下消化道出血

'''下消化道出血'''（lower gastrointestinal hemorrhage）的患病率虽不及[[上消化道出血]]高，但临床亦常发生。其中，[[小肠出血]]比[[大肠出]]血少见，但诊断较为困难。近年来由于检查手段增多及治疗技术的提高，下消化道出血的病因诊断率有了明显提高，急性大出血病死率亦有所下降。
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==原因==
##中等量以上便血多见于[[肠系膜]]及[[门静脉血栓形成]]、[[急性出血性坏死性肠炎]]、[[回肠]][[结肠憩室]]和[[缺血性结肠炎]]，甚至[[上消化道]]病变出血也可表现为大量便血，在诊断时加以区别。
#血与粪便相混杂，伴有粘液者，应考虑[[结肠癌]]、[[结肠息肉病]]、[[慢性溃疡性结肠炎]]；
#粪便呈脓血样或血便伴有粘液和脓液，应考虑菌痢、[[结肠]][[血吸虫病]]、[[慢性结肠炎]]、结肠[[结核]]等；
#便血伴有剧烈[[腹痛]]，甚至出现[[休克]]现象，应考虑肠系膜血管[[栓塞]]、[[出血性坏死性肠炎]]、缺血性结肠炎、[[肠套叠]]等；
#便血伴有[[腹部]]肿块者，应考虑结肠癌、肠套叠等。便血伴有[[皮肤]]或其他器官出血征象者，要注意血液系统疾病、[[急性感染]]性疾病、重症[[肝病]]、[[尿毒症]]、[[维生素C缺乏症]]等情况。　　
==检查==
但在实际工作中，常遇到[[临床诊断]]困难，需作下列一些检查：　　
===[[胃管]]吸引===
如抽出的胃液内无血液而又有胆汁，则可肯定出血来自[[下消化道]]。　　
===硬管[[乙状结肠镜检查]]===
可直接窥视[[直肠]]和[[乙状结肠]]病变，Hunt统计55％结肠癌和4．7～9．7％[[腺瘤]]性[[息肉]]可由硬管乙状结肠镜检查发现。

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===[[纤维结肠镜检查]]===
[[内窥镜]]检查目前已广泛应用于肠道出血的诊断，具有直视的优点，并能在检查过程中作活检及小息肉摘除等治疗，也可发现轻微的炎性病变和浅表[[溃疡]]。在急性出血期间仍可进行该项检查，但在严重出血伴休克病例宜稍推迟待病情稳定后再进行。内窥镜检查发生[[假阳性]]的机会要比双对比造影的少得多。上海医科大学[[华山医院]][[放射科]]曾对115例[[便血病]]例进行内窥镜、结肠双对比造影与手术和[[病理]]检查的比较，内窥镜和双对比造影总的诊断符合率分别为93．9％和86．1％，但对结肠肿瘤和息肉的诊断符合率分别为94.9％和93．2％，结肠双对比检查漏诊的病例大多数为浅表的粘膜和粘膜下病变，说明内窥镜检对浅表的[[炎症]]病变的诊断要优于双对比造影。但内窥镜检查不能完全取代钡[[灌肠]]检查，特别是结肠双对比检查，因为内窥镜检也有其受限的方面，如[[结肠镜]]有时不能完全抵达回盲部，观察时也存有盲区，在[[肿瘤]]、炎症引起肠道狭窄的情况下致使结肠镜不能通过，国外文献报道[[肠镜]]不能抵达回盲部可达20％左右。因此，内窥镜检查和双对比造影检查可互为补充。　　
===钡灌肠和结肠双对比造影===
钡灌肠不能显示结肠内微小病灶，如在注入钡剂后，自[[肛管]]通过气囊注气1，000ml左右，在透视下观察肠曲扩张满意后即可拔除肛管，让病人作数次360°翻转，使结肠形成良好的双对比显影，采用分段摄片的方法，包括直肠侧位、乙状结肠仰卧、俯卧及斜位片，一般摄片10～15张，除能显示病变轮廓外，还能观察结肠的功能改变，后者是内窥镜检无法观察到的。　　
===选择性[[血管造影]]===
近年来已广泛应用于[[消化道出血]]的检查。1963年Nusbaum在犬实验中证实：肠道出血速度达0．5ml/min时通过选择性肠系膜动脉或[[腹腔动脉造影]]可以显示[[造影剂]]外溢现象，1989年上海医科大学华山医院放射科在22条家犬实验中，表明来自[[动脉]]的出血待其速率达1ml?min时才能见到造影剂的外溢现象；在27例下消化道出血病人，24例选择性血管造影见有异常发现，其中15例显示出血部位造影剂外溢，9例显示异常[[血管]]改变，余3例为[[假阴性]]，诊断符合率达88.9％。但选择性血管造影须通过[[股动脉]]插管的操作，属于损伤性检查，是其缺点。

