中医内科学/呃逆

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[[呃逆]]是指[[胃气上逆]]动膈，以[[气逆]]上冲，喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自止为主要[[临床表现]]的病证。呃逆古称“哕”，又称“哕逆”。

《[[内经]]》首先提出本病病位在胃，并与肺有关；[[病机]]为气逆，与[[寒气]]有关。如《[[素问]].宣明[[五气]]篇》谓：“胃为气逆为哕。”《[[灵枢]].口问》曰：“谷人于胃，[[胃气]]上注于肺。今有故寒气与新[[谷气]]，俱还人于胃，新故相乱，[[真邪]]相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。”并提出了预后及简易[[疗法]]，如《素问.宝命全形论篇》谓：“病深者，其声哕。”《灵枢.[[杂病]]》谓：“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已；无息，而疾迎引之，立已；大惊之，亦可已。”《[[金匮要略]].[[呕吐]]哕[[下利]][[病脉]]证治》将其分为属寒，属[[虚热]]，属实三证[[论治]]，为后世按[[寒热]][[虚实]][[辨证论治]]奠定了基础。

西医学中的单纯性膈肌[[痉挛]]即属呃逆。而[[胃肠神经官能症]]、[[胃炎]]、[[胃扩张]]、[[胃癌]]、[[肝硬化]]晚期、[[脑血管病]]、[[尿毒症]]，以及胃、食道手术后等其他[[疾病]]所引起的膈肌痉挛，均可参考本节辨证论治。

【病因病机】

呃逆的病因有饮食不当，情志不遂，[[脾胃虚弱]]等。

1．饮食不当进食太快太饱，过食生冷，过服寒凉药物，致寒气蕴蓄于胃，胃失和降，胃气上逆，并可循[[手太阴]]之脉上动于膈，使膈[[间气]]机不利，气逆上冲于喉，发生呃逆。如《[[丹溪心法]].[[咳逆]]》曰：“咳逆为病，古谓之哕，近谓之呃，乃[[胃寒]]所生，寒气自逆而呃上。”若过食辛热煎炒，醇酒厚味，或过用[[温补]]之剂，致[[燥热]]内生，腑气不行，胃失和降，胃气上逆动膈，也可发为呃逆。如《[[景岳全书]].呃逆》曰：“皆其胃中有火，所以上冲为呃。”

2．情志不遂恼怒伤肝，[[气机不利]]，横逆犯胃，胃失和降，胃气上逆动膈；或[[肝郁]]克脾，或忧思伤脾，[[脾失健运]]，滋生[[痰浊]]，或素有[[痰饮]]内停，复因恼怒气逆，胃气上逆挟痰动膈，皆可发为呃逆。正如《[[古今医统大全]]，咳逆》所说：“凡有忍气郁结积怒之人，并不得行其志者，多有咳逆之证。”

3．[[正气]]亏虚或素体不足，年高体弱，或大病久病，正气未复，或吐下太过，[[虚损]]误攻等，均可损伤中气，使脾胃虚弱；胃失和降；或[[胃阴]]不足，不得润降，致胃气上逆动膈，而发生呃逆。若病深及肾，肾失摄纳，[[冲气]]上乘，挟胃气上逆动膈，也可导致呃逆。如《[[证治汇补]].呃逆》提出：“[[伤寒]]及[[滞下]]后，老人、[[虚人]]、妇人产后，多有呃症者，皆病深之候也。”

呃逆的病位在膈，病变关键[[脏腑]]为胃，并与肺、肝、肾有关。胃居膈下，肺居膈上，膈居肺胃之间，肺胃均有[[经脉]]与膈相连；[[肺气]]、胃气同主降，.若肺胃之气逆，皆可使膈间气机不畅，[[逆气]]上出于喉间，而生呃逆；[[肺开窍于鼻]]，刺鼻取嚏可以止呃，故肺与呃逆发生有关。产生呃逆的主要病机为胃气上逆动膈。

【临床表现】

呃逆的主要表现是喉间呃呃连声，声音短促，频频发出，病人不能自制。临床所见以偶发者居多，为时短暂，多在不知不觉中自愈；有的则屡屡发生，持续时间较长。呃声有高有低，间隔有疏有密，声出有缓有急。发病因素与饮食不当、情志不遂、受凉等有关。本病常伴[[胸膈痞闷]]，[[胃脘]]嘈杂灼热，[[嗳气]]等症。

