中医伤科按摩学/椎弓峡部不连伴脊椎滑脱症

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[[椎弓]]峡部不连，是指椎弓的上、[[下关节突]]间部未能[[骨化]]，仅以[[纤维]]组织连接而言，当这些纤维组织尚在坚固时期，可不出现任何[[症状]]。在组织退变的基础上，一旦受到某种程度的外力作用时，这些纤维组织受到牵拉或损伤；使受累的椎体连同上方的[[脊柱]]向前移动，即引起[[脊椎滑脱]]症，出现腰伴单、双侧[[坐骨神经痛]]，或[[马尾]]神经受压的症状。临床上亦有少数病例，仅有[[脊椎]]前后滑动而无椎弓下所部不连。其发生原因与前者不同，故不属于本病之列，不于赘述。

【[[解剖]][[生理]]】

在[[胚胎发育]]过程中，每个[[脊椎骨]]都是由三个成骨的初发[[骨化中心]]所生成，即一个骨化中心生成椎体，其它两个骨化中心各形成椎弓的一半。青春发育期又出现五个次发骨化中心，其所形成的[[骨骺]]添加于椎体的上、下面和[[横突]]与[[棘突]]的尖端部初发骨化中心发育受阻时，可导致椎弓后面不完全闭合的现象。若[[脊髓]]和脊膜从此裂口处向外膨出，称之为脊膜膨出症；若无脊膜的膨出，则称之为隐性脊椎裂。

椎弓初发骨化中心，又在每侧分为两个骨化中心小体，前一骨化中心小体发育形成椎弓跟、横突及[[上关节突]]，后一骨化中心小体发育形成下关节突和棘突。如果前、后两个骨化中心小体不发生骨性连接，中间以纤维组织所代替，则形成椎弓峡部裂。次发骨化中心的[[骺板]]发育受阻时，则可产生青年期[[脊柱侧弯]]症，或横突和棘突的连接异常。

【病因[[病理]]】

椎弓峡部不连及脊椎滑脱的发生原因与下列情况有关。

1．初发骨化中心前、后小体发育受阻　椎弓的初发骨化中心前、后小体在发育过程中受阻碍，致使椎弓峡部不发生骨性连接。目前，有人认为与[[遗传因素]]有关。

2．急性损伤　突然的[[腰部]]过度后伸动作，使上位[[腰椎]]下关节突与下位腰椎椎弓峡部猛烈碰撞，产生峡部[[骨折]]。

3．慢性损伤（[[劳损]]）　长期的腰部反复过伸动作，可使上位[[椎骨]]的下关节突与下位椎弓峡部不断产生相互冲击、碰撞、磨损，形成慢性劳损。久之，则导致峡部[[疲劳]]性骨折。

正常成人腰[[骶]]部有一夹角（即腰5椎体纵轴线与[[骶椎]]纵线形成的交角），又称腰[[骶角]]，正常为一百二十度到一百四十度。若腰骶角过小可使作用于第5腰椎椎弓峡部的剪力增大。在椎弓完整时，椎间力的[[传导]]依赖于[[椎间盘]]、后关节和椎间[[韧带]]。椎弓峡部不连时，由于[[裂隙]]横跨患椎上下[[关节突]]之间，将单个椎骨分成前后两个部分（前部包括椎体、[[椎弓根]]、上关节突和横突，后部包括椎板、[[下关]]节和棘突），中间之裂隙由[[纤维软骨]]组织充填，直接影响了椎间力的传导。峡部软组织可暂时缓冲来自上下关节突的力量。此种异常结构，对脊柱的连接和脊柱内平衡乃是一个薄弱环节，是产生脊柱不隐的潜在性因素。其主要改变是：

（1）患椎后半部上翘，腰椎前凸曲线加深。当峡部裂时，相邻椎体内、外平衡发生适应[[代偿]]性变化。患椎后半部上翘，腰部前凸加深，当脊柱直立时，重心轴线后移，推挤患椎体向前下方滑移，前移的椎体被[[前纵韧带]]或腰骶椎的前缘所阻挡，使其不易滑脱。若[[腰曲]][[前突]]过深，则为失常状态（病理状态），而出现临床症状。