对于急性下消化道出血的诊断，应先作纤维结肠镜检查，钡灌肠和结肠双对比检查仅适用于出血已停止的病例。但在急性大量出血的情况下，特别是在肠腔内大量[[积血]]时，内窥镜检查常受到一定限制，且肠镜也难到达[[小肠]]，无法检出小肠的出血病变。[[放射性核素]]显像虽对显示肠道出血的敏感性很高，但其特异性太差，其显示的出血部位常不确定，故实用价值不大。凡钡灌肠、双对比造影以及内窥镜检查未能找出下消化道出血的病因时，尤其是急性大量肠道出血以及肠道血管畸形、[[血管发育不良]]等病例，选择性[[动脉造影]]有其指征，且在某些病例还可进行介入[[放射学]]治疗。　　
　　
==诊断==
下消化道出血大多数是消化道疾病本身所致，少数病例可能是全身性疾病的局部出血现象，故病史询问和体格检查仍是必要的诊断步骤。一般来说，出血部位越高，则便血的颜色越暗；出血部位越低，则便血的颜色越鲜红，或表现为鲜血。这当然还取决于出血的速度和数量，如出血速度快和出血数量大，血液在消化道内停留的时间短，即使出血部位较高，便血也可能呈鲜红色。仔细收集病史和阳性体征，对判断出血的原因很有帮助，如鲜血在排便后滴下，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉；中等量以上便血多见于肠系膜及门静脉血栓形成、急性出血性坏死性肠炎、回肠结肠憩室和缺血性结肠炎，甚至上消化道病变出血也可表现为大量便血，在诊断时加以区别。血与粪便相混杂，伴有粘液者，应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡性结肠炎；粪便呈脓血样或血便伴有粘液和脓液，应考虑菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等；便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等；便血伴有腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠套叠等。便血伴有皮肤或其他器官出血征象者，要注意血液系统疾病、急性感染性疾病、重症肝病、尿毒症、维生素C缺乏症等情况。　　
==治疗==
应按不同病因制定治疗方案，在未能明确出血的原因时，应先给予抗休克等[[支持疗法]]。患者绝对卧床休息，严密观察[[血压]]、脉搏、[[呼吸]]及末梢循环灌注情况，准确记录黑粪或便血次数、数量，定期复查[[血红蛋白]]、[[红细胞]]数、红细胞压积、[[血尿素氮]]、电解质和[[肝功能]]等。补充全血，使血红蛋白不低于10g/dl、脉搏每分钟在100次以下。　　
===手术治疗===
经过检查已基本弄清出血的部位和病因，进行针对性处理。手术的目的首先是控制出血，在病人全身情况和局部条件许可的前提下，可对病变部位作较彻底的[[外科手术]]。盲目剖腹探查下消化道出血的失败率可达60～70％，且在术中切开肠管，逐段寻找出血来源，腹腔污染严重，有时仍遭失败，应严格掌握剖腹探查指征。　　
===介入放射学治疗===
多配合选择性血管造影时进行。