【诊断】

1．临床表现以喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自止为主症。

2．常伴胸膈痞闷，胃脘嘈杂灼热，嗳气，情绪不安等症。

3．多有饮食不当、情志不遂、受凉等诱发因素，起病较急。

4．呃逆控制后，作胃肠钡剂[[X线]]透视及[[内窥镜]]等检查，有助于诊断。

【鉴别诊断】

1．[[干呕]]干呕与呃逆同有胃气上逆的病机，同有有声无物的临床表现，二者应予鉴别。

呃逆的特点是气从隔间上逆，[[气冲]]喉间，其声短促而频；干呕的特点为胃气上逆，冲咽而出，其声长而浊，多伴[[恶心]]，属于呕吐病，不难鉴别。

2．嗳气嗳气与呃逆也同属胃气上逆，有声无物之证，然呃逆的特点为声短而频，令人不能自制；嗳气的特点则是声长而沉缓，多可自控。

【辨证论治】

'''[[辨证]]要点'''

1．辨病情轻重呃逆有轻重之分，轻者多不需治疗，重者才需治疗，故需辨识。若属一时性气逆而作，无反复发作史，无明显[[兼证]]者，属轻者；若呃逆反复发作，持续时间较长，兼证明显，或出现在其他急慢性疾病过程中，则属较重者，.需要治疗。若年老正虚，重病后期及急危患者，呃逆时断时续，呃声低微，气不得续，饮食难进，脉细沉弱，则属[[元气]]衰败、胃气将绝之危重证。

2．辨寒热虚实呃声沉缓有力，胃脘不舒，得热则减，遇寒则甚，[[面青]]肢冷，[[舌苔白滑]]，多为[[寒证]]；呃声响亮。声高短促，胃脘灼热，[[口臭]]烦渴，面色红赤，[[便秘]]溲赤，[[舌苔黄]]厚，多为[[热证]]；呃声时断时续，呃声低长，气出[[无力]]，[[脉虚弱]]者，多为[[虚证]]；呃逆初起，呃声响亮，声频有力，连续发作，脉实者，多属实证。

'''治疗原则'''

呃逆一证，总由胃气上逆动膈而成，故治疗原则为[[理气]]和胃、降逆止呃，并在分清寒热虚实的基础上，分别施以祛寒、[[清热]]、补虚、泻实之法。对于重危病证中出现的呃逆，急当救护胃气。

'''分证论治'''

『[[实证]]』

胃中寒冷

[[症状]]：呃声沉缓有力，胸膈及胃脘不舒，得热则减，遇寒则甚，进食减少，[[口淡]]不渴，[[舌苔白]]，脉迟缓。

治法：[[温中散寒]]，降逆止呃。

方药：[[丁香]]散。

方中丁香、[[柿蒂]]降逆止呃，[[高良姜]]、[[甘草]]温中散寒。若寒气较重，胸[[脘]]胀痛者，加吴莱萸、[[肉桂]]、[[乌药]]散寒降逆；若寒凝食滞，脘闷[[嗳腐]]者，加[[莱菔子]]、[[槟榔]]、[[半夏]][[行气]]导滞；若[[寒凝气滞]]，[[脘腹痞满]]者，加[[枳壳]]、[[厚朴]]、[[陈皮]]；若气逆较甚，呃逆频作者，加[[刀豆子]]、[[旋覆花]]、[[代赭石]]以理气降逆；若[[外寒]]致呃者，可加[[紫苏]]、[[生姜]]。

.[[胃火]]上逆

症状：呃声洪亮有力，冲逆而出，口臭烦渴，多喜饮冷，脘[[腹满]]闷，[[大便秘结]]，[[小便短赤]]，苔黄燥，[[脉滑]]数。

治法：清热和胃，降逆止呃。

方药：[[竹叶石膏汤]]。

方中[[竹叶]]、[[生石膏]][[清泻]]胃火，[[人参]]（易[[沙参]]）、[[麦冬]][[养胃]][[生津]]，半夏[[和胃降逆]]，[[粳米]]，甘草调养胃气。可加[[竹茹]]、柿蒂以助降逆止呃之力。若腑气不通，[[痞满]]便秘者，可用[[小承气汤]][[通腑泄热]]，亦可再加丁香、柿蒂，使腑气通，胃气降，呃逆自止。若胸膈[[烦热]]，大便秘结，可用[[凉膈散]]。