（2）随着重心轴线的后移程度不同，可产生以下变化：1．患椎体后缘着力增强，使椎体产生楔形改变。2．由于椎弓峡部所承受的压力增强，而形成骨性凹陷。3．[[关节突关节]]面[[增生]]、硬化。4．椎间盘变薄，相邻椎体缘硬化。5由于椎间韧带所承受的负荷量增加，而显得较正常肥厚。6．腰肌和[[腹肌]]亦发生相应变化。

椎弓峡部不连，多属于腰椎的一种发育受阻的[[畸形]]性[[疾病]]。由于人体有感觉敏锐、动作协调的适当能力，故临床上多不出现明显症状。当外力作用于患椎，其适应性平衡遭到破坏，则产生椎弓峡部裂隙的前、后两部分或与上、下脊椎相对位置改变，导致其不同程度的损伤，使[[椎间孔]]的前后径改变，刺激或压迫[[脊神经根]]，出现持续性下腰部酸痛，或伴有坐骨神经痛的根性症状及[[体征]]。

当椎体向前滑脱时，[[椎管]]矢状径被拉长，峡部软组织受到较大的牵张或损伤，出现下腰部酸胀不适，久立或劳累后加重，卧床休息好转。若滑脱伴有患椎椎体旋转时，椎弓峡部软组织及部分椎间韧带和椎间盘可发生扭转，使椎管的横径变小，导致[[继发性]][[椎管狭窄]]，刺激压迫马尾神经，出现马尾性[[间歇性跛行]]和间歇性疼痛。

【[[临床表现]]与诊断】

1．病史　有[[腰部扭伤]]或过劳史，多发生于三十到四十岁的成年男性。

2．症状　顽固性下腰部酸痛，或伴有非典型的单、双侧坐骨神经痛及马尾神[[经刺]]激征。久坐、久立、久行及劳动后腰部疼痛加重，卧床休息后好转。腰部活动受限制，尤其前屈、后伸疼痛增剧，并可出现[[尿急]]或[[小便失禁]]、[[大便]]不成形等。

3．诊断

（1）腰前凸增加，臀部后凸，腰变短、有一[[横纹]]沟，呈典型凹心腰，[[肋缘]]至[[髂嵴]]或[[胸骨]][[剑突]]至[[耻骨联合]]的间距缩短。仰卧[[下肢]]屈曲时，可在[[腹部]]触及向前移位的椎体。

（2）可触及患椎棘突高隆（在[[背部]]呈[[肿瘤]]样凸起），上一椎棘突隐陷、高隆或隐陷的棘突偏歪，偏歪棘突旁压痛，但其上、下棘间隙无明显改变，高隆的棘突可有[[压痛]]或异常活动，腰[[肌紧张]]或[[痉挛]]。仰卧[[屈髋]][[骨盆]][[旋转试验]]、直腿抬高试验可为阳性，[[跟腱]][[反射]]及[[下肢肌]]力可减弱。无神经根、马尾神经受压者，[[神经系统检查]]可无异常。

（3）[[X线]]检查　本病应常规拍照腰部正位、侧位、（左右）斜位片。尤其是椎弓峡部裂伴有轻度脊椎滑脱的病例，临床上诊断需依据侧位和左、右斜位片的表现，否则本病的诊断不能成立。

1）正位（即前后位）　仅有椎弓峡部裂者，正位片常不易显示。当有明显滑脱时，则患椎体的下缘看不清楚，由于与下位椎体相互重叠，可显示局部密度增高。若椎体滑脱程度超过二分者，可呈现新月形浓白影，并与两侧横突阴影相连，形成一“弓形阴影”。

2）侧位　若有双侧峡部裂，可在患椎上，下关节突之间（椎间孔的后上部）看到一透明的[[骨质]]裂隙，其宽度与椎体滑脱的程度有关。滑脱越明显，则X线显示裂隙越宽。

明显的脊椎滑脱，在侧位片上易显示。病程较长者，可在脊椎前方发生骨质增上、硬化及腰骶[[关节]]变狭窄等继发生改变。轻微的脊椎滑脱，需要仔细的研究才能确定，对诊断是否有滑脱及滑脱的程度，常用简单的“迈尔丁氏法”来测量。