1. [[加压素]]动脉内滴注 选择性血管造影显示造影剂外溢时，即在该处经[[动脉导管]]滴入加压素，首次剂量为0．2μ／min，在灌注20分钟后复查血管造影，以明确出血是否停止。如出血已停止，继续用前述剂量维持12～24小时，然后逐渐减量直至停用，届时在[[导管]]内滴注[[右旋糖酐]]或[[复方氯化钠]]溶液以资观察，确无再出血现象即可拔除[[血管造影导管]]。如出血不止，增加加压素剂量至0．4μ／min，仍无效者应放弃加压素治疗，一般统计其有效率可达53～91％，与出血的血管口径大小有一定的关系，加压素直接作用于血管壁的[[平滑肌]]，特别是末梢[[小动脉]]，故对口径较大的血管出血效果较差。加压素治疗有一些[[副作用]]，如用药后心动过缓、诱发[[心律失常]]等，近也有报道并发乙状结肠梗塞，或因加压素返流入[[主动脉]]而引起一侧[[下肢]]严重[[缺血]]的情况，加压素的浓度不宜太高。

2．[[动脉栓塞]][[疗法]] 可采用各种不同的短暂或永久性的[[栓塞材料]]，如对于溃疡、[[糜烂]]、[[憩室]]或[[外伤]]性撕裂等可采用短暂性的栓塞剂[[止血]]，经一定时间后一时性栓塞的血管再通，以减少对栓塞部位不必要的损害；而对[[动静脉畸形]]、[[血管瘤]]、[[毛细血管瘤]]或[[静脉曲张]]等可采用永久性栓塞剂。短暂性栓塞剂有自体[[凝血]]块和明胶海绵，前者在数小时至1天内被溶解吸收，后者可维持7～21天左右。永久性栓塞剂有PVA粒子和金属线圈，PVA粒子直径大于420μm者用于肠道出血未见[[肠缺血]][[坏死]]发生，但直径小于250μm的PVA粒子用于栓塞则有相当的危险性。至於多聚物、[[硅胶]]及[[无水酒精]]可阻塞[[末梢血]]管而引起肠管缺血坏死，一般不用于肠道出血病例。虽然栓塞治疗仍有发生梗塞的可能，但不少作者认为这一治疗可帮助不能耐受手术的病人渡过[[危险期]]，待病况好转后再进行择期手术，动脉栓塞的使用仍应谨慎。　　
===止血剂的使用===
可[[静脉注射]][[维生素K1]]、对羟基节胺等，也可经静脉滴注加压素，剂量同动脉滴注。　　
===局部止血治疗===
在[[纤维]]结肠镜所及的范围内，对出血病灶喷洒[[肾上腺素]]、[[高铁止血剂]]，也可用高频[[电凝]]、[[冷冻]]或[[激光]]止血。在某些肿瘤病灶，冷冻或激光光凝不但可予暂时止血，也能作为姑息性治疗的手段。
==预防==
以下消化道出血为[[症状]]是临床常见的，急性大量出血常常会危及生命安全。发病病因多种，按出血量多少、速度快慢、在肠腔停滞时间的长短，[[临床表现]]不同。常见的原因为息肉、炎性[[肠病]]、肿瘤(良性或恶性)、结肠憩室、血管畸形、内痔和肛周疾病。各种病因的预后有十分显著的差异。故不要满足于临床上便血症状的消失或缓解。更重要的是尽快找出出血的部位及病因。寻找下消化道出血的病因及部位有时是困难的，需反复检查，在出血未停止时的检查更为重要(如内镜、[[核素]]扫描，血管造影等)治疗上也要采用病因性治疗方案，彻底铲除患根。
==参看==
*[[消化道出血]]
*[[上消化道出血]]
*[[结肠癌]]
*[[结肠息肉]]
*[[痔疮]]
*[[肛裂]]
*[[慢性结肠炎]]
*[[溃疡性结肠炎]]
*[[肠结核]]
*[[克罗恩病]]

[[分类:疾病]]
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