.[[气机]]郁滞

症状：呃逆连声，常因情志不畅而诱发或加重，[[胸胁满]]闷，[[脘腹胀满]]，纳减嗳气，[[肠鸣]][[矢气]]，[[苔薄白]]，[[脉弦]]。

治法：顺气[[解郁]]，降逆止呃。

方药：[[五磨饮子]]。

方中[[木香]]、乌药解郁顺气，枳壳、[[沉香]]、槟榔[[宽中]]行气。可加丁香、代赭石降逆止呃，[[川栋子]]、[[郁金]][[疏肝解郁]]。若[[心烦]][[口苦]]，[[气郁]][[化热]]者，加[[栀子]]、[[黄连]]泄肝和胃；若气逆痰阻，昏眩恶心者，可用[[旋覆代赭汤]][[降逆化痰]]；若[[痰涎壅盛]]，胸胁满闷，便秘，苔浊腻者，可用[[礞石滚痰丸]][[泻火]]逐痰；若[[瘀血]]内结，[[胸胁]]刺痛：久呃不止者，可用[[血府逐瘀汤]][[活血化瘀]]。

『虚证』

.[[脾胃阳虚]]

症状：呃声低长无力，气不得续，泛[[吐清水]]，脘腹不舒，喜温[[喜按]]，面色毗白，[[手足不温]]，食少[[乏力]]，[[大便]][[溏]]薄，[[舌质]]淡，苔薄白，脉细弱。

治法：温补脾胃，和中降逆。

方药：[[理中]]汤。

方中人参、[[白术]]、甘草甘温[[益气]]，[[干姜]]温中散寒。可加[[吴茱萸]]、丁香温胃平呃，[[内寒]]重者，可加[[附子]]、肉桂。若嗳腐[[吞酸]]，夹有食滞者，可加[[神曲]]、[[麦芽]]；若脘腹胀满，[[脾虚]][[气滞]]者，可加[[香附]]、木香；若呃声难续，[[气短乏力]]，中气大亏者，可用[[补中益气汤]]；若病久及肾，肾失摄纳，[[腰膝酸软]]，呃声难续者，可分[[肾阴虚]]、[[肾阳虚]]而用[[金匮肾气丸]]、[[七味都气丸]]。

.胃阴不足

症状：呃声短促而不得续，[[口干]]咽燥，[[烦躁不安]]，不思饮食，或食后饱胀，[[大便干结]]，舌质红，苔少而干，[[脉细数]]。

治法：[[益胃]][[养阴]]，和胃止呃。

方药：[[益胃汤]]。

方中沙参、麦冬、[[玉竹]]、[[生地]][[甘寒生津]]，[[滋养胃阴]]。可加炙[[枇杷叶]]、柿蒂、刀豆子以助降逆止呃之力。若[[神疲乏力]]，[[气阴两虚]]者，可加人参、白术、山药；若[[咽喉不利]]，胃火上炎者，可用[[麦门冬汤]]；若日久及肾，腰膝酸软，[[五心烦热]]，[[肝肾阴虚]]，[[相火]]挟冲气上逆者，可用[[大补阴丸]]加减。

【转归预后】

呃逆一证，病情轻重差别极大，一时性呃逆，大多轻浅，只需简单处理；可不药而愈。持续性或反复发作者，服药后也多治愈。若慢性危重病证后期出现呃逆者，多为病情恶化，胃气将绝，元气欲脱的[[危候]]。

【预防与调摄】

应保持精神舒畅，避免过喜、暴怒等精神刺激；注意避免[[外邪]]侵袭；饮食宜清淡，忌食生冷、辛辣，避免饥饱失常。发作时应进食易[[消化]]饮食，半[[流饮]]食。

【结语】

呃逆以喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自止为主要表现。病因主要是饮食不当，情志不遂，脾胃虚弱等，呃逆的病位在膈，病变关键脏腑为胃，与肺、肝、肾有关。主要病机为胃气上逆动膈。治疗原则为理气和胃，降逆止呃，并在分清寒热虚实的基础上，分别施以祛寒、清热、补虚、泻实之法。对于重危病证中出现的呃逆，急当救护胃气。

【文献摘要】

《金匮要略.呕吐哕下利病脉证治》：“干呕、哕，若[[手足厥]]者，[[橘皮]]汤主之。”“哕逆者，[[橘皮竹茹汤]]主之。”“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。”

《景岳全书.呃逆》：“哕者呃逆也，非咳逆也，咳逆者[[咳嗽]]之甚者也，非呃逆也；干呕者无物之吐即呕也，非哕也；噫者饱食之息即嗳气也，非咳逆也。后人但以此为鉴，则异说之疑可尽释矣。”“然致呃之由，总由气逆，气逆于下，则直冲于上，无气则无呃，无阳亦无呃，此病呃之源所以必由气也。”“然病在[[气分]]，本非一端，而呃之大要，亦惟三者而已，则一日[[寒呃]]，二日[[热呃]]，三日[[虚脱]]之呃。寒呃可温可散，寒去则气自舒也；热呃可降可清，火静而气自平也；惟虚脱之呃，则诚危殆之证，其或免者亦万幸矣。”