测量方法　将第1骶椎上缘纵分为4等份。正常时，第5腰椎后下缘与第1骶椎后上缘构成一连续的弧线。当化滑脱时，第5腰椎体向前移。根据腰5椎体后下缘在骶椎上的位置，分别为1、2、3、4度滑脱，也可将第1骶椎水平线之垂直线由骶椎前缘向上延伸，正常时，该线不能通过第5腰椎体前缘。

3）斜位　对诊断峡部裂是最好的投照位置，因单纯峡部裂在正位、侧位片上不易观察，而在斜位片上较易显示，故一般需拍双侧斜位片。

正常椎弓根的纵切面，前腿为下关节突，颈为上、下关节突的间部（即峡部），狗体为椎弓，狗的后半部是对侧的椎弓及上、下关节突。

若有椎弓峡部裂时，则可在猎狗的[[颈部]]显示一带状密度减低的裂隙。若有脊椎滑脱，则因横突、上关节突与下关节突、棘突的明显分离，出现形似猎狗脖子被砍断的影象。

本病的诊断与鉴别诊断，根据慢性[[腰腿痛]]病史、临床症状、体征，依据正位、侧位、斜位X线片的提示，即可明确诊断。

【治疗】

手法治疗本病，应以解除椎体旋转及软组织扭曲，并适当配合[[活血祛瘀]]类手法或药物，达到缓解症状之目的。

1．常规[[按摩]]　手法操作分步进行。一般腰部用力宜轻、下肢宜重手法施术。

（1）推滚揉搓腰部法　病人取俯卧位。术者立于左侧，单掌由上而下推背部[[督脉]]线数次，双手掌自腰部推至下肢5到7遍；双手[[掌指关节]]由上而下滚腰骶部脊柱两侧3到5分钟；双手掌根或大[[鱼际]]部揉、挤上述路线5到7遍，[[拇指]]揉、压督脉线数遍；继之，[[手掌]]横搓腰骶部，以热为度。本手法可达到活血祛瘀，松[[筋缓]]解之目的。

（2）揉压拨拿下肢法　病人取俯卧位。术者用肘部或拇指沿臀部、[[大腿]]后侧到[[小腿]]跟腱处施揉、拨、压手法3到5分钟，多指（双手）捏拿下肢后侧数遍，拇指压[[环跳]]、[[承扶]]、[[殷门]]、[[委中]]、[[承筋]]、[[昆仑]]等穴。

（3）揉压下肢动腰法　病人取仰卧位。术者立于伤侧，用一掌根或双拇指揉压下肢前面及侧方3分钟左右。继之，将腰部过度屈曲数次，以病人能耐受为度。拇指[[压伤]]侧[[髀关]]、[[风市]]、粱丘、[[阳陵泉]]、[[足三里]]、[[绝骨]]、[[解溪]]，[[大鱼际]]部压放气冲穴。

若[[腰痛]]剧烈，可揉、压对侧[[扭伤]]穴，或揉、压人中、[[印堂]]至[[百会]]段数遍。

2．腰椎旋转复位法　同[[腰椎间盘突出症]][[复位手法]]的坐位法但顶偏歪棘突的拇指在脊柱旋转的同时向外平推。本法对轻度脊椎滑脱伴椎间盘突出症有较好的效果。此法适用于椎体扭转棘突偏歪的病例。

3．持续牵引腰部法　固定方法同腰椎间盘突出症的轻量[[牵引法]]，每次牵引2小时左右，每日到3次。解除牵引后，可做仰卧位腰部过屈手法数次。起床后，须[[腰围]]固定腰部，方可行走活动。

【注意事项】

1．平时用腰围固定腰部，防止腰部过伸活动，以稳定脊柱。

2．配合药物治疗。

3．对于严重的脊椎滑脱症，非手术[[疗法]]无效者，应动员其外科手术治疗。
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