺激，不留针。

三、其他治法

本病急重，为及时抢救视力，宜配合使用必要的[[西药]]。

（一）由视网膜中央动脉阻塞而暴盲者，可配合应用[[血管扩张剂]]，如[[亚硝酸异戊酯]]吸人，或[[硝酸甘油片]]舌下含化等。

（二）视神经乳头充血水肿者，可配合应用皮质激素，如[[静脉滴注]][[地塞米松]]，口服或[[球后注射]]地塞米松、[[强的松]]之类。

［预后］

本病暴急，治不及时或无有效治疗，视力难以挽救，不能[[复明]]。

［现代研究］

郑建中等《[[视网膜动脉阻塞]]的针刺治疗》（摘要）针刺治疗本病共245例，245只眼，取得较好疗效。针刺取穴分为两组。第一组，主穴：球后、睛明、健明、承泣等；配穴：太阳、[[四白]]、翳明、风池等。第二组，主穴：同第一组；配穴：[[曲池]]、[[翳风]]、[[天柱]]、光明、[[命门]]、[[肾俞]]、[[太冲]]等。每次选主穴1个，配穴2个，[[平补平泻]]，[[留针]]20分钟，每天1次，10次为一疗程。结果245例中显效61例，有效70例，进步83例，无效31例，总有效214例，占87。4％。作者对针刺治疗的60例患者随访1—4年以上，有3／4患者保持了针刺结束时的良效（上海中医药杂志1983；11：29）。
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