《证治汇补.呃逆》：“[[火呃]]，呃声大响，乍发乍止，燥渴便难，[[脉数]]有力；寒呃，朝宽暮急，连续不已，手足清冷，脉迟无力；[[痰呃]]，[[呼吸]]不利，呃有痰声，脉滑有力；[[虚呃]]，气木接续，呃气转大，脉虚无力；[[瘀呃]]，心胸刺痛，水下即呃，脉芤沉涩。，，“治当[[降气]][[化痰]]和胃为主，随其所感而用药。气逆者，疏导之；食停者，消化之；痰滞者，[[涌吐]]之；[[热郁]]者，清下之；[[血瘀]]者，破导之；若吐若下后，服凉药过多者，当温补；[[阴火]]上冲者，当[[平补]]；虚而挟热者，当凉补。”

【现代研究】

温氏以二石龙牡汤治疗顽固性呃逆300例，其中男196例，女104例；病程3个月以内76例，3个月-1年208例，1年以上16例，大多数患者均长期应用过中西药物及[[针灸治疗]]。现采用二石龙牡汤治疗，组成：代赭石、[[磁石]]、[[生龙骨]]、[[生牡蛎]]、陈皮、木香、人参、水煎服，每日剂，服药6剂为1疗程，视病情可停药1-3日再服第2疗程。结果临床治愈196例（占65．3％），显效72例，好转28例，无效4例，总有效率98，7％。并对临床治愈和显效者进行了1年的随访，结果268例中，复发者为37例，占13．8％。复发病例的自觉症状，大部分较治疗前轻，继续给予二石龙牡汤治疗，大多仍然有效。300例患者发病原因多与[[饮食不节]]，生活不规律，精神刺激，受[[风寒]]等因素有关；病种主要包括西医学的膈肌痉挛、胃肠疾病、[[神经官能症]]等。但本方对于脑血管病的高颅压症、尿毒症以及[[恶性肿瘤]]晚期疗效较差［陕西中医1992；13（1）：11）。

甘氏报告[[喉癌]]术后顽固性呃逆治验。4例患者均为喉癌术1-3日后，并发顽固性呃逆。选用旋覆代赭汤合理中汤加减，药物为：炒[[党参]]、旋覆花、代赭石、[[公丁香]]、[[沉香粉]]、柿蒂、干姜、[[川牛膝]]、[[川朴]]、陈皮等。水煎过滤取汁，微温约150ml冲入沉香粉，用20ml[[注射器]]抽取药液¨经鼻饲管缓缓摇晃推人。2-3日后呃逆完全消失，维持治疗5日，停药后未见复发［浙江中医杂志1993；（6）：249］。

任氏治疗[[中风]]继发呃逆有独到的经验。认为中风继发呃逆是[[肝阳]]亢盛，极而生火，横逆犯中，胃气上逆所致。均用[[镇肝]]降逆法治疗，方用镇肝降逆方，常用药物为：代赭石15-30g（[[先煎]]），[[天麻]]l0g，[[茯苓]]l0g，橘皮l0g，竹茹l0g，柿蒂l0g，[[川郁金]]l0g，[[炒枳实]]l0g，上沉香片2g（研细末和服）。每日剂，口服或鼻饲。若[[出血]]性中风继发呃逆，并有手足[[拘挛]]者，可加[[羚羊角粉]]5g（[[冲服]]），[[双钩藤]]log（后下），[[石决明]]15—30g（先煎）；若属[[缺血]]性中风继发呃逆，可加[[丹参]]log［[[中医杂志]]1993；34（4）：205］。

仝氏经验，[[皂荚]]对顽固性呃逆有立杆见影之效，再发再用仍有效。方法是取大皂荚1个研末，[[手指]]拈鼻吸之，并指压左耳枕顶部穴。几分钟后，[[喷嚏]]大作，呃逆顿止。本法适用于食道及胃部病变所致者及[[神经]]性呃逆。中枢性疾病，以及有[[出血倾向]]者不宜应用。本法为治标的权宜之计，对有器质性病变者仍应寻找病因。皂荚对[[鼻粘膜]]刺激极强，手指拈鼻吸即可取嚏，不必“吸人鼻中”［中医杂志1995；36（7）：389）。

张氏将丁香与郁金同用，加柿蒂、旋覆花、代赭石、半夏、陈皮为方，治疗呃逆32例，均有显效［中医杂志1989；（4）：213］。